蘇強　　張劍寧　　李明

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·綜述·

迷走神經(jīng)刺激術(shù)應(yīng)用于耳鳴的研究*

蘇強1，2張劍寧1李明1

耳鳴（Tinnitus）是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀；常伴或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)［1，2］。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國和歐洲有17%（15%～20%）的人體驗過5min以上的耳鳴，其中7%（5%～10%）耳鳴者經(jīng)常尋醫(yī)問藥，3.5% （2%～5%）患者的耳鳴嚴(yán)重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動，0.8%（0.5%～1%）因耳鳴而猶如殘疾，65歲以上33%的人有過耳鳴［3］。國內(nèi)關(guān)于耳鳴患病率的調(diào)查甚少，僅江蘇省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲的1149人中，耳鳴患病率為29.6%［4］。初步估算我國約有1.3～1.7億耳鳴患者、需要醫(yī)療干預(yù)的約2千多萬人，嚴(yán)重影響生活或工作的約近千萬人。由于人們工作、生活和精神壓力日益增加，以及環(huán)境噪聲污染及人口老齡化等因素的影響，耳鳴發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。而耳鳴的發(fā)病原因尚不明確，大多數(shù)耳鳴患者并不能找到病因，所以使得耳鳴的治療一直沒有形成一套確切的統(tǒng)一方案，藥物治療除針對引起耳鳴的原發(fā)疾病治療外，多采取對癥治療如藥物治療、習(xí)服療法、掩蔽療法、心理治療及中藥、針灸、推拿、經(jīng)顱磁刺激等，但迄今為止尚未有一種治療方法療效令人滿意。

迷走神經(jīng)刺激術(shù)（Vagus Nerve Stimulation，VNS）是20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的一種神經(jīng)電生理技術(shù)，經(jīng)過近30年的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病如難治性癲癇［5］、抑郁癥［6］等的輔助治療上，且取得了顯著成就。其工作原理是將螺旋狀的電極纏繞在左側(cè)頸部迷走神經(jīng)干上，埋藏于鎖骨下區(qū)的脈沖發(fā)生器產(chǎn)生電流刺激迷走神經(jīng)，經(jīng)迷走傳導(dǎo)通路對皮層重要相關(guān)區(qū)域的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)的一種治療方法。1985年，Zabarra等在研究迷走神經(jīng)功能時，最早提出了刺激迷走神經(jīng)可能會預(yù)防或中止癲癇發(fā)作的假設(shè)，后通過動物模型作實驗，發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)刺激能中止或減少癲癇發(fā)作頻率。其后，Penry等［7，8］首次將VNS技術(shù)應(yīng)用于臨床并取得了滿意效果。VNS療法目前已被美國FDA認(rèn)定為對原發(fā)性高血壓、糖尿病、藥物抵抗型癲癇及治療抵抗型重度抑郁癥的有效補充替代療法［10］。

一般來說VNS操作簡便，安全可靠，不良反應(yīng)少，并發(fā)癥輕，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，2周后開始刺激治療。目前，VNS治療時共有兩種刺激參數(shù)：①高頻刺激：電流強度為0.25～3.0mA；刺激頻率為20～50Hz；脈沖寬度為500μs；開放時間為30～90s；關(guān)閉時間是5～10min。②低頻刺激：電流強度為0.25～2.75mA；刺激頻率是1～2Hz；脈沖寬度為130μs；開放時間為30min；關(guān)閉時間是60～180min。據(jù)治療結(jié)果分析，高頻刺激參數(shù)（引起EEG的去同步化）較低頻刺激參數(shù)（引起EEG同步化）療效要佳［11］。VNS也有副作用，最常見的不良反應(yīng)是聲音嘶啞或聲音改變（高頻組占37%而低頻組占13%）、咽部疼痛（11.1% 及11.7%）、咳嗽（7.4%及8.3%）和呼吸困難（5.6%及1.7%）；少見的并發(fā)癥有聲帶麻痹、心肌梗死、刺激器周圍的皮下積聚液體和植入的裝置部位發(fā)生感染。但多數(shù)通過調(diào)節(jié)參數(shù)可以得到改善，長期刺激不良反應(yīng)沒有增加［12］。

作為治療耳鳴的一種新的治療方法，VNS是迷走神經(jīng)刺激療法臨床應(yīng)用研究的方向之一。國外最近研究報告指出，迷走神經(jīng)刺激通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變也可能是治療頑固性聽覺疾病如耳鳴的新策略［13，14］。遺憾的是，國內(nèi)同行尚未見將該技術(shù)應(yīng)用于耳鳴的相關(guān)研究中。

