李鵬程， 馮藝蘭綜述， 范子煊， 郎錦義△審校

(1.西南醫(yī)科大學(xué)， 四川 瀘州 646600； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué), 成都 610075； 3.四川省腫瘤醫(yī)院， 成都 610041)

宮頸癌體外放射治療技術(shù)進(jìn)展

李鵬程1， 馮藝蘭2綜述， 范子煊3， 郎錦義3△審校

(1.西南醫(yī)科大學(xué)， 四川 瀘州 646600； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué), 成都 610075； 3.四川省腫瘤醫(yī)院， 成都 610041)

宮頸癌是臨床最常見的女性惡性腫瘤之一，放射治療作為宮頸癌治療的重要手段在各分期中均扮有重要作用。對于局部晚期宮頸癌，目前同步放化療是推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。宮頸癌經(jīng)典放療模式主要包括體外放療和腔內(nèi)近距離放療兩個階段，本文旨在對宮頸癌體外放射治療的相關(guān)技術(shù)進(jìn)展做一綜述。

宮頸腫瘤； 放射療法； 適形； 圖像引導(dǎo)放療； 器官變形

宮頸癌是臨床最常見的女性惡性腫瘤之一，2012年中國腫瘤登記年報顯示：目前我國每年新發(fā)宮頸癌病例達(dá)10萬人，占全球病例的1/5，嚴(yán)重威脅著女性健康[1]。宮頸癌的治療常常采用以放療、手術(shù)和化療為主的綜合治療模式。其中放射治療是一種很重要的治療方式，在各個分期中均扮有重要作用，尤其對于不能手術(shù)的局部晚期宮頸癌患者,目前同步放化療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2-3]。宮頸癌的放療包括體外照射和腔內(nèi)近距離治療兩部分，二者合理的配合是放療成功的前提?，F(xiàn)在隨著科技的發(fā)展宮頸癌的放療技術(shù)也日新月異，下面對宮頸癌外放射治療階段的技術(shù)現(xiàn)狀及進(jìn)展加以綜述。

1 宮頸癌體外照射技術(shù)

1.1 傳統(tǒng)體外照射技術(shù)

傳統(tǒng)的體外照射包括全盆照射和四野盒式照射，這種放療技術(shù)在宮頸癌治療中應(yīng)用了幾十年，并取得了一定的效果。傳統(tǒng)體外放療技術(shù)的優(yōu)點是照射野范圍可以充分包括腫瘤組織、宮旁浸潤及淋巴結(jié)引流區(qū)，在外照射過程中不會出現(xiàn)腫瘤脫位的情況，同時整個照射區(qū)域劑量分布較均勻。但是傳統(tǒng)體外放療技術(shù)的缺點很明顯：首先，照射野是以骨性解剖標(biāo)志為標(biāo)準(zhǔn)定位，這會造成治療野通常包含大量的正常器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、骨髓等結(jié)構(gòu)，隨著放療劑量的增加可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的放療毒性反應(yīng)，如3～4級血液系統(tǒng)毒性、放射性腸炎、放射性膀胱炎等；Iraha等[4]研究報道了傳統(tǒng)放療技術(shù)治療婦科腫瘤時放療毒性反應(yīng)發(fā)生情況，共1 349例婦科惡性腫瘤患者納入該研究，其中單純放療1 017例，同步放化療332例，所有患者外照射均采用傳統(tǒng)放療技術(shù)(兩野對穿或四野盒式照射)，盆腔劑量為50～50.4GY，中位隨訪時間為92個月，結(jié)果顯示在放療結(jié)束平均10個月后，共48(3.6%)例患者發(fā)生需要手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重放射性腸炎，大部分病變有狹窄或穿孔，該部分患者行手術(shù)治療后共5例患者死于放射性腸炎。Small等[5]開展的RTOG 0116實驗研究傳統(tǒng)放療結(jié)合順鉑同步化療治療宮頸癌的放療毒性反應(yīng)，入組45例患者中3～4級急性非血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生率為81%，在3年隨訪期內(nèi)3～4級遲發(fā)毒性反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)40%。這些研究結(jié)果提示采用傳統(tǒng)體外放療技術(shù)治療宮頸癌時可能出現(xiàn)嚴(yán)重的放療反應(yīng)。

