樸成日

（延邊大學附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

?中醫(yī)中藥?

半夏瀉心湯在急診胃病中的應用心得

樸成日

（延邊大學附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜痞證的主方，怎樣把握好痞證的臨床表現是本方應用的關鍵。通過在急診科長期對胃炎、胃潰瘍的臨床表現及頑固性胃痛患者的中西醫(yī)結合治療過程當中有了如下認識。心下痞就是心下痛，就是劍突下胃、十二指腸部位的疼痛，伴壓痛，但無肌緊張和反跳痛。以心下痛為半夏瀉心湯的最主要方證能大大提高半夏瀉心湯的應用范圍，并提高頑固性胃炎、胃潰瘍的治療療效。

痞證；心下痛；半夏瀉心湯；方證

半夏瀉心湯是《傷寒論》中治療痞癥的主方?，F代非常廣泛用于胃炎、食道炎、膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病[1]。但實際臨床當中敢用、活用半夏瀉心湯的醫(yī)生甚少。對半夏瀉心湯方證把握不準，畏懼黃連、黃芩等苦寒藥物應用，與干姜、半夏熱性藥物的組方比例把握不準等，都會影響瀉心湯類方劑的應用與療效。

臨床上二陳湯、平胃散及補中益氣丸，人參健脾丸，附子理中丸等都是治療胃炎，胃痛的常用方藥。西藥也有大量的抑酸，保護胃黏膜，解痙，消炎等藥物。但是半夏瀉心湯可能是上述很多中西藥治療無效時唯一能力挽狂瀾的方劑。

本人在臨床應用半夏瀉心湯中對方證的理解上有如下認識：上腹痛（劍突下，心下，胃脘痛）應該是半夏瀉心湯的最主要癥狀及體征。以進食后加重為主。查體有深壓痛，但無肌緊張及反跳痛。因張仲景在《傷寒論》149條中述“但滿而不痛者，此為痞?！盵2]，所以臨床上對痞癥的癥狀大多數人認為就是脹滿、不消化、胃部堵得難受的癥狀為著眼點[3-5]。

其實仲景在傷寒論中敘述有關疾病鑒別癥狀的時候，有時候采取這種論述方法。

149條敘述了柴胡證、大陷胸湯證及半夏瀉心湯證的發(fā)生發(fā)展及鑒別癥狀。大陷胸湯證為“若心下滿而硬痛者”可能為西醫(yī)學中腸穿孔、胃穿孔或急性胰腺炎導致的腹膜炎，急腹癥體征。與半夏瀉心湯證鑒別時只描述為“但滿而不痛者”，痞證多屬慢性胃炎，胃潰瘍引起的胃痛[6]，其疼痛程度遠比大陷胸湯證輕。

仲景在描述麻杏石甘湯證時也有“無大熱”，但大家都知道臨床上麻杏石甘湯證發(fā)熱是常見癥狀。其實“無大熱”是跟白虎湯和白虎加人參湯證的“大熱”相鑒別所寫的。

“痞”字《說文解字》解釋為“痞者，痛也”。所以筆者認為仲景寫“心下痞”時就是“心下痛”。149條“但滿而不痛者”，就是指的比大陷胸湯證的“心下滿而硬痛”程度要輕的多，范圍要小。

筆者的這一認識是通過在急診科對很多胃病患者的治療過程當中所感悟到的應用心得。下面通過半夏瀉心湯治愈一位頑固性胃痛患者所認識到的臨床經驗，與醫(yī)道同仁分享半夏瀉心湯的用方思路及用藥注意事項，以提高胃病患者的治愈率。

