郭龍 于鳳賓 周嶸 陶德剛

重建鎖定鋼板單邊固定治療肩胛部粉碎性骨折療效

郭龍 于鳳賓 周嶸 陶德剛

目的 探討重建鎖定鋼板單邊內固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折的臨床療效。方法 采用肩胛骨外側緣直弧形切口入路重建鎖定鋼板單邊內固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折47例，手術前后通過患側肩關節(jié)正位X線片、三維CT測量盂極角和肩胛盂側傾角，術后參照Rowe肩關節(jié)功能評定標準評價患肩功能。結果 術后切口均I期愈合。47例均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13個月；無血管神經損傷，無內固定物松動、斷裂，無骨折再移位、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。術后36周，患者盂極角和肩胛盂側傾角分別為（36.22±5.87）°和（9.25±2.10）°，均較術前的（17.10±3.24）°和（23.50±4.32）°顯著改善（t=18.790，P=0.001；t=19.501，P=0.001）。術后1年參照Rowe肩關節(jié)功能評定標準，優(yōu) 33例、良10例、可3例、差1例，優(yōu)良率91.48%。結論 重建鎖定鋼板單邊固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折，手術操作相對簡單，對周圍組織損傷小，骨折可獲滿意復位和堅強固定，是一種安全、簡便、有效的方法。

肩胛骨體部骨折 重建鎖定鋼板 單邊固定

肩胛骨前方有胸廓遮擋，后方有肩袖肌群覆蓋，故骨折發(fā)生率較低，約占全身骨折的1%［1］。近年來隨著交通事故和建筑業(yè)事故發(fā)生率的不斷升高，高能量損傷明顯增多，肩胛骨骨折發(fā)生率逐漸上升，對于嚴重移位的肩胛頸及體部骨折，保守治療制動時間長，早期無法活動，發(fā)生短期內血腫機化和骨折畸形愈合，常遺留肩關節(jié)功能障礙和肩周疼痛［2］。2007年10月至2013年11月作者應用重建鎖定鋼板單邊內固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折47例，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者47例，男34例，女13例；年齡20～70歲，平均46歲。致傷原因：交通事故傷30例、高處墜落傷13例、重物壓傷4例。左側22例、右側24例、雙側1例。合并肋骨骨折21例，氣胸、血氣胸8例，肺挫傷6例，脊柱骨折2例，顱腦外傷3例，頜面部骨折2例，鎖骨骨折3例，肱骨骨折2例。術前行肩胛骨正側位X線片、CT平掃及三維重建檢查，均為肩胛骨體部粉碎性骨折，骨折端移位明顯。根據Miller等［3］骨折分型標準，本組均為IV型，骨折線累及肩胛骨體部內外側緣，移位＞1㎝，盂極角＜22°，體部三角形框架結構破壞。受傷至手術時間3～21d，平均10d。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，患側肢體在上的側臥位，肩關節(jié)前屈90°，患肢輕度外展，置于支架上。切口以肩胛骨相應邊緣的骨折斷端為中心，沿肩胛骨的骨性解剖邊緣做切口［4］。切口為直弧形，以利于置入鋼板單邊固定肩胛骨外側緣，牽開軟組織、鈍性分離肌肉，切口下緣通過岡下肌和大圓肌間隙進入暴露肩胛骨，此切口內無重要的血管、神經存在；切口上緣通過切斷部分三角肌后部，顯露大、小圓肌與岡下肌，在小圓肌與岡下肌間分離，暴露肩胛體外側緣上部和肩胛頸骨質，注意保護腋神經、肩胛上神經、旋肱后動脈。清除骨折端卡壓組織并沖洗后，復位骨折端，復位、固定時采用Cock鉗、布巾鉗。肩胛內側緣骨折和中間部碎骨折塊通常不予處理，若骨折塊翻轉嵌插肌肉中，則順著骨質表面予手法復位即可，不做內固定處理。骨折復位后，將鎖定重建鋼板適當塑形，放置于肩胛骨外側緣并螺釘固定。術中常規(guī)行C型臂X線機透視，切口內留置負壓引流管，逐層關閉。合并其他部位骨折需手術治療時則先予其他部位手術處理。