1　VNS治療耳鳴的病例報道

*基金來源：上海市市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項目（No:SHDC12014125）；上海市市屬博士學(xué)科點建設(shè)基金（No:B201408）

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（上海，200437）

2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院

Lehtim ki等［15］2013年報道了經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激術(shù)（tVNS）聯(lián)合聲治療（Sound Therapy，ST）治療10例慢性耳鳴患者，治療前經(jīng)過耳鳴殘疾量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）進(jìn)行評估，同時應(yīng)用腦磁圖（magnetoencephalography，MEG）記錄給予聲刺激時聽皮層是否存在神經(jīng)活動。均給予患者刺激左側(cè)耳屏，治療一段時間后進(jìn)行評估。結(jié)果tVNS聯(lián)合ST改善耳鳴患者不良心理反應(yīng)的同時降低了THI分?jǐn)?shù)，進(jìn)而降低了耳鳴的嚴(yán)重程度。與此同時，對其中8名耳鳴患者的腦磁圖進(jìn)行了分析研究，結(jié)果tVNS降低了雙側(cè)半球聽覺N1m反應(yīng)振幅，引起了聽覺皮層的活動，故推測tVNS可能為治療耳鳴及其伴隨的不良心理反應(yīng)提供了一條新的途徑。

De Ridder等［16］對10例慢性耳鳴患者左側(cè)迷走神經(jīng)行植入電極治療，每天2.5個小時，共治療20天，結(jié)束后采用耳鳴殘疾量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）進(jìn)行療效評估。結(jié)果所有患者的治療耐受性均良好，其中4例患者臨床癥狀改善明顯，且無并發(fā)癥或副作用出現(xiàn)。治療結(jié)束2個月后隨訪，效果一直穩(wěn)定。同時，對其中5名患者在VNS治療的同時給予了口服藥物治療，但是臨床效果并沒有得到相應(yīng)改善。

Kreuzer等［17］分別采用兩個不同的刺激裝置對50例慢性耳鳴患者分兩個階段實施了迷走神經(jīng)刺激術(shù)。臨床效果評估采用耳鳴問卷（Tinnitus Questionnaire，TQ）、耳鳴殘疾量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）、貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）、WHO生命質(zhì)量表（WHO Quality of Life，QOL）及各種數(shù)字評分表等進(jìn)行。經(jīng)過6個月的治療后，患者的TQ平均評分在兩個階段分別下降3.7分、2.8分，BDI評分也有降低，但耳鳴主訴并沒有進(jìn)步。

2　穴位埋線VNS的產(chǎn)生及治療耳鳴的理論依據(jù)

雖然很多研究已經(jīng)證實了迷走神經(jīng)刺激術(shù)在治療難治性癲癇、抑郁癥及耳鳴等方面的有效性，但其仍有許多不足之處：如更換電池需要二次手術(shù)［18］；術(shù)中刺激喉返神經(jīng)，易引起聲帶麻痹及聲音嘶啞；術(shù)后刺激出現(xiàn)咳嗽，甚至呼吸困難［19］；創(chuàng)傷性；價格昂貴等［20］?；诖?，我們通過結(jié)合針灸穴位埋線和VNS的方法，提出了一個新的創(chuàng)意，即穴位埋線迷走神經(jīng)刺激術(shù)。該法克服了VNS的有創(chuàng)性及價格昂貴等缺點，且相對于VNS，穴位埋線的并發(fā)癥少、操作簡便、價格便宜，為耳鳴的治療提供了新的途徑。

穴位埋線療法是在傳統(tǒng)中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，將醫(yī)用羊腸線埋入相應(yīng)穴位區(qū)域，經(jīng)過多種因素持久、柔和地刺激穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)氣血以治療疾病的一種方法。穴位埋線后，腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化和吸收時，對穴位產(chǎn)生的生理、物理及化學(xué)刺激長達(dá)20天或更久，從而對穴位產(chǎn)生一種緩慢、柔和、持久、良性的“長效針感效應(yīng)”，長期發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)作用，達(dá)到“深納而久留之，以除頑疾”的效果。穴位埋線療法作為改良式的針灸，是針灸的一種延伸和發(fā)展。