其次，傳統(tǒng)放療不能將射線局限在腫瘤區(qū)域，考慮到周圍正常組織所能耐受的劑量十分有限，腫瘤組織很難獲得足夠的放射劑量，放療增益比較低，使得腫瘤局部控制差。這些不足均限制了傳統(tǒng)體外放療技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，現(xiàn)在已逐漸被更精確的放療技術(shù)所取代。

1.2 體外精確放療技術(shù)

近年來，隨著科技的發(fā)展，放射治療設(shè)備、計算機(jī)技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，相繼出現(xiàn)了三維適形放療(3 dimension conformal radiotherapy，3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity-modulated conformal radiotherapy，IMRT)、圖像引導(dǎo)放射治療( image guided radiation therapy，IGRT)等精確的放療技術(shù)，在宮頸癌的放療中運用越來越多，并取得了可喜的成效。

1.2.1 三維適形放療技術(shù) 三維適形放療(3D-CRT)技術(shù)是最早開展的三維放療技術(shù)，已運用于宮頸癌治療多年。與傳統(tǒng)二維體外照射相比，3D-CRT的優(yōu)點是可以通過計算機(jī)對射線的入射方向和形狀進(jìn)行調(diào)整，在三維空間上達(dá)到靶區(qū)范圍與腫瘤形狀高度一致，在保證90%等劑量曲線包繞整個計劃治療區(qū)域的同時縮小治療體積，減少周圍正常組織受照范圍和劑量，可以提高靶區(qū)處方劑量。3D-CRT可以提高腫瘤局部控制率、患者生存率，減少放療相關(guān)性并發(fā)癥和改善患者放療后的生存質(zhì)量。Hsieh等[6]根據(jù)外照射技術(shù)不同對776例行根治性放療的初治無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者進(jìn)行分組研究，其中二維常規(guī)照射組132例，3D-CRT照射組644例，最終他們發(fā)現(xiàn)兩組患者5年生存率有明顯差異(2DRT 73.0% vs. 3DCRT 82.3%,P=0.007)，三維適行放療組明顯優(yōu)于常規(guī)照射組。

然而，雖然3D-CRT可以達(dá)到靶區(qū)的高度適形，但靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性并不理想，并且無法保護(hù)嵌入腫瘤內(nèi)部或被腫瘤包繞的重要器官，因此在臨床的使用也受到相應(yīng)的影響。

1.2.2 調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù) 調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)是在3D-CRT基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更先進(jìn)的三維立體照射技術(shù)，與3D-CRT相比IMRT技術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點：①進(jìn)一步提高了放療高劑量區(qū)域與靶區(qū)形狀的適合度，基本達(dá)到了劑量繪畫和劑量雕刻的要求；②不僅能滿足三維空間上照射野范圍與腫瘤形狀高度一致，還能滿足在靶區(qū)內(nèi)部和表面劑量分布均勻，處處相等；③通過優(yōu)化每個輻射野內(nèi)的最佳射束權(quán)重，可在一個放療計劃時實現(xiàn)大野照射及小野追加劑量照射(simultaneously integrated boosted，SIB)；④采用逆向計劃系統(tǒng)實現(xiàn)治療計劃的最佳優(yōu)化。即根據(jù)腫瘤和正常組織的位置、形狀、性質(zhì)等的不同，設(shè)定靶區(qū)的照射劑量和靶區(qū)周圍正常組織的耐受劑量，再由計算機(jī)運算出實現(xiàn)最佳計劃的方法和參數(shù)，按需求分配和調(diào)節(jié)劑量強(qiáng)度，達(dá)到在放療靶區(qū)內(nèi)的實際空間劑量分布與醫(yī)生的處方劑量非常接近，從而提高腫瘤治療增益比；⑤IMRT形成的劑量分布具有凹形的外觀，靶區(qū)邊緣具有非常陡峭的劑量梯度，可以進(jìn)一步減少周圍危機(jī)器官的受量。