1 一般資料

選取2011年3月始我院收治的急診胃病患者1例作為研究對象，李XX，女，66歲，出現進食后劍突下痛，伴反酸，噯氣，消瘦，反復發(fā)作眩暈等癥狀。患者平時就比較干瘦，有長期的失眠癥狀，長期口服安眠藥，因失眠睡前喜飲一二兩左右白酒，大小便尚可。舌質淡紅，偏瘦，苔薄白稍膩，無明顯黃苔，脈細數。當時考慮劍突下壓痛及噯氣頻做，第一次用旋覆代赭湯，用過七服藥后，噯氣稍緩解，但進食后上腹痛癥狀如故，平時只能喝粥。之后考慮為老年人可能脾腎陽虛用過附子理中丸和香砂六君子湯，病情毫無改善。患者體重下降10多公斤，原本干瘦的患者變得骨瘦如柴，眼眶凹陷，雙頰塌陷，顴骨高聳，面如骷髏狀。事已至此我也不敢繼續(xù)自作主張用中藥。邊用西藥營養(yǎng)點滴同時，建議找其他名中醫(yī)治療。患者其后共找了3位在本地有名望的中醫(yī)。前前后后經過半年多的時間，患者的胃痛一直未能治愈。期間做胃鏡報告提示淺表性糜爛性胃炎，胃幽門螺桿菌（HP）陰性。雖多方治療，飲食稍改善，但也只能喝粥。發(fā)病時最主要癥狀就是胃痛，劍突下有明顯壓痛，但腹肌軟。該患用過各種治療藥物，看過多位其他中醫(yī)療效還是如此不佳，因本人以前用中西醫(yī)結合治療過其老伴的心臟病對本人比較信任再次過來看病。當時考慮第一次用旋覆代赭湯時有所療效，并各種補益及溫陽藥物都療效不佳，故決定用寒熱并用的半夏瀉心湯。第一次用藥就是原方，7付水煎服。患者服用湯藥后起初沒有療效，服完第5付后感覺胃痛明顯減輕?；颊叽笙膊χ尾∮辛诵判?。這樣前后共服21付半夏瀉心湯，折磨患者近2年的胃痛終于治好了。飲食情況也大為改善，半年之后體重恢復到90斤左右。近2年再次犯過2次胃痛，1次還合并美尼爾氏綜合癥，治療用半夏瀉心湯合苓桂術甘湯，都是很快治愈。

2 討 論

半夏瀉心湯在消化系統(tǒng)疾病中應用廣泛，但能活用的人不多。這與對半夏瀉心湯方證的把握不準有很大關系。

本人治愈該患后對半夏瀉心湯的理解與應用大幅提升，之后治療了很多例頑固性胃炎、胃潰瘍、糜爛性胃炎、反流性食管炎等，療效都是出奇的好。

這些病例的辨證要點無不是以劍突下疼痛為主，臨床患者主訴胃疼的，西藥中藥治療很長時間療效不好的，不能耐受麗珠維三聯(lián)治療的HP陽性胃炎、胃潰瘍患者都是第一個考慮用半夏瀉心湯來治療。

理解好半夏瀉心湯證和掌握好半夏瀉心湯有以下幾點應注意的問題。

（1）心下痞是不是“但滿而不痛”

這也是最關鍵的問題，就是心下痞是不是“但滿而不痛”。想理解好半夏瀉心湯方證，應結合138條的小陷胸湯證互相比較，《傷寒論》138條“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”，小陷胸湯也是半夏，黃連同用。疼痛部位就是胃脘部，與半夏瀉心湯證的部位是一致的。疼痛程度也是按之則痛，可以是自覺癥狀或腹診的體征。壓之有深壓痛，但絕無肌緊張。小陷胸湯證是純熱證，半夏瀉心湯證是寒熱錯雜證。這就引出第二個問題。

（2）黃連的用量怎樣做到隨證治之

現在很多中醫(yī)害怕用黃連，一個是不敢用，一個是不敢多用，黃連用量不敢超過3克，這點量是根本治不了心下痞證的。本人用黃連5～15克之間，常用10～12克。具體用量就得結合癥狀，舌苔薄白，熱像不明顯，上腹痛輕，可以用量少，舌苔黃膩，熱像重，胃脘疼痛重，可以用量多。但用半夏瀉心湯絕對不能去掉黃連。特別是熱像不明顯的患者，舌苔也不黃，但只要有進食后胃痛，空腹時上腹嘈雜疼痛的，除非是舌質淡或無苔的純陽虛或胃陰虛證，否則一定要用到黃連。這就又引到第三個問題。

