羅瑤佳， 盧 旺， 李遠宏

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黃褐斑的綜合治療

羅瑤佳， 盧 旺， 李遠宏

黃褐斑； 黑素細胞； 口服藥物； 外用藥物； 化學(xué)剝脫術(shù)

黃褐斑是后天獲得性面部色素代謝異常皮膚病，表現(xiàn)為棕色或灰棕色的不規(guī)則形色素沉著，多見于中年女性的面部。目前，發(fā)生黃褐斑的誘因有家族史、妊娠、口服避孕藥、內(nèi)分泌失調(diào)、激素治療、日光照射、某些藥物的光毒性、心理壓力(壓力誘發(fā)黑素刺激因子的產(chǎn)生)等[1-2]。妊娠黃褐斑與胎盤、卵巢和垂體激素分泌有關(guān)，也與雌激素、孕酮等黑素刺激因子導(dǎo)致黑素產(chǎn)生增多有關(guān)[3]。傳統(tǒng)認為，在治療前用Wood燈照射有助于明確黑素存在的深度。Kang等[4]研究發(fā)現(xiàn)，僅局限于真皮層的黃褐斑并不存在，因此，分型為表皮型和混合型。

黃褐斑是一些黑素細胞活躍后激活黑素細胞的合成通路，從而導(dǎo)致色素沉積。黑素顆粒在紫外線(尤其是320～400 nm UVA)照射下刺激表皮，形成毛囊黑素細胞。紫外線刺激特定蛋白和受體(干細胞因子SCF和C-kit蛋白)，激活角質(zhì)形成細胞和黑素細胞結(jié)合，使表皮細胞因子(內(nèi)皮縮血管肽)釋放，與黑素細胞膜上的受體結(jié)合。這些細胞因子可以激活酪氨酸酶合成，使黑素小體中的黑素合成增加[5]。黃褐斑在表皮色素沉著的同時，伴有或不伴有嗜黑素細胞的浸潤[6]。總之，黃褐斑的產(chǎn)生可能是由于日光照射后黑素細胞數(shù)目的增加和黑素細胞合成酶活性的改變[7]。要長久有效地治療黃褐斑，我們需要控制表皮黑素的合成，減少黑素細胞和角質(zhì)形成細胞中黑素的聚集，增加黑素向角質(zhì)形成細胞的轉(zhuǎn)運，動員真皮中的嗜黑素細胞。目前治療黃褐斑的主要方法包括：口服藥物(氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽及中藥調(diào)理等)，局部外用藥物(氫醌及其與皮質(zhì)類固醇和維甲酸聯(lián)合應(yīng)用，氨甲環(huán)酸、熊果苷、煙酰胺等)及其他手段輔助的藥物導(dǎo)入，激光和光治療(強脈沖光、Q開關(guān)激光、點陣激光)，化學(xué)換膚(乙醇酸、水楊酸、乳酸、三氯乙酸、氨基果酸、Jessner溶液)。黃褐斑難以根治且易復(fù)發(fā)，因而治療的主要目的是在避免不良反應(yīng)的前提下減少色素沉著、縮小范圍和減少復(fù)發(fā)[8]。

1 系統(tǒng)用藥

1.1 維生素C和維生素E

維生素C通過抑制酪氨酸酶的活性，抑制黑素形成，并使皮膚中已形成的黑素還原為無色物質(zhì)和使黑素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄缘哪z狀物，適用于系統(tǒng)治療輕度黃褐斑。采用電離子透入法給予維生素C可獲得更好的療效[9]。維生素E具有脂溶性，其在脂質(zhì)部分可清除自由基，且降低過氧化脂質(zhì)作用強于維生素C，二者聯(lián)合應(yīng)用的療效優(yōu)于單獨使用[10]。

1.2 谷胱甘肽

谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸3種氨基酸構(gòu)成的三肽化合物，其分子中含活性巰基。

1.3 氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶止血藥，由于其與參加黑素代謝的酪氨酸部分結(jié)構(gòu)相似，共有一個羧基，可競爭性抑制酪氨酸酶進而減少黑素的形成。體外實驗也表明，其有抑制黑素形成的作用，口服和靜脈滴注均有效果[10]。