1.3 術前、術后處理 術前頸腕吊帶懸吊保護患肢，完善檢驗、檢查，治療伴隨癥狀，排除手術禁忌證，術前30 min及術后＜24 h預防性使用抗生素，術后24～48 h拔除負壓引流管，適時復查X線片。手術切口無明顯疼痛時即開始功能鍛練，先以被動鍛練為主，進行輕微的聳肩運動，然后進行各個方向運動，結合患者實際情況逐漸開始主動運動。功能鍛煉目標為：肩關節(jié)前伸術后14d達90°，28d達120°，42d達150°；內旋功能要求術后28d手臂達腰背部，42d達腰背部上方；外旋功能要求術后28d達30°，42d達60°［5］。術前及術后36周攝肩胛骨正位X線片，測量盂極角和肩胛盂側傾角；術后1年按Rowe肩關節(jié)功能評定標準［6］評價療效。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者手術時間50～110min，平均65min；術中出血量50～150ml，平均85ml。術后切口均I期愈合。47例均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13個月。無血管神經損傷，無內固定物松動、斷裂、無骨折再移位、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。術后9個月，患者盂極角和肩胛盂側傾角分別為（36.22±5.87）°和（9.25±2.10）°均較術前（17.10±3.24）°和（23.50±4.32）°顯著改善，差異均有統計學意義（t=18.790，P=0.001；t=19.501，P=0.001）。術后 1年參照Rowe肩關節(jié)功能評定標準，優(yōu) 33例、良10例、可3例、差1例，優(yōu)良率91.48%。其中42例患者肩部外展和屈曲＞120°，外展肌力達Ⅳ～V級。44例患者術后1年取出內固定物。

3 討論

3.1 重建鎖定鋼板單邊固定的手術指征 結合各類文獻和本組患者特點作者認為肩胛骨體部粉碎性骨折單邊內固定手術指征如下：（1）CT示橫斷面或冠狀面成角＞40°，盂極角＜22°，肩胛盂側傾角＞20°，體部三角框架結構破壞，肩袖長度和張力丟失。（2）肩胛骨體部粉碎性骨折累及內外側緣，碎骨塊游離、翻轉、嵌插。（3）肩胛骨體部骨折時外側緣骨折移位＞2㎝或外側緣骨折移位＞1.5㎝伴有成角＞30°。（4）不合并肩胛盂、肩胛頸骨折、肩峰端和肩胛岡骨折。

3.2 固定方法 本組患者均采用外側緣切口重建鎖定鋼板單邊固定肩胛骨。周建明等［7］報道在處理粉碎性肩胛骨骨折時，首先用重建接骨板對內外側緣同時進行固定，使雙接骨板與肩胛岡構成三角形的“框架穩(wěn)定復合體結構”，再對中間部分作進一步固定。但該方法手術切口大，剝離廣泛，肌肉損傷重，2塊重建鋼板塑形所需時間長，導致術中出血增多，術后容易出現瘢痕，從而導致肩周疼痛和功能障礙。肩胛骨外側三柱結構形成對肩胛盂的支撐，保持肩袖肌群張力，維持盂肱關節(jié)穩(wěn)定，而內側脊柱緣相對作用少，且體部腋緣骨折端復位后，脊柱緣基本自動復位無需暴露固定，其骨質菲薄不適合放置內固定物［8］。肩胛骨為不規(guī)則三角形扁平狀松質骨，大部分骨質較薄弱，但肩胛骨的肩胛岡、肩胛頸、肩峰及體部邊緣骨質較為致密，是良好的螺釘固定部位，為使用鋼板提供一個牢固的固定基礎，當肩胛骨的邊緣被有效固定后，肩胛骨的解剖形態(tài)多可恢復，體部的碎骨塊可不用固定。

3.4 術前、術中、術后注意事項 Baldwin等［9］研究表明，肩胛骨骨折患者合并聯合損傷的概率顯著高于無肩胛骨骨折的患者。因此，術前首先要對肩胛骨患者進行詳細的體格檢查，注意合并傷，尤其是危及生命的合并傷，必須先予處理。應待患者生命體征穩(wěn)定，能耐受手術時方可進行手術，宜在傷后＜2周手術［10］。而對于單純的肩胛骨體部粉碎性骨折，常規(guī)完善術前檢驗、檢查后即可行手術治療。

