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間歇療法治療結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型鳥(niǎo)胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群肺病

Jeong BH, Jeon K, Park HY, et al. Intermittent antibiotic therapy for nodular bronchiectaticMycobacteriumaviumcomplex lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(1):96-103.

鳥(niǎo)胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(MAC)肺病是最常見(jiàn)的NTM肺病，該病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率逐漸上升，最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)是肺尖部位的纖維空洞，主要發(fā)生在有結(jié)核病等肺部基礎(chǔ)疾病史的老年男性。MAC肺病也可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)型病灶，病灶主要在右肺中葉和左肺舌葉，這種MAC肺病稱為結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型(NB)，主要發(fā)生在絕經(jīng)期、無(wú)吸煙史的女性。盡管2007年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)與美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)(IDSA)推薦初治的非空洞、結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型MAC肺病患者使用每周3次的間歇療法，但沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)來(lái)支持。為此，本研究比較了間歇療法和每日療法對(duì)結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型MAC肺病的療效。

韓國(guó)首爾三星醫(yī)學(xué)中心在2005年1月至2012年12月期間，依據(jù)2007年ATS與IDSA聯(lián)合委員會(huì)修正的標(biāo)準(zhǔn)，確診573例MAC肺病，其中結(jié)節(jié)性MAC肺病380例，排除95例空洞型、76例既往治療超過(guò)1個(gè)月、48例既往完成過(guò)治療、19例中度或高度耐克拉霉素后，符合入組條件的非空洞、結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型MAC肺病(非空洞型、既往無(wú)治療史，無(wú)克拉霉素耐藥史)共217例。把這217例患者分為每日治療組(99例)和間歇治療組(118例)進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。每日治療組方案為:(1)克拉霉素1000 mg/d或阿奇霉素250 mg/d；(2)乙胺丁醇15 mg·kg-1·d-1；(3)利福平450 mg/d(體質(zhì)量≤50 kg)或者利福平600 mg/d(體質(zhì)量≥50 kg)；(4)對(duì)于痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性的患者，可酌情在治療前3個(gè)月肌內(nèi)注射鏈霉素，每周3次，每次(10～15)mg/kg(500～1000 mg)。總療程約24個(gè)月。間歇治療組方案為:(1)阿奇霉素500 mg/次，每周3次；或者克拉霉素1000 mg/次，每周3次；(2)乙胺丁醇每次25 mg/kg，每周3次；(3)利福平600 mg/次，每周3次，在痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再治療12個(gè)月。

評(píng)估治療前和治療12個(gè)月后的臨床癥狀及胸部影像學(xué)改變。在治療開(kāi)始后的第1、3、6個(gè)月和之后每隔2～3個(gè)月查痰，直到治療結(jié)束。連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性才能確定痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月以上痰培養(yǎng)保持陰性。治療失敗標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于不良反應(yīng)導(dǎo)致治療中斷，總療程少于12個(gè)月；(2)痰培養(yǎng)未能轉(zhuǎn)陰；(3)治療期間陰轉(zhuǎn)后痰菌連續(xù)2次及以上培養(yǎng)陽(yáng)性。

觀察結(jié)果顯示：每日治療組的療程[24.3個(gè)月；四分位間距(interquartile range,IQR):23.8～24.5個(gè)月]多于間歇治療組(16.6個(gè)月；IQR：15.2～18.4個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)。每日治療組藥物調(diào)整的發(fā)生率(46%)高于間歇治療組(21%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)。尤其是EMB，在每日治療組中的停藥發(fā)生率(24%)高于間歇治療組(1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)。臨床癥狀改善率、肺內(nèi)病灶好轉(zhuǎn)率和痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率在兩組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(每日治療組和間歇治療組分別為：75%和82%,P=0.181； 68%和73%,P=0.402； 76%和67%,P=0.154)。此外，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)經(jīng)矯正后的率在兩組中相同，每日治療組(71.3%；95%CI：59.1%～81.1%)與間歇治療組 (73.6%；95%CI：62.9%～82.2%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.785)。間歇治療失敗患者的多因素分析發(fā)現(xiàn)，男性(OR：2.462，95%CI：1.051～5.764；P=0.038)、痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性者(OR：2.312，95%CI：1.038～5.151；P=0.040)預(yù)后差。

綜上所述，含有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、利福平和乙胺丁醇的間歇療法是初治的非空洞、結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型MAC肺病患者較理想的治療方案。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院臨床研究中心

上海市結(jié)核病(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

衛(wèi)衛(wèi) 編譯 沙巍 審校

(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.002

2015-12-08)