1.4 兒茶素

綠茶的提取物，實驗證實其具有很強的抗氧化活性，清除自由基作用比維生素C、維生素E等抗氧化劑更強。目前認為，兒茶素可通過調(diào)節(jié)氧自由基系統(tǒng)，提高機體抗氧化能力來減輕色素沉著。

此外，還有柏松素，碧蘿芷，黃酮醇類(如銀杏葉、沙棘制劑)、羥基白藜蘆醇，原花色素，鎂-L-抗壞血酸-2-磷酸酯等。

2 局部外用藥物

2.1 氫醌

氫醌(1,4-二羥基苯)可以與酪氨酸酶的天然底物酪氨酸競爭，從而阻止通過酪氨酸酶氧化成多巴，阻礙黑素的合成，增加黑素的降解，抑制黑素細胞DNA和RNA的合成,是目前公認較有效的治療黃褐斑藥物之一。其療效與制劑濃度、基質(zhì)和化學(xué)穩(wěn)定性有關(guān)，濃度與效果和刺激度均成正比，最佳治療濃度為3%，最合適的賦形劑是水醇基質(zhì)(等量的丙二醇和無水乙醇)。但氫醌不穩(wěn)定，刺激性較強，長期高濃度使用可致不均勻色素脫失、接觸性皮炎、外源性黃褐斑等[10]。

2.2 維A酸

維A酸可抑制體外培養(yǎng)黑素瘤細胞的酪氨酸酶活性，阻止黑素向角質(zhì)形成細胞的轉(zhuǎn)運，降低角質(zhì)形成細胞黏合度，增加藥物滲透分解角質(zhì)形成細胞的黑素顆粒，加速表皮更替時間[10]。常見的不良反應(yīng)有燒灼感和針刺感、皮膚發(fā)紅、結(jié)痂和皮膚干燥，停藥后不良反應(yīng)即消失。

2.3 皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)類固醇可以抑制黑素細胞的分解代謝產(chǎn)物，從而暫時抑制色素。一般認為，激素不宜用于面部皮膚,因為容易導(dǎo)致局部皮膚萎縮、毛細血管擴張、毳毛增多和色素沉著等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 壬二酸

酪氨酸酶的競爭性抑制劑，直接干擾黑素的生物合成，同時對過度活躍或異常的黑素細胞有選擇性的細胞毒作用。通過破壞線粒體呼吸和細胞的DNA合成抑制酪氨酸酶的活性，減少黑素的生成，達到脫色素作用。20%壬二酸霜結(jié)合廣譜遮光劑治療表皮型和混合型黃褐斑有效[10]。

此外，還有超氧化物歧化酶(SOD)霜、酚化合物、曲酸、果酸、亞油酸、氨基汞、蝮蛇抗栓酶、金屬硫蛋白(MT)、胡蘿卜素、度的油甘子果實萃取物(emblica)和歐亞甘草的甘草精華(glabridine)等。

3 化學(xué)剝脫術(shù)

可去除黑素，但不能抑制黑素細胞或黑素的產(chǎn)生。當色素主要沉積在真皮層，單純外用脫色劑療效不顯著時，可采用化學(xué)剝脫法[10]。

3.1 雷瑣辛

雷瑣辛是兒茶酚的同質(zhì)異構(gòu)體，是早期用于化學(xué)剝脫劑的藥物之一。濃度為50%的雷瑣辛可用于中、深層剝脫，治療黃褐斑合并雀斑和日光性色斑亦有效。

3.2 羥乙酸

羥乙酸是一類安全有效的治療面部色素沉著方法，已較廣泛地用于治療黃褐斑。用10%～15%的羥乙酸洗劑加2%的氫醌可增強療效。

3.3 曲酸

由2%曲酸和3種羥基酸(水楊酸、檸檬酸、乳酸)組成。使用曲酸化學(xué)剝脫劑后發(fā)生皮膚干燥現(xiàn)象比羥基乙酸少。羥乙酸聯(lián)合曲酸或氫醌治療黃褐斑色素沉著療效較好，缺點是曲酸制劑的刺激性比氫醌大。