（3）黃連黃芩與干姜的用量比例

半夏瀉心湯里黃連黃芩與干姜同用是仲景寒熱并用，治療寒熱錯雜證的關鍵所在，也是怎么用好半夏瀉心湯的重中之重。西醫(yī)治療HP陽性的胃炎，胃潰瘍的常用藥是麗珠維三聯(lián)，有些患者就是因為疼痛加重不能耐受，不能堅持治療。什么原因呢，就是因為西藥里沒有能像干姜一樣能保護胃陽的藥物，西藥枸櫞酸鉍鉀和奧美拉唑（蘭索拉唑等）不能抑制替硝唑和克拉霉素兩種消炎藥物對胃陽的損傷。但是半夏瀉心湯里的干姜就能很好的防止黃連黃芩這兩味苦寒藥對胃陽的損傷，使得患者的胃痛癥狀很快得到改善，好轉。本人干姜用量盡量達到黃連+黃芩的量，特別是熱像不明顯，但胃痛明顯的患者，干姜的量要達到20～25克。舌質紅、舌苔黃膩的熱像重的患者可以減少干姜用量。干姜和黃連黃芩同用使得半夏瀉心湯擁有了無比靈活的組方配合。使得本方有了神奇的靈氣。

（4）痞證是痛癥還是滿、堵、脹癥？

提出這個問題可能是對仲景醫(yī)圣和后世眾多前賢的質疑。所以怎么理解和把握好痞證在臨床上到底是什么表現癥狀，是千古《傷寒論》留給我們臨床醫(yī)生的一個迷。本人多年在急診科工作，在臨床上碰到過非常多的胃痛患者，應用西藥抑酸劑，氨基糖甙類（如依替米星）、喹諾酮類（如左氧氟沙星）、抗厭氧菌類（如甲硝唑，奧硝唑等）抗菌素，解痙藥等聯(lián)合治療，能治愈很多急性胃炎，胃腸炎，胃潰瘍及胃痙攣引起的胃痛。這些胃病的特點就是心下痛，但腹肌軟，無肌緊張，以劍突下深壓痛為主。絕對不是上消化道穿孔的板狀腹及劇痛，急性膽囊炎的右上腹的劇烈疼痛及肌緊張，也不是急性胰腺炎的左中上腹的壓痛及肌緊張。以上危重癥就得考慮大陷胸湯，大柴胡湯，大承氣湯證了。西藥能治好很多胃病，但對于什么樣的胃病治療療效不好，還會導致遷延不愈，長期折磨患者于胃病的痛苦當中？那就是寒熱錯雜導致的心下痞的胃痛、胃病。沒有黃連黃芩就治不了熱，沒有干姜就治不了寒。在臨床當中半夏瀉心湯治療胃痛為主要癥狀的胃病療效很好，合并有脹、滿、堵感覺的病證單獨用瀉心湯的療效不太理想，應加厚樸，枳實施治。心下痞就是心下痛的這個理解就是來自于多年的中西醫(yī)結合的臨床思維及實踐中，我感覺這是非常寶貴的經驗，愿與同道一同分享以提高我們的臨床醫(yī)療水平。

臨床上理解了心下痞就是心下痛的醫(yī)生就能非常廣泛的應用好半夏瀉心湯，反之把心下痞理解為心下滿、脹、堵的醫(yī)生，就不能很好的鑒別瀉心湯證與厚樸生姜半夏甘草人參湯證和大、小承氣湯證，臨床思維會受到很大約束。

話又說回來，如果不是傷寒經方派，沒有對傷寒論長期的刻苦學習，并結合急診科臨床應用逐步提高醫(yī)療水平，也就不會有半夏瀉心湯出神入化的療效。

只有努力推廣經方的應用，加強傷寒論的學習，返璞歸真到仲景創(chuàng)立的傷寒六經辨證體系當中，當代中醫(yī)才會綻放耀眼的醫(yī)學光芒。

[I]宋俊生.傷寒論方循證醫(yī)學研究[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2011,4(11):23.

[2]劉度舟,錢超塵.傷寒論校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,199l,12(7):75.

[3]王鳳云,唐旭東,李振華,等.慢性胃炎痞證論治[J].中醫(yī)雜志,2011,52(3):199.

[4]徐如平,吳自平,盧 曄,等.淺析半夏瀉心湯治療心下痞證[J].北京中醫(yī)藥,2013,32(11):853.

[5]邱 紅,周正華.試析《傷寒論》“心下痞”[J].河南中醫(yī),2014,34(4):577.

[6]李 飛.仲景治痞(心下痞)證方評述[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2012,28(2):102.

本文編輯：王 琦

R256.3

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ISSN.2095-6681.2016.21.117.02

樸成日（1970-），男，吉林延吉人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：經方在急診科的應用。