王彥剛 劉衛(wèi)平 韓福新 賀曉生

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

·醫(yī)學(xué)教育·

對(duì)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的初淺思考

王彥剛 劉衛(wèi)平 韓福新 賀曉生*

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

目的結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中存在的問(wèn)題，探討新時(shí)期的高等醫(yī)學(xué)教育改革辦法。方法通過(guò)分析我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)，借鑒國(guó)外著名醫(yī)科大學(xué)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的人文教育、課程體系、教學(xué)方法進(jìn)行分析和探討。結(jié)果我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育已不能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的要求，要更新觀念，深化改革，建立新的醫(yī)學(xué)教育體系。結(jié)論改革我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育體系，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人才的人文素質(zhì)，提升呵護(hù)生命健康的職責(zé)；改革創(chuàng)新教學(xué)方式，建立以學(xué)生為中心開(kāi)放式教學(xué)；構(gòu)建橫向課程體系，培養(yǎng)具有適應(yīng)社會(huì)，又有強(qiáng)大的思考力、創(chuàng)新力的醫(yī)學(xué)人才。

醫(yī)學(xué)教育; 教學(xué)改革; 人文素質(zhì); 課程改革; 教學(xué)方法

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無(wú)論從觀念、政策、實(shí)踐、人才培養(yǎng)、資金投入、基礎(chǔ)建設(shè)，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于人民群眾的現(xiàn)實(shí)要求。醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)的滯后與社會(huì)前進(jìn)的脫節(jié)，醫(yī)生的醫(yī)療保障能力與時(shí)代要求的錯(cuò)位，充分地暴露了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的尷尬現(xiàn)狀。反思過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)，展望未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，努力改變醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的落后模式，培養(yǎng)和塑造適應(yīng)于社會(huì)需求的醫(yī)療保健人才，才能最終達(dá)到改善醫(yī)療實(shí)踐的目的[1]。

一、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才的人文素質(zhì)的培養(yǎng)

長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)把高等醫(yī)學(xué)教育歸類于理科類教育，專注于醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，不太重視人文素質(zhì)的教育，這與建國(guó)初期我國(guó)的社會(huì)現(xiàn)實(shí)需求是一致的，那時(shí)我國(guó)的醫(yī)學(xué)總體發(fā)展不高，國(guó)外的醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新觀念不能及時(shí)流入我國(guó)，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療觀念、方法及技術(shù)均無(wú)法同步于于西方發(fā)達(dá)國(guó)家；另一方面我國(guó)的基礎(chǔ)醫(yī)療尚沒(méi)有覆蓋廣大的國(guó)土，培養(yǎng)大量且有較高專業(yè)素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員是當(dāng)務(wù)之急，這種指導(dǎo)思想下的醫(yī)學(xué)教育工程給我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供了堅(jiān)強(qiáng)的支持，起到了巨大的作用。但是卻把醫(yī)學(xué)本身是起源于對(duì)生命的關(guān)愛(ài)，并用于呵護(hù)生命的這種人文精神的本質(zhì)有所弱化。事實(shí)上，科學(xué)與人文是人類文明發(fā)展的兩大不可分割的基石?？茖W(xué)精神包含人文精神，人文精神也包含科學(xué)精神，科學(xué)以求真為目的，人文以求善根本[2,3]，醫(yī)學(xué)不僅僅是科學(xué)，更應(yīng)是人文精神的高度集中而又得以充分體現(xiàn)的地方。