3.4 三氯乙酸

為中深層剝脫劑的輔助用藥，可用于治療泛發(fā)性及持續(xù)性的黃褐斑。

3.5 水楊酸

10%～20%水楊酸可治療黃褐斑色素沉著[10]。

4 光電治療

4.1 強脈沖光

強脈沖光是500～1200 nm波段的廣譜光，利用選擇性光熱解原理作用于靶色基，將電光能轉(zhuǎn)化為熱能，使色素顆粒破壞分解，部分由表皮脫落，表現(xiàn)為皮膚表層形成黑色薄痂，5～14 d自然脫落；部分由吞噬細胞吞噬后轉(zhuǎn)運排出體外。同時光作用于皮膚的膠原層，使深層的膠原纖維和彈力纖維重新排列組合，恢復(fù)皮膚彈性和光澤。治療時，面部出現(xiàn)紅斑或色素加深是治療有效的表現(xiàn)[11-14]。Moreno Arias和Ferrando[15]報道了強光治療表淺型黃褐斑有效，約2次即可，然而對于深在的黃褐斑則需要多次治療，約需4次，治療間隔4～8周。2004年，CC Wang等通過IPL+4%氫醌霜+廣譜防曬與4%氫醌霜+廣譜防曬霜對比，驗證了強光有效且不良反應(yīng)少，只是需要多次治療以保持治療效果防止復(fù)發(fā)。Li和Yun等[16-17]用強脈沖光治療89例黃褐斑患者，3周間隔連續(xù)治療4次，結(jié)果69例患者改善51%～100%，整體平均MASI評分由15.2降至4.5，且表皮型黃褐斑患者效果優(yōu)于混合型患者，治療效果佳、不良反應(yīng)少、患者滿意度高。近年來也有研究證明，強脈沖光與低頻Q開關(guān)Nd：YAG聯(lián)合治療黃褐斑效果良好，且不增加不良反應(yīng)[18]。Bae等[19]研究發(fā)現(xiàn)，分別用能量為10 J/cm2和13 J/cm2，波長550～800 nm強光治療，13 J/cm2治療組效果更好，滿意程度更高。新型強脈沖光可以在每個脈寬中發(fā)射多個亞脈沖，這種強脈沖光能量更弱，與傳統(tǒng)強脈沖光相比，疼痛更少，治療黃褐斑效果更佳[20]。

4.2 激光

激光治療黃褐斑的基本原理和光子嫩膚類似,但激光的能量更強,且可通過波長調(diào)節(jié)來控制治療深度。

4.2.1 Q開關(guān)激光 Q開關(guān)技術(shù)是在選擇性光熱作用的基礎(chǔ)上，讓能量在20～50 ns釋放出來，理論上講，對于色素增加性皮損治療的金標準應(yīng)為納秒級的激光，針對黑素小體，適宜的波長應(yīng)為351～1064 nm，適宜的脈寬應(yīng)短于黑素小體的熱馳閾時間(70～250 ns)，黑素小體選擇性地吸收激光能量后，局部溫度迅速升高(107℃/s)，產(chǎn)生很強的機械波，使得色素顆粒在瞬間分裂，隨后被巨噬細胞吞噬后隨淋巴循環(huán)被運走。然而，納秒級的激光也存在缺點，如易引起色素減退和色素沉著。Sugawara等[21]通過UV成像對147例患者治療后出現(xiàn)的白斑進行檢測，證明治療間隔分別為1、2、4周的患者出現(xiàn)色脫的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療間隔短可能會增加色脫的概率。皮秒激光目前也已經(jīng)進入市場，理論上皮秒激光可以在更小的損傷基礎(chǔ)上，更快地爆破黑素小體，從而更加安全有效，我們對于皮秒激光的前景充滿期待，然而需要進一步的臨床觀察和嚴格的對照實驗來進一步驗證。目前常用的Q開光激光包括Q開關(guān)紅寶石激光(694 nm)、Q開光紫翠玉激光(755 nm)和Q開關(guān)NdYAG激光(1064 nm)。