從既往的研究來看，IMRT技術(shù)比傳統(tǒng)放療技術(shù)和3D-CRT技術(shù)具有更明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢，能保證良好的腫瘤控制和生存率[7-10]。Hasselle等[8]報道了IMRT技術(shù)治療111例I～ⅣA期宮頸癌的臨床療效，所有患者3年OS和DFS分別為78%(95%CI, 68%～88%)和69%(95%CI，59%～81%)，3年局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處失敗率分別為14%(95%CI，6%～22%)和17%(95%CI，8%～25%)。Kidd等[10]通過對比135例外照射采用IMRT放療的根治性宮頸癌患者與317例外照射采用傳統(tǒng)體外放療或3D-CRT技術(shù)治療的歷史對照組發(fā)現(xiàn)，IMRT治療組具有更高的總生存率和病因特異性生存率(P<0.0001)。

其次，IMRT的技術(shù)特點決定其在減少危機(jī)器官(OARs)受量方面具有優(yōu)勢，可以減小OARs受照體積，降低放療劑量，從而降低毒性反應(yīng)發(fā)生率，在大量的研究中均得以證實[7，11-14]。Gandhi等[7]開展的一項前瞻性隨機(jī)對照研究對比外照射采用IMRT技術(shù)和傳統(tǒng)放療技術(shù)治療局部晚期宮頸鱗癌的區(qū)別，中位隨訪時間27個月，WP-CRT組(22例)的≥2級急性胃腸道毒性反應(yīng)(31.8% vs. 63.6%,P=0.034)和≥3級急性胃腸道毒性反應(yīng)(4.5% vs. 27.3%,P=0.047)，以及晚期胃腸道毒性反應(yīng)(13.6% vs. 50%,P=0.011)發(fā)生率均明顯低于WP-IMRT組(22例 )。Forrest等[13]配對比較了50例行根治性放療的宮頸癌患者，外照射采用兩種不同放療計劃(IMRT計劃 vs. 3D-CRT計劃)時OARs(膀胱、小腸、乙狀結(jié)腸、直腸)的劑量學(xué)差異，結(jié)果顯示同一患者的IMRT計劃中OAR的V50，V45，V40和V30體積明顯小于3D-CRT計劃(P<0.001)，并且大多數(shù)患者中V50水平的差異大于20%：84%(膀胱)、58%(小腸)、54%(乙狀結(jié)腸)和84%(直腸)。另有研究報道了IMRT可以降低急性血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)(HT )發(fā)生率，Hui等[14]對比宮頸癌根治性同步放化療中IMRT組和3D-CRT組盆腔骨髓劑量學(xué)和急性HT發(fā)生率的差異，結(jié)果顯示，3D-CRT組急性HT發(fā)生率更高，該組發(fā)生≥2級白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少的比例分別為90%和80%，而IMRT組則分別為80%和40%，在劑量學(xué)方面，IMRT組骨髓V30、V40、V50明顯低于3D-CRT組(分別為62.9% vs. 76.91%，P<0.001;31.36% vs. 39.6%，P=0.005;9.79% vs. 15.44%,P=0.003)，表明IMRT技術(shù)確實可以減少骨髓受照體積，降低急性HT發(fā)生率。