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人的社會(huì)性和心理體驗(yàn)的重要性越發(fā)受到重視?；颊邔?duì)自己身體和精神上的健康要求急速提高，在接受醫(yī)務(wù)人員的診療過(guò)程中他們還對(duì)自己的人格是否得到充分尊重格外重視。某種程度上，可以說(shuō)很多醫(yī)務(wù)界人員的觀念轉(zhuǎn)變落后于患者，仍然只習(xí)慣性地就事論事，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，機(jī)械地看待疾病，眼中關(guān)注的問(wèn)題都是各種形式的疾病，于是工作中不可避免地輕視了得病的主體“人”的問(wèn)題。而醫(yī)學(xué)從一開(kāi)始就是為解決人的痛苦而出現(xiàn)的，醫(yī)生打交道的對(duì)象無(wú)疑一直也應(yīng)該是人。近年以來(lái)，盡管很多醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到觀念上走了岐路，并努力去修正，但仍無(wú)法從根本上改變并進(jìn)而緩解醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變帶來(lái)的矛盾沖突，所以只有從醫(yī)學(xué)教育的源頭開(kāi)始，設(shè)立各種有關(guān)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)的課程，將這些課程作為標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)內(nèi)容，使每一位剛走上從醫(yī)之路的學(xué)子，提高自身的人文素質(zhì)，重視人文精神，敬畏生命，珍視生命。在醫(yī)學(xué)教育最先進(jìn)的美國(guó)眾多院校都開(kāi)設(shè)了“社會(huì)和行為教育”課程模塊，涵蓋了醫(yī)學(xué)人類學(xué)、社會(huì)學(xué)、健康心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科，使得社會(huì)和人文科學(xué)教育，即作為接受醫(yī)學(xué)教育的奠基石，又貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過(guò)程。調(diào)查顯示美國(guó)的醫(yī)學(xué)院人文社會(huì)科學(xué)類課程通常占總學(xué)時(shí)的20%以上，通過(guò)此類人文課程的教育，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生在社會(huì)心理學(xué)、交往能力與人文素質(zhì)等方面均有異常突出的能力[4]。而在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校忽略了這一模塊的教育，沒(méi)有將人文精神鑄入到職業(yè)知識(shí)的框架中來(lái)，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療這種特殊的社會(huì)活動(dòng)時(shí)主、客體錯(cuò)位，不善于、不愿意與患者深入交流溝通，服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量與美、歐國(guó)家的醫(yī)生形成巨大反差?？上驳氖悄壳耙呀?jīng)有一些院校越來(lái)越重視醫(yī)學(xué)生的人文教育，并嘗試開(kāi)設(shè)了諸如：衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、健康心理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等課程，并取得了良好的效果。因此在對(duì)學(xué)生施以醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)，教育者們應(yīng)注意諸如通過(guò)協(xié)作型、討論式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生們的合作意識(shí)、表達(dá)和理解能力，設(shè)計(jì)早期與患者交流平臺(tái)，如為患友會(huì)答疑，普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，參與患者管理等等，使學(xué)生們及早建立關(guān)愛(ài)健康、關(guān)愛(ài)患者的觀念，鍛煉他們與患者溝通、交流的能力，讓他們體會(huì)并理解，醫(yī)療服務(wù)不僅是為了與疾病作斗爭(zhēng)的工作，更是為了解決疾病的主體-“人”的問(wèn)題而產(chǎn)生的工作。相信在不久的將來(lái)全國(guó)的醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)都會(huì)加強(qiáng)人文素質(zhì)的教育。

二、革新課程塑造新的知識(shí)構(gòu)造體系

世界新一輪醫(yī)學(xué)教育改革的核心是課程改革，教育家們希望通過(guò)此一改革推動(dòng)教與學(xué)模式的改變，暨以培養(yǎng)出適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求的醫(yī)學(xué)人才[5]。引領(lǐng)世界醫(yī)學(xué)的美國(guó)確定了教育改革發(fā)展方向：強(qiáng)調(diào)醫(yī)療實(shí)踐教學(xué)的連續(xù)性，努力培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決實(shí)際問(wèn)題的能力[6]。約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出，課程整合的目的不僅是為了傳遞知識(shí)，更是為了發(fā)現(xiàn)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)知識(shí)，真正成為學(xué)習(xí)的主體，讓研究和學(xué)習(xí)之間的界限變得模糊。杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的新模式，學(xué)生根據(jù)自己的興趣愛(ài)好選擇研究領(lǐng)域。根據(jù)以上的思維進(jìn)步，美國(guó)的頂尖醫(yī)學(xué)院校都大幅度地進(jìn)行了課程改革，使醫(yī)學(xué)生的在校學(xué)習(xí)真正成為了目的性更明確，訓(xùn)練性更有針對(duì)性的培訓(xùn)過(guò)程[7]。