紅寶石激光(694 nm)是黑素小體、含黑素細胞和外源性色素的選擇性吸收峰，二氧化血紅蛋白和血紅蛋白在這一波長吸收很少，因此不會造成熱損傷。1995年，D Kopera和U Hohenleutner等報道，Q開關(guān)紅寶石激光治療11例難治性黃褐斑患者僅2例有效，且有4例患者在4周時出現(xiàn)色素沉著。而Jang等最新研究證明，低能量(2～3 J/cm2)的Q開關(guān)紅寶石激光對于混合型黃褐斑治療有效。我們認為，過去研究中提及的Q開關(guān)紅寶石激光無效且不良反應(yīng)大，可能是由于治療能量過大[22]。Fabi等[23]通過Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光和低能量Q開關(guān)紫翠玉755 nm激光對黃褐斑患者進行半側(cè)臉的治療發(fā)現(xiàn)，每周治療1次，連續(xù)6次治療后，效果良好，而且在治療后24周隨訪時，效果仍較好，20例患者中，僅有1例患者因雙側(cè)均出現(xiàn)色素沉著，未完成實驗。

近3年來，諸多研究證實了低能量1064 nm Q開關(guān) Nd:YAG激光治療黃褐斑的有效性，并提出這是由于亞細胞選擇性光熱作用。雖然復(fù)發(fā)率不低，但將來可以探索更多的方法來減少復(fù)發(fā)率[5,24-25]。Wattanakrai等[26]用半側(cè)臉對照實驗對比1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光+2%氫醌霜與外用藥對照組，驗證激光效果是暫時的，且有許多如色素減少、色素沉著、復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)發(fā)生。為了加強激光效果，也有研究驗證了聯(lián)合治療的效果。Jeong等[27]的半側(cè)臉交叉研究證明低能量(1.6～2.0 J/cm2)1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光有效，且在應(yīng)用三聯(lián)外用藥(Tri-luma)后再做激光治療比先做激光治療再用外用藥效果更好，且更安全。Park等[28]證實了在混合型黃褐斑中1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光與30%羥基乙酸聯(lián)合治療效果優(yōu)于1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光單獨治療。Vachiramon等[29]通過半側(cè)臉實驗對照1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光與30%羥基乙酸聯(lián)合治療與單純1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光治療男性黃褐斑患者，5次治療，間隔1周，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療滿意程度略高，但兩邊治療側(cè)在治療后12周隨訪時均有復(fù)發(fā)。Lee等[30]研究發(fā)現(xiàn)，低能量1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光與Jessner液化學(xué)剝脫聯(lián)合與Nd:YAG激光和安慰劑化學(xué)剝脫聯(lián)合相比，前者在8周時MASI評分明顯減少，20周時2組MASI評分減少無統(tǒng)計學(xué)意義。Lee等[31]半側(cè)臉研究證明了1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光聯(lián)合維生素C超聲導(dǎo)入的效果要優(yōu)于單獨激光治療。Moubasher等[32]通過對照1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光與不同濃度三氯醋酸治療黃褐斑的療效，發(fā)現(xiàn)25%三氯醋酸治療效果較佳，而激光治療的色素沉著發(fā)生率遠高于化學(xué)剝脫。

Alsaad等[33]通過半側(cè)臉對照研究證明，5 ns的1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光和50 ns的1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Choi等[34]用低能量Q開關(guān)Nd:YAG激光與長脈寬Nd:YAG激光聯(lián)合治療復(fù)發(fā)的黃褐斑，MASI評分和醫(yī)師評分證明效果顯著。我們認為，Q開關(guān)激光可以有效減少色素沉著，長脈寬激光可以減少復(fù)發(fā)。Choi等[35]的另一個研究將低能量Q開關(guān)Nd:YAG激光與長脈寬Nd:YAG激光聯(lián)合治療與單純Q開關(guān)Nd:YAG激光治療進行對比，聯(lián)合治療效果較佳，點狀色脫和色素復(fù)發(fā)的不良反應(yīng)較少。Tian發(fā)表了2例病例報告，將2940 nm Er:YAG激光和1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光聯(lián)合治療。首先用點陣2940 nm Er:YAG激光治療，第1次全面部治療，第2次只針對黃褐斑部位，治療終點為皮膚變白。緊接著進行1064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光治療，掃描數(shù)遍，直至出現(xiàn)紅斑。治療后1個月內(nèi)起效，至6個月時效果仍維持良好[36]。