從局部解剖學(xué)角度來講，頸部迷走神經(jīng)干所在位置恰好是手太陽小腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)所過之處，如《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“膽足少陽之脈……循頸行手少陽之前，……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后；……”《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“小腸手太陽之脈……其支者，從缺盆循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中；……”故從理論上講，刺激該處經(jīng)穴在發(fā)揮經(jīng)絡(luò)本身治療作用的同時亦可通過迷走神經(jīng)干發(fā)揮治療耳鳴作用。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“經(jīng)脈所過，主治所及?！币虼?，有理由推測在入耳的經(jīng)脈中選擇距離左頸部迷走神經(jīng)干最近處的天窗穴（手太陽小腸經(jīng)穴）、人迎穴（足陽明、少陽經(jīng)交會穴）進(jìn)行穴位埋線理論上可發(fā)揮與VNS相似的治療作用，且相對于VNS的并發(fā)癥少，操作簡便，至于其療效和機制如何值得進(jìn)一步深入研究。

3　穴位埋線VNS的安全性及注意事項

任何治療首先應(yīng)當(dāng)保證患者的安全，穴位埋線也不例外。該療法雖然為有創(chuàng)治療，但創(chuàng)傷較小，副作用小，可被患者接受。此外，該療法操作簡便，耗時較短，在門診即可完成，無需住院，且每次治療間隔時間長，患者無須頻繁往來于醫(yī)院。

治療注意事項：①操作過程應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作，埋線后創(chuàng)面應(yīng)保持干燥、清潔。②若發(fā)生暈針應(yīng)立即停止治療，按照暈針處理。③埋線后應(yīng)該進(jìn)行定期隨訪。④孕婦的小腹部和腰骶部，以及其他一些慎用針灸的穴位慎用埋線療法。⑤患者精神緊張、大汗、饑餓或勞累時及有出血傾向者均應(yīng)慎用埋線療法。埋線的間隔時間視情況而定，可為1周至1個月，療程可為1～5次。

禁忌要點：①埋線時應(yīng)避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)干，不應(yīng)埋入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。②不應(yīng)在皮膚局部有皮膚病、炎癥、潰瘍、破損處埋線。③糖尿病及其他各種疾病引起皮膚和皮下組織吸收和修復(fù)功能障礙者不應(yīng)使用埋線療法。

術(shù)后處理：①術(shù)后1～5d內(nèi)，埋線局部可能出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等無菌性炎癥反應(yīng)，為正常現(xiàn)象，一般不需要處理。②少數(shù)病人可有全身反應(yīng)，如高燒不退等，應(yīng)酌情給予消炎、退熱藥物治療。③如病人出現(xiàn)對線體過敏等較嚴(yán)重的反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)作抗過敏處理，必要時切開取線。

一般來說VNS安全可靠，不良反應(yīng)少，并發(fā)癥輕。只要按照穴位埋線技術(shù)操作要領(lǐng)嚴(yán)格執(zhí)行，可以將不良反應(yīng)控制到較低水平。

4　展望

迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）作為一種創(chuàng)傷性小，手術(shù)操作較簡單，療效較好的輔助治療方法，用于耳鳴治療的研究尚屬于初步階段，其作用機制還有待于深入了解。然而，相對于VNS而言，采用左側(cè)頸部迷走神經(jīng)干分布區(qū)穴位埋線刺激理論上也應(yīng)該可能對耳鳴的改善有一定作用，且較VNS更加安全和簡便。因此不難推測，迷走神經(jīng)穴位埋線療法對慢性耳鳴可能是一種安全可靠的替代療法，其作用大小程度及機制值得今后進(jìn)一步研究證實。但是，把穴位埋線VNS真正納入治療耳鳴的臨床手段，尚存在一些問題需要解決：首先，需要對耳鼻咽喉科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握穴位埋線VNS的技術(shù)要領(lǐng)；其次，基于該理論，其臨床療效究竟如何，尚需要通過大樣本多中心隨機對照研究和長期隨訪來驗證；再者，耳鳴基礎(chǔ)研究還需要深入進(jìn)行，建立嚴(yán)格可信的檢查評估體系，來客觀評價耳鳴的治療效果等?？傊?，任何一項新技術(shù)的出現(xiàn)都會有其不足之處，但是作為中醫(yī)針灸學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性結(jié)合的產(chǎn)物，相信穴位埋線VNS會在不遠(yuǎn)的將來成為治療耳鳴的一項重要手段。

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（收稿:2014-12-17修回：2014-12-29）

李明，主任醫(yī)師.Email:liming0168@sina.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.022