我國(guó)醫(yī)學(xué)課程改革進(jìn)展緩慢，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校至今仍沿襲傳統(tǒng)的以學(xué)科為單位的縱向課程教學(xué)體系。我們?cè)诒疚陌堰@種體系形象上稱為樹(shù)狀體系，它基本上把課程分為：①普通基礎(chǔ)課，包括數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)等自然科學(xué)課程；②醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，包括解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)，等有關(guān)人體正?；虍惓５男螒B(tài)結(jié)構(gòu)和功能的學(xué)科；③醫(yī)學(xué)臨床課，包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)等有關(guān)專科疾病診療的課程。這種課程安排優(yōu)點(diǎn)是：條塊分明；學(xué)科內(nèi)部?jī)?nèi)容連貫、系統(tǒng)，能深入闡述學(xué)科內(nèi)容；醫(yī)學(xué)內(nèi)容逐層深入，循序漸進(jìn)。但這種課程體系有著明顯的缺陷：各學(xué)科間缺乏有機(jī)聯(lián)系，每一?？普n程只注重傳授本專業(yè)內(nèi)容，不能有效整合疾病相關(guān)的多學(xué)科內(nèi)容，而人體疾病總是功能與結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜纏雜的復(fù)雜體、縱向的知識(shí)體系顯而易見(jiàn)割裂了各專業(yè)相關(guān)知識(shí)的聯(lián)系，學(xué)習(xí)者也易被塑造成視野、思路不開(kāi)闊，習(xí)慣于單向、機(jī)械的思維者[8]；其二，傳統(tǒng)課程體系長(zhǎng)期實(shí)施過(guò)程中會(huì)形成體系內(nèi)部自我生長(zhǎng)和膨脹效應(yīng)，隨著科學(xué)知識(shí)的發(fā)展每一學(xué)科內(nèi)容逐漸加多加深；另外新興專業(yè)課程也越來(lái)越多，使學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，無(wú)暇發(fā)展個(gè)人的興趣點(diǎn)并進(jìn)一步進(jìn)行探索研究；其三，這種課程體系，導(dǎo)致學(xué)生長(zhǎng)期不能接觸醫(yī)療實(shí)踐，知識(shí)線拉得過(guò)長(zhǎng)容易遺忘，不能有效進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際，形成一奇特現(xiàn)象既：學(xué)富五車，但解決實(shí)際問(wèn)題能力很低下。以上缺點(diǎn)已明顯制約新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，因此必須以一種本著為未來(lái)負(fù)責(zé)的態(tài)度，革新我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校的課程體系。根據(jù)時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展要求并構(gòu)縱向知識(shí)體系，建立一種全新的有機(jī)知識(shí)體系。這個(gè)體系應(yīng)盡可能合理整合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，解決學(xué)科之間脫節(jié)以及知識(shí)銜接不夠的弊病，發(fā)揮各學(xué)科之間的協(xié)同效應(yīng)，使學(xué)生能拓寬視野，融合多元信息，構(gòu)建立體知識(shí)體系，提高培養(yǎng)質(zhì)量。建議以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為牽引，形成以疾病為中心的課程單元，分解各個(gè)基礎(chǔ)專業(yè)內(nèi)容并組合入疾病其中，構(gòu)建成橫向、立體而有機(jī)的網(wǎng)絡(luò)知識(shí)體系。改革分階段學(xué)習(xí)形式，新學(xué)生入學(xué)后直接進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。真正實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的融合，強(qiáng)化解決實(shí)際問(wèn)題的自主能力，并在解決問(wèn)題過(guò)程當(dāng)中培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力。我國(guó)浙江大學(xué)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)情進(jìn)行對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生課程體系改革，業(yè)已取得了良好效果，為我們推廣和進(jìn)一步探索課程改革增加了可信度[5]。