4.2.2 點陣激光 點陣激光分為剝脫性點陣激光和非剝脫點陣激光。剝脫性點陣激光主要為Er:YAG激光(2940 nm)和CO2激光(10 600 nm)。非剝脫點陣激光常見的有1540、1550和1927 nm激光。Er:YAG激光(2940 nm)可以有效地治療黃褐斑，但治療后發(fā)生炎癥后的色素沉著發(fā)生率非常高，需要盡快處理并發(fā)癥。因此，此種激光在常規(guī)美白霜、化學(xué)剝脫方法無效時可嘗試使用。1999年，K Nouri等前瞻性研究Ultrapulse CO2laser+Q開關(guān)紫玉石激光聯(lián)合治療，實驗中聯(lián)合治療與單用Ultrapulse CO2laser相比，治療有效且不增加不良反應(yīng)，所以激光的聯(lián)合治療可以用來解決一種激光起效慢或無效的情況，然而仍需要更多的大規(guī)模研究來支持這一想法。2003年,S Angsuwarangsee和N Polnikorn報道了Ultrapulse CO2激光+ Q開關(guān)紫玉石激光聯(lián)合治療與Q開關(guān)紫玉石激光單獨治療相比治療更有效，但不良反應(yīng)發(fā)生率更高。Wanitphakdeedecha等[37]用variable square pulsed (VSP) Er:YAG激光對20例表皮型黃褐斑患者進行治療，在完成治療觀察的17例患者中，有15例療效達到50%～100%。VSP Er:YAG激光治療表皮型黃褐斑有效，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。與以往點陣Er:YAG激光和點陣CO2激光相比，療效快，恢復(fù)時間短，術(shù)后色素沉著發(fā)生率低。Jalaly等[38]用低能量CO2點陣激光與低能量1064 nm Q開關(guān)Nd：YAG激光作對比，發(fā)現(xiàn)低能量CO2點陣激光效果好，而且未增加不良反應(yīng)。Attwa等[39]用Er:YAG激光治療15例既往用漂白產(chǎn)品及化學(xué)剝脫治療無效的埃及女性黃褐斑患者，1次激光治療后有66.7%的患者認為改善效果超過了50%，MASI評分明顯降低。

2005年，CK Rokhsar和RE Fitzpatrick進行了一項前瞻性研究，首次提出了1550 nm點陣激光治療黃褐斑有效且不良反應(yīng)少。用1550 nm點陣激光治療10例女性難治性黃褐斑患者，經(jīng)過4～6次治療后，60%患者達到了75%～100%的改善率，30%患者改善率小于25%。此后，陸續(xù)有各種研究來檢驗非剝脫點陣激光治療效果。Goldberg等[40]報道了1550 nm點陣激光治療10例Ⅲ型和Ⅳ型皮膚表皮型黃褐斑患者有效。Lee等[41]用1550 nm點陣激光治療25例黃褐斑患者，每月1次，連續(xù)4個月。在最后1次治療后1個月，醫(yī)師客觀評分60%的患者有效，患者主觀評分44%患者認為有效，但術(shù)后6個月有效率分別降至52%和35%。因此，激光治療黃褐斑有效，但復(fù)發(fā)率高，并不像之前報道的效果能持續(xù)6個月。Katz等[42]對8例應(yīng)用1550 nm erbium-doped點陣激光治療的黃褐斑患者進行回顧性研究，分別經(jīng)過間隔3～8周共計2～7次治療。這些患者的平均隨訪時間為13.5個月。在最后1次治療后，5例患者改善率超過50%，3例患者復(fù)發(fā)。研究表明，點陣激光治療黃褐斑有長期效果。Kroon等[43]對29例黃褐斑患者進行半側(cè)臉研究，兩側(cè)面部隨機進行4、5次非剝脫性1550 nm點陣激光治療(15 mJ，14%～20%覆蓋率)或三聯(lián)外用藥物(TTT：5%氫醌霜，0.05%維甲酸，0.1%曲安奈德軟膏)，TTT外用藥物每日使用，連用15周后進行激光治療，術(shù)后2周1次外用?；颊邔Ο熜У钠骄u分在激光治療側(cè)明顯低于外用藥物側(cè)(P<0.001)。治療后6個月隨訪時，較多患者傾向外用藥物治療效果更佳。由于激光治療術(shù)后色素沉著率極高(本實驗為31%)，因此，激光治療僅作為外用藥物無效或不耐受時的治療手段。Karsai等[44]研究證明，非剝脫性1550nm激光治療黃褐斑無效，與單純應(yīng)用廣譜防曬霜相比，療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過這些研究，結(jié)果傾向于1550nm點陣激光治療效果并不優(yōu)于傳統(tǒng)外用制劑的方法。因此，并未成為公認的黃褐斑推薦治療方案之一[45]。2011年，Polder和Bruce報道了1927nm波長激光治療黃褐斑的臨床觀察研究。本研究首次驗證了1927nmthuliumfiber激光在治療面部黃褐斑安全有效。筆者認為由于1927nm對水的吸收要高于1550nm激光，因此,可以更加靶向表皮的色素和色素不均區(qū)域。Brauer等[46]研究表明，低能量、低密度非剝脫1927nm點陣激光對于光老化、黃褐斑等治療有效。

