鄭薇　律穎　聶紅霞

?護(hù)理天地?

特發(fā)性血小板減少性紫癜患者行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)一例的護(hù)理

鄭薇律穎聶紅霞

總結(jié)1例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)的護(hù)理。其護(hù)理要點(diǎn)包括：做好心理支持，全方位呼吸道管理、有效的預(yù)防感染和出血護(hù)理，做好用藥指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)有效的診治和精心的護(hù)理，患者于術(shù)后第7天出院。

結(jié)腸腫瘤； 護(hù)理工作； 特發(fā)性血小板減少性紫癜； 腹腔鏡

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種由機(jī)體免疫功能紊亂導(dǎo)致血小板抗體產(chǎn)生引起的血小板破壞增多，臨床以皮膚黏膜出血為特征的血小板減少性疾?。?］。發(fā)病率約為5～10/10萬(wàn)人，65歲以上老年人發(fā)病率有升高的趨勢(shì)［2］。該病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科于2016年2月收治1例既往有特發(fā)性血小板減少性紫癜病史3年的乙狀結(jié)腸癌患者，該患者在全麻下行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，經(jīng)有效的治療和精心的護(hù)理，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

一、病例資料

患者女，71歲，于2015年12月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便帶血、大便次數(shù)增多。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，電子結(jié)腸鏡示乙狀結(jié)腸腫物。2016年2月23日收治入院。電子結(jié)腸鏡示距肛門(mén)15～20 cm結(jié)腸見(jiàn)一潰瘍性腫物，腹盆腔CT示乙狀結(jié)腸病變，浸透漿膜達(dá)腸周間隙。入院查體：體溫36.8°C，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓139/65 mmHg。意識(shí)清楚，營(yíng)養(yǎng)良好，全身皮膚粘膜無(wú)黃染、上半身輕微散在皮下淤血點(diǎn)。心肺未聞及明顯異常，腹平軟未捫及包塊，無(wú)壓痛反跳痛，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5 次/min。直腸指診：肛周可見(jiàn)外痔，進(jìn)指7 cm未觸及明確腫物，退指指套未見(jiàn)染血。輔助檢查：肺功能檢查示重度混合型肺通氣功能障礙。胸片示右肺下野斑片及結(jié)節(jié)影。全身骨顯像無(wú)異常。既往Ⅱ型糖尿病3年余，空腹血糖最高18 mmol/L，早晚各注射胰島素20U；特發(fā)性血小板減少性紫癜3年余。入院后給予降血糖、口服激素等對(duì)癥治療。2月27日術(shù)前查血細(xì)胞分析：血小板87×109/L，血紅蛋白148 g/L，上半身輕微皮下淤血點(diǎn)，空腹血糖控制在10 mmol/L以?xún)?nèi)。各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，于3月2日在全麻下行“腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血量約90 ml。術(shù)后麻醉未醒轉(zhuǎn)入ICU，給予呼吸機(jī)治療2天后，予以脫機(jī)并拔除口腔氣管插管。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入病房，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，切口恢復(fù)良好，患者于3月9日出院。

二、護(hù)理

1. 心理支持

由于患者年齡較大且有合并癥，患者和家屬對(duì)疾病的不了解以及對(duì)周?chē)h(huán)境的陌生，都促使患者處于極度緊張的狀態(tài)，表現(xiàn)出消極的負(fù)面情緒。醫(yī)護(hù)人員要用高度的責(zé)任心、愛(ài)心、耐心來(lái)關(guān)心照顧患者，從細(xì)節(jié)開(kāi)始逐步關(guān)注、體諒她的需求。使用安慰的話(huà)語(yǔ)與患者交談，及時(shí)告知患者病情、多科會(huì)診結(jié)果、預(yù)防出血的措施及如何配合治療和護(hù)理等，取得患者和家屬的信任。在住院期間，患者配偶是她最有利的支持者，護(hù)理人員經(jīng)常評(píng)估患者的支持方面，看其是否能與患者共同承擔(dān)疾病的壓力［3］。評(píng)估后根據(jù)患者家屬的個(gè)體差異給予疏導(dǎo)，進(jìn)一步和家屬一起排解患者的緊張情緒。該患者已退休，加之年齡較大，夜間睡眠僅5～6 h且質(zhì)量較差。因此，在手術(shù)前要幫助患者建立有效的睡眠，指導(dǎo)深呼吸等動(dòng)作、佩戴睡眠眼罩。促進(jìn)情緒放松，緩解身心壓力，使其能以更好的狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2. 呼吸道管理