三、改革教學(xué)方法激發(fā)學(xué)生自身潛能

課程改革的結(jié)果必然要求教法的改革，傳統(tǒng)的教學(xué)方法主要是以實(shí)現(xiàn)傳承知識(shí)的教學(xué)理念而設(shè)計(jì)的，與以前的課程體系相輔相成，這種教學(xué)方法主要是以各專業(yè)具有相當(dāng)專業(yè)素質(zhì)的教員以課堂講解傳授知識(shí)為主，其具有的優(yōu)點(diǎn)是：組織教學(xué)比較容易，每一專業(yè)的課程由具有較高水平的本專業(yè)教師承擔(dān)，教師們熟悉課程內(nèi)容，授課時(shí)比較從容，能將課程內(nèi)容闡述得深入透徹，每一專業(yè)課自成系統(tǒng)，便于學(xué)生學(xué)習(xí)。但是傳統(tǒng)教學(xué)活動(dòng)是以教師為主，以教師傳授知識(shí)為主要手段，以解答疑問(wèn)為輔助手段來(lái)實(shí)施教學(xué)，在教與學(xué)的過(guò)程中，學(xué)生多數(shù)時(shí)間僅作為受眾接受并消化教師講的知識(shí)內(nèi)容，是被動(dòng)的一方。因此該方法在實(shí)施過(guò)程當(dāng)中容易形成填鴨式的教學(xué)，而教學(xué)計(jì)劃與學(xué)生是否已充分理解吸收知識(shí)內(nèi)容之間無(wú)靈活聯(lián)動(dòng)，因?yàn)檎n程安排是根據(jù)已制定好的教學(xué)計(jì)劃按步驟不停止地滾動(dòng)進(jìn)行?？傊?，在整體上審視這種傳統(tǒng)的教學(xué)方法會(huì)發(fā)現(xiàn)，它注重的是傳承，輕慢了發(fā)揚(yáng)，同時(shí)它也是重視了教學(xué)次序，忽略了教學(xué)目的。而我們要培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才應(yīng)該是一種具有強(qiáng)烈時(shí)代感的創(chuàng)新性人才，能更好地適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)對(duì)健康服務(wù)的要求。如果改革后以疾病為中心構(gòu)建新的課程體系，教學(xué)的形式和教師的成份都將以新的方式重構(gòu)。設(shè)想在這種體系下教師應(yīng)該指的是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，包含某一疾病所涉及的多個(gè)專業(yè)的教員。這些教員共同主持同一堂課，圍繞一個(gè)中心問(wèn)題廣泛講解。這種講解是建立在學(xué)生事先有了一定臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以了解和解決疾病為牽引的學(xué)習(xí)前提下，以小組討論式的方式來(lái)進(jìn)行，學(xué)員們以從網(wǎng)絡(luò)、書本、視頻、幻燈、圖片、實(shí)踐中收集到的知識(shí)為基礎(chǔ)，與老師和同學(xué)們進(jìn)行充分地討論與辨析，老師的角色是以啟發(fā)引導(dǎo)為主，以解答疑難，進(jìn)行總結(jié)的方式授課。教師通過(guò)密切與學(xué)生接觸，了解每個(gè)學(xué)生的特點(diǎn)、知識(shí)結(jié)構(gòu)， 并采取因材施教的具體、個(gè)性化的教學(xué)措施。教師團(tuán)隊(duì)在課前課后及時(shí)將課件、教學(xué)視頻以及相關(guān)的各專業(yè)知識(shí)內(nèi)容傳遞到專門的教學(xué)網(wǎng)站，供學(xué)生隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)。當(dāng)然該教學(xué)方式還需要大量的教學(xué)技術(shù)來(lái)支持，各醫(yī)學(xué)院或大學(xué)聯(lián)盟應(yīng)大力推進(jìn)慕課建設(shè)[9]，提供便捷的學(xué)習(xí)條件，比如：應(yīng)在全校園范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)Wifi覆蓋，便于學(xué)生隨時(shí)上網(wǎng)查閱并在線與老師及時(shí)溝通。這種教學(xué)方法類似于美國(guó)醫(yī)學(xué)院校新教改模式的基于項(xiàng)目式的研究性學(xué)習(xí)[7]，但又不完全相同，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)推崇的循證醫(yī)學(xué)思想。這種教學(xué)具有的特點(diǎn)：學(xué)生早期接觸臨床，可盡快樹(shù)立投身醫(yī)學(xué)事業(yè)的理想；推動(dòng)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的真正融合，拓寬知識(shí)和思維的廣度；有利于激發(fā)學(xué)生的求知欲，開(kāi)發(fā)學(xué)生的探索研究的能力；培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和主動(dòng)性，養(yǎng)成持續(xù)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。通過(guò)以上的改革，把學(xué)生真正置于的主體位置，激發(fā)學(xué)生們內(nèi)在的潛能，從而達(dá)到培養(yǎng)、塑造人才的目的。

總之，醫(yī)學(xué)教育改革要適應(yīng)于時(shí)代變遷對(duì)人才的培養(yǎng)的要求，它是一項(xiàng)相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅需要醫(yī)學(xué)教育界人士的努力，還需要更廣泛的支持與配合，才能將其深入推動(dòng)。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中應(yīng)注意的是，不應(yīng)只認(rèn)為通過(guò)簡(jiǎn)單的教學(xué)方法的改變就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育的改革，教育與教學(xué)方法從來(lái)都是不同、不對(duì)等的概念。教育是培養(yǎng)人的系統(tǒng)工程，醫(yī)學(xué)教育改革也必須是全方位的系統(tǒng)改革。觀念的引領(lǐng)對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革至關(guān)重要，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)教育改革的曲折性和長(zhǎng)期性[10]。正確看待醫(yī)學(xué)教育所面臨的問(wèn)題，才能培養(yǎng)出符合新時(shí)代要求的醫(yī)學(xué)人才。

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ReflectionsonthereformofhighermedicaleducationinChina

WANGYangang,LIUWeiping,HANFuxin,HEXiaosheng

DepartmentofNeurosurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xian710032, China

ObjectiveThe education reform based on the problems of the higher medical education in our country is discussed.MethodsBased on the characteristics of the medical education in our country, the humanistic quality, curriculum reform and teaching method were analyzed comparing with the experience of the famous medical university in America.ResultsTraditional medical education could not meet the society demands. The education reform should be carried out to establish a new system of medical education.ConclusionA thorough reform to the system of higher medical education should be carried out, so as to strengthen the humanistic quality, enhance the duty of care for the life and health of medical personnel. The teaching methods should be changed to an open teaching method with student-centered and the horizontal course system for medical students should be established. So, the innovative medical talents with great thinking can be cultured to meet the society demand.

Medical education; Teaching reform; Humanistic quality; Curriculum reform; Teaching method

1671-2897(2016)15-437-03

G 40

A

王彥剛，副教授、副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，E-mail：yg-wang@163.com

*通訊作者： 賀曉生，教授、主任醫(yī)師，E-mail: hexiaos@fmmu.edu.cn

2016-04-26；

2016-06-20)