4.3 其他色素/血管選擇性激光

血管因素在黃褐斑的發(fā)生發(fā)展中的作用得到越來越多的認識。有學(xué)者指出，黃褐斑可以分為血管型、色素型、血管優(yōu)勢型和色素優(yōu)勢型，根據(jù)不同分型可以指導(dǎo)我們進一步靶向治療。Lee等[47]證實了銅溴激光(511nm綠光和578nm黃光)可以有效地治療黃褐斑，尤其是伴有明顯毛細血管擴張類型的黃褐斑。HammamiGhorbel等[48]對半側(cè)臉的研究發(fā)現(xiàn)，銅溴激光效果不比Kligman配方聯(lián)合藥物(5%氫醌+0.1%醋酸地塞米松+0.1%維A酸)效果好，而且在治療后6個月隨訪時，兩邊治療側(cè)與治療開始時相比，都無明顯的療效。Passeron等[49]開展了回顧性隨機單盲半側(cè)臉研究，結(jié)果表明，PDL治療黃褐斑有效，且可以在一定程度上抑制黃褐斑的復(fù)發(fā)。在色素形成乃至黃褐斑形成的過程中，可能有血管內(nèi)皮生長因子的作用。因此，靶向黃褐斑皮損處的血管成分可以減少對黑素細胞的刺激，從而抑制黃褐斑的復(fù)發(fā)。

5 中醫(yī)療法

5.1 內(nèi)治法

中醫(yī)在了解病因、病理基礎(chǔ)上,重視辨證分型,因癥施治。若患者脾胃、氣血、排泄幾個環(huán)節(jié)癥候明顯，以辨證論治、內(nèi)治調(diào)理為主；如患者有明顯日曬、妊娠、環(huán)境污染、化妝品不良等誘因，則以護膚美容去斑外治為主。內(nèi)治重在調(diào)理臟俯，暢達氣血，平衡陰陽，治法以活血化瘀最為常用，臨床有桂枝茯苓丸、疏肝活血湯、逍遙散、左歸飲、六味地黃丸、參苓白術(shù)丸等方劑及各醫(yī)家之方，常用藥材如白芷、白附子、茯苓、菟絲子、當歸、川芎、紅花等，以達到調(diào)理內(nèi)分泌、滋養(yǎng)皮膚的目的[50-52]。

5.2 外治法

外治法主要有中藥面膜、開穴刺血及壓籽治療、背俞穴藥物注射治療、中藥貼臍、中醫(yī)針灸、中藥熏洗熱敷法等。中藥面膜：豬苓、白芷、白薇、藁本、黨參、紫草、丹參、馬齒莧、蔓荊子、山茱萸、烏梅、白鮮皮、白蒺黎等均有抑制酪氨酸酶活性的作用;五白散：白菊花、白芷、白蘞、白附子等研細粉，調(diào)成糊狀，迅速覆蓋整個面部，厚度0.8cm，30min揭掉，每2d1次。當歸霜：通過抑制酪氨酸酶的活性而抑制黑素的形成。去斑霜：能抑制酪氨酸及黑素的產(chǎn)生，是中藥茱萸的有效成分;絲白去斑霜：主要含有田七、川芎、桃仁、紅花、黃芪、白芷、珍珠等多種中藥成分, 具有活血化瘀、消滯祛風(fēng)、增白潤膚的作用，能抑制酪氨酸酶的活性，減少黑素生成，其療效優(yōu)于氫醌,還可阻擋和吸收紫外線，有防曬作用。局部穴位按摩針灸：美容穴位包括印堂、太陽、攢竹、迎香、地倉。局部穴位注射：川芎、丹參等[10]。黃褐斑的中醫(yī)藥治療主張內(nèi)外治并舉，隨證選用，中西醫(yī)結(jié)合治療能充分發(fā)揮中西醫(yī)之長，效果更好。