此患者手術(shù)后未清醒轉(zhuǎn)入ICU經(jīng)口腔插管接呼吸機(jī)給予氧療，采用SIMV（PRVC）+PSV模式。參數(shù)設(shè)定：呼吸頻率次17/min，氧濃度40%，潮氣量480 ml，呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kpa），檢測(cè)氣道峰壓28 cmH2O，壓力支持14 cmH2O。因患者帶有口腔氣管插管，呼吸道就失去了正常的加溫濕化功能。呼吸機(jī)濕化器內(nèi)倒入滅菌注射用水，根據(jù)痰液粘稠度調(diào)節(jié)檔位，保證送入氣體溫度在34～41 ℃［4］。濕化量大于250 ml/d，速度10～20 ml/h為宜［5］。必要時(shí)給予呼吸機(jī)霧化吸入，幫助稀釋痰液，保持痰液粘稠適中，易于吸引，防止痰液墜積引起感染。吸痰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸除呼吸道分泌物后如需吸除口鼻腔分泌物，應(yīng)更換新的吸痰管。吸痰的負(fù)壓值和黏膜損傷成正比［6］，嚴(yán)格限制吸痰時(shí)負(fù)壓在100～150 mmHg之間［7］，吸痰要?jiǎng)幼鬏p柔，防止壓力過(guò)大造成呼吸道損傷，引起出血。同時(shí)應(yīng)觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，謹(jǐn)防呼吸道出血。做到適時(shí)吸痰而不是定時(shí)吸痰。當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道壓力高報(bào)警或聽(tīng)診肺部有痰鳴音時(shí)，再給予吸痰。不必要的頻繁吸痰和常規(guī)的按時(shí)吸痰會(huì)增加氣道分泌物的產(chǎn)生，易造成患者的呼吸道損傷，加重低氧血癥誘發(fā)肺部感染和粘膜出血?？谇徊骞芎脱缐|應(yīng)妥善固定，寸帶不宜太緊以放入一指為宜，每2 h松解一次寸帶，防止寸帶長(zhǎng)期壓迫皮膚，造成壓瘡?；颊甙喂芎髴?yīng)用持續(xù)正壓呼吸機(jī)輔助1天后改為面罩給氧。

3. 皮膚黏膜出血的預(yù)防及護(hù)理

經(jīng)常巡視患者，檢查皮膚淤血情況。協(xié)助患者翻身、指導(dǎo)正確的活動(dòng)方法，減少碰撞，不要抓撓皮膚。靜脈穿刺操作盡量集中進(jìn)行，靜脈穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間。正常人的血小板凝集時(shí)間是2～5 min，穿刺點(diǎn)按壓5 min能有效預(yù)防皮下出血。然而，特發(fā)性血小板減少性紫癜患者在靜脈穿刺后按壓15 min或以上才可以有效降低皮下出血的發(fā)生率［9］。所以，在執(zhí)行各項(xiàng)穿刺操作后要增加按壓穿刺部位皮膚的時(shí)間。在按壓方法方面也要注意：靜脈穿刺時(shí)，針尖穿刺皮膚后前行0.5～1 cm才刺入靜脈，因此在拔針后，棉簽應(yīng)順血管走形放置并按壓，以擴(kuò)大按壓面積，提高按壓效果。動(dòng)脈采血時(shí)，首選橈動(dòng)脈。橈動(dòng)脈位置表淺，周?chē)M織少，無(wú)重要的神經(jīng)、血管，易于觀察穿刺部位有無(wú)血腫、出血，而且穿刺處滲血少，止血容易，即使穿刺失敗也不易造成局部血腫。該患者在住院期間未發(fā)生醫(yī)源性皮下出血。

4. 感染的預(yù)防和護(hù)理

患者長(zhǎng)期口服嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松治療，于術(shù)后第1天恢復(fù)上述藥物治療，這兩種藥物的服用和血小板低均可增加患者感染機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)做好消毒隔離和嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。此患者因插管上呼吸機(jī)，且應(yīng)用免疫抑制劑和激素治療，為預(yù)防口腔感染，給予口腔護(hù)理1次/6 h。在做口腔護(hù)理時(shí)，為防止紗球擦洗對(duì)于牙齦、口腔黏膜的刺激損傷，引起出血，可以用口腔沖洗代替口腔擦洗。口腔沖洗時(shí)頭偏向一側(cè)，漱口液從一側(cè)口角緩慢沖洗，同時(shí)從對(duì)側(cè)口角進(jìn)行負(fù)壓吸引。漱口液應(yīng)選用復(fù)方氯已定，可以減少口咽部細(xì)菌定植。不建議選用生理鹽水作為漱口液，有研究表明，生理鹽水蒸發(fā)形成高滲性的氯化鈉溶液，容易引起黏膜出血［8］。每日給予2次溫水擦浴，穿清潔干燥衣褲，保持皮膚清潔干燥。在留置尿管期間每日用1：25碘伏溶液予會(huì)陰擦洗2次，每周更換抗返流集尿袋，以預(yù)防尿路感染。嚴(yán)格管理探視人員，每日下午可有一名患者家屬探視，探視時(shí)間不超過(guò)4 h。探視前需嚴(yán)格進(jìn)行快速手消毒后方可進(jìn)入病房。密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)留取引流液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。經(jīng)過(guò)采取上述措施，此患者在住院期間未發(fā)生口腔感染、肺部感染、尿路感染等。