術中盡可能避免醫(yī)源性損傷，在切口上段、肩胛盂下方顯露時注意避免損傷腋神經、肩胛上神經和旋肱后動脈。避免過多的剝離肌肉和骨膜，在剝離時要骨膜下剝離，能夠不影響骨折端復位和放置鋼板即可，防止術后出現骨化性肌炎。在電鉆鉆孔時，注意控制速度和深度，利用鎖定套筒限制鉆頭長度，避免鉆頭損傷胸腔。螺釘不能過長，避免與肩胛骨前方的肋骨、肋間肌摩擦損傷正常組織，甚至損傷胸腔。若螺釘需要固定在關節(jié)盂下方時，確保螺釘不進入關節(jié)腔，鉆頭穿過單側骨皮質即可，螺釘與鋼板鎖緊后不會松動，鋼板、螺釘同樣有內支架固定作用。術畢，結合C型臂X線機透視和活動肩關節(jié)再次確定骨折端固定穩(wěn)固和螺釘未穿入關節(jié)腔。

術后早期行功能鍛煉對肩關節(jié)功能是否恢復良好十分重要，手術目的是讓患者早期功能鍛煉，恢復關節(jié)功能。術前讓患者了解并主動接受術后早期功能鍛煉是手術成敗的的關鍵［11］。若無禁忌，術后1～3d被動行肩關節(jié)鐘擺樣活動及外展運動，1周后開始肩關節(jié)主動功能鍛煉，并逐漸增加活動幅度，3周后開始進行肩關節(jié)上舉功能鍛煉，4周攝X線片示有骨痂生長后，逐步行肩關節(jié)前屈、后伸、內收、外展及旋轉等全方位功能訓練；肩關節(jié)活動同時加強肘關節(jié)、腕部、手部主動鍛煉，防止鄰近關節(jié)僵硬。

1 Lapner PC，UhthoffHK，Papp S.Scapula fractures.Orthop Clin North Am，2008，39（4）：459～474.

2 Bahk MS，Kuhn JE，Galatz LM，et al.Acromioclavicular and sternoclavicular injuries and clavicular，glenoid，and scapular fractures.J Bone Joint Surg（Am），2009，91（10）：2492～2510.

3 Miller ME，Ada IR.Injurie to the shoulder girdle//Browner BD，Levinen AM，Jupiter JS.Skeletal Trauma 2nd ed.Philadephia：WB Saunder，1998：1657～1670.

4 張翼，文晧，謝佰彤.肩胛骨外側緣直切口手術治療肩胛骨頸下和體部骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（6）：424～426.

5 盧世壁.骨科標準手術技術叢書骨科分冊.沈陽：遼寧科學技術出版社，2005：14.

6 Harvey E，Audig6 L，Herscovici D Ir，et al.Development and validation of the new international classification for scapula fractures.J Orthop Trauma，2012，26（6）：364～369.

7 周建明，羅聰，邵汝誼，等.框架式內固定治療嚴重粉碎性肩胛骨骨折.中國骨與關節(jié)損傷，2012，27（7）：636～637.

8 Gauger EM，Cole PA.Surgical technique：a minim ally invasive approach to scapula neck and body fractures.Clin Orthop Relat Res，2011，469（12）：3390～3399.

9 Baldwin KD，Ohman-Stfickland P，Mehta S，et al.Scapula fractures：a marker of concomitant injury？ A retrospective review of data in the National Trauma Database.J Trauma，2008，65（2）：430～435.

10 李波，宋先舟，陳繼革，等.多發(fā)傷合并不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術治療探討.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（6）：501～503.

11 許濤，宋登新，郭風勁，等.AO/ASIF鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節(jié)脫位術后的早期功能訓練.中國康復醫(yī)學雜志，2006，21（10）：905～907.

313000 浙江湖州 中國人民解放軍第98醫(yī)院 骨科