目前我們多采用多種方式聯(lián)合治療?？诜幬镆话阈枰?～6個月的療程。首選為氨甲環(huán)酸250mg，餐后口服，2次/d，需要注意的是氨甲環(huán)酸的止血作用，月經(jīng)期需要停藥。在數(shù)百例患者中，并未見其他明顯不良反應(yīng)。同時予谷胱甘肽3片，2次/d，維生素C1粒/次，3次/d，維生素E1粒/次，2次/d。黃褐斑從中醫(yī)的角度，多為肝郁、氣滯、血瘀，對于這樣的患者，可以予紅花逍遙片4片，3次/d。

光電治療在各地的經(jīng)驗不同，我們多采用強脈沖光和點陣紅寶石激光聯(lián)合治療。單純表皮型黃褐斑可采用強脈沖光治療，1次/月，共5次?；旌闲忘S褐斑一般采用聯(lián)合治療，點陣紅寶石激光每2周1次，連續(xù)3次，再加強脈沖光1次為1個療程，一般間隔3周后開始下一療程，共2～4個療程。我們通過臨床觀察、黑素指數(shù)和紅斑指數(shù)評分、VISIA評分、皮膚共聚焦顯微鏡觀察，患者和醫(yī)師評分等方式發(fā)現(xiàn)，點陣紅寶石治療黃褐斑一般起效較快，但易復(fù)發(fā)，強脈沖光起效慢，但療效較穩(wěn)定，所以多數(shù)患者，建議采用聯(lián)合治療的方式。果酸煥膚多適用于嚴重的、不穩(wěn)定的、易激惹的黃褐斑，1次/月，5次為1個療程。果酸煥膚可以按療程治療，也可以與光電治療聯(lián)合治療。無論哪種方式治療，都需要注意避免激惹黃褐斑，以免反彈或加重色斑。

目前，有很多導(dǎo)入的方式可以促進藥物的經(jīng)皮吸收。Myjet導(dǎo)入利用火箭發(fā)射的原理，可以高壓高速無痛地輔助美白藥物導(dǎo)入皮膚內(nèi)。納米微晶采用納米級的微針，突破皮膚屏障，促進藥物經(jīng)皮吸收。導(dǎo)入可以選用谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸、左旋維C等美白藥物。一般導(dǎo)入1～2周1次，3～4次為1個療程。除了治療手段，日常護膚也需要同步加強。早上可以在面霜的基礎(chǔ)上加用左旋維C，要叮囑患者嚴格防曬。晚上可以在面霜的基礎(chǔ)上加用左旋維C、千白霜等美白藥物。

總之，黃褐斑是一種難治性、易反復(fù)的損容性疾病，目前主要通過抑制酪氨酸酶(氫醌霜、維A酸、壬二酸)、非選擇性抑制黑素(皮質(zhì)類固醇)、抑制活性氧(壬二酸)、去除黑素(化學(xué)剝脫術(shù))、熱損傷效應(yīng)(激光治療)等原理有各種不同的治療手段。針對不同類型不同程度的黃褐斑患者應(yīng)該采用個體化的治療方案，以求在避免不良反應(yīng)的前提下減輕色素沉著、縮小范圍和減少復(fù)發(fā)[8]。

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110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 皮膚科 第一作者：羅瑤佳(1986-)，女，浙江余姚人，主治醫(yī)師，碩士. 通信作者：李遠宏，110001，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 皮膚科，電子信箱：liyuanhong@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.004

2016-05-29)