5. 用藥護(hù)理

患者長(zhǎng)期服用嗎替麥考酚酯、醋酸潑尼松糖皮質(zhì)激素藥物會(huì)出現(xiàn)精神亢奮、誘發(fā)感染、向心性肥胖、停藥后反跳等副作用。在服藥前要充分、詳細(xì)地告訴患者及家屬這些副作用，如果出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象要及時(shí)補(bǔ)服?；颊咴诜幤陂g，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

三、討論

特發(fā)性血小板減少性紫癜的發(fā)病率低，但有出血傾向，如果防范不到位或處理不及時(shí)，會(huì)影響患者的預(yù)后。因此，護(hù)理人員在做好結(jié)腸術(shù)后的一般護(hù)理之外，還應(yīng)熟悉和掌握特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理。如加強(qiáng)呼吸道管理，同時(shí)做好出血、感染的預(yù)防。這些都對(duì)特發(fā)性血小板減少性紫癜的乙狀結(jié)腸癌患者的順利康復(fù)具有重要意義。在患者身體康復(fù)的同時(shí)，也要將做好患者的心理支持作為護(hù)理服務(wù)的宗旨。

［ 1 ］ Stasi R， Evangelista ML， Stipa E， et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura:current concepts in pathophysiology and management［J］. Thromb Haemost， 2008，99（1）: 4-13.

［ 2 ］ 李俐. 特發(fā)性血小板減少性紫癜40例治療體會(huì)［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 24（5）: 277-278.

［ 3 ］ 張蕙蘭， 陳榮秀. 腫瘤護(hù)理學(xué)［M］. 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:41-127.

［ 4 ］ SolomitaM， DaroowallaF， LeblancDS， et a1.Y-piece temperature and humidification during mechanical ventilation［J］.Respir Care， 2009，54（4）: 480-486.

［ 5 ］ 石美玉. 人工氣道濕化方法的研究進(jìn)展［J］. 中華護(hù)理雜志， 2002，37（7）: 539.

［ 6 ］ 遲鳳玉， 蔡英， 王秋華， 等. 不同負(fù)壓值吸痰對(duì)氣道黏膜損傷的實(shí)驗(yàn)研究［J］. 天津護(hù)理， 1998， 6（12）: 6.

［ 7 ］ American Association for Respiratory Care.Nasotracheal suctioning，2004 revision & update［J］. Respir Care， 2004， 49（9）: 1080-1084.

［ 8 ］ 劉雪， 徐仲漩， 李麗. 洗必泰在機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理中的臨床應(yīng)用［J］. 臨床護(hù)理雜志， 2008， 7（3）: 74-75.

［ 9 ］ 朱蘋(píng)英， 鐘芬梅. 特發(fā)性血小板減少性紫癜患者靜脈穿刺拔針后按壓時(shí)間的探討［J］. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2011， 31（1）: 147.

Nursing care for patient with idiopathic thrombocytopenic purpura after laparoscopic sigmoid colon cancer resection

Zheng Wei， Lyu Ying， NieHongxia.
Department of Colorectal Surgery， National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

NieHongxia， Email: niehx888@163.com

To summarize the nursing care experience of 1 patient with idiopathic thrombocytopenic purpura after laparoscopic sigmoid colon cancer resection. The key points of nursing care include: good psychological support， complete respiratory tract management， effective prevention of infection or hemorrhage，and medication guidance.With effective treatment and careful nursing， the patient discharged 7 days later.

Colonic neoplasms； Nursing services； Idiopathic thrombocytopenic purpura； Laparoscopes

2016-06-14）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.019

100021 北京，國(guó)家癌癥中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

聶紅霞，Email：niehx888@163.com

鄭薇， 律穎， 聶紅霞. 特發(fā)性血小板減少性紫癜患者行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)一例的護(hù)理［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 361-363.