IMRT的這些劑量學(xué)優(yōu)勢同樣體現(xiàn)在術(shù)后放療的患者中。Chen等[15]報告了宮頸癌術(shù)后IMRT放療后晚期胃腸道毒性反應(yīng)發(fā)生情況，平均中位隨訪時間為16個月，在所有84例患者中， 僅22例(26%)出現(xiàn)1級遲發(fā)性胃腸道并發(fā)癥，6例(7%)出現(xiàn)2級胃腸道并發(fā)癥，無患者發(fā)生3級或更高的慢性胃腸道并發(fā)癥。Zhang等[16]針對58例行術(shù)后同步放化療的宮頸癌患者研究，發(fā)現(xiàn)急性3級及以上的胃腸道，泌尿生殖系統(tǒng)，和血液學(xué)毒性發(fā)生數(shù)分別為2例，1例，和11例，僅有3例患者(5.1%)出現(xiàn)3級遲發(fā)性毒性反應(yīng)。Klopp等[17]開展的RTOG 0418實驗顯示，當(dāng)宮頸癌術(shù)后患者采用IMRT放療并以每周順鉑方案同步化療時3～4級血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生率也明顯減少。IMRT的出現(xiàn)被認(rèn)為是腫瘤放療史上的一次重大技術(shù)革命，目前已成為宮頸癌治療的主流放療技術(shù)。

1.2.3 圖像引導(dǎo)放療技術(shù) 近年來圖像引導(dǎo)放射治療( IGRT)技術(shù)的發(fā)展為宮頸癌外照射放療提供了更精確的方式。事實上IGRT是將放療設(shè)備與影像設(shè)備相結(jié)合，是實施3D-CRT和IMRT的重要手段[18]。IGRT技術(shù)結(jié)合了IMRT劑量梯度陡峭的特點和每日影像引導(dǎo)定位的優(yōu)勢，不但可以在保證靶區(qū)覆蓋的情況下進(jìn)一步縮小PTV的范圍，減少宮頸癌盆腔放療的毒性反應(yīng)，同時還可以減少擺位誤差，矯正放療期間因腫瘤和正常組織運動引起的靶區(qū)位移誤差。一些初步的研究數(shù)據(jù)表明，IGRT較IMRT在減少正常器官受量方面更有劑量學(xué)優(yōu)勢。Renard-Oldrini等[19]對比20例宮頸癌患者的IGRT和IMRT外照射計劃，發(fā)現(xiàn)IGRT計劃具有更好的靶區(qū)覆蓋，并且在減少小腸、膀胱、直腸受量方面優(yōu)于IMRT計劃。Marnitz等[20]將宮頸癌患者實施照射的IGRT放療計劃與模擬的IMRT計劃進(jìn)行比較，結(jié)果顯示盡管兩種放療技術(shù)都可以提供最佳的靶區(qū)覆蓋，但是IGRT具有更好的靶區(qū)適形度和均勻性，同時能夠明顯降低患者腸腔的劑量。Mouttet-Audouard等[21]研究圖像引導(dǎo)放療技術(shù)治療IB～ⅣB期宮頸癌的臨床結(jié)果顯示，中位隨訪時間為33個月，患者3年總生存率(OS)、無病生存率(DFS)率和局部無進(jìn)展生存率(LDFS)分別為68%(IC 95%：58%～77%)、59%(IC 95%：49%～68%)和68%(58%～76%)；對其中61例患者行急性放療毒性反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，僅出現(xiàn)1例2級腹痛，2例2級急性膀胱炎，6例≥2級急性腹瀉；對37例患者行慢性放療毒性反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，僅1例患者發(fā)生3級尿失禁，其余所有患者均無3級及以上嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

我們知道在診斷時具有大體積原發(fā)腫瘤的宮頸癌患者在放療后具有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。與IMRT一樣IGRT可以通過SIB技術(shù)給高復(fù)發(fā)風(fēng)險的腫瘤區(qū)域提供更高的放療劑量，并且不明顯增加臨近正常組織的放療劑量。該技術(shù)在乳腺癌、腦轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、頭頸部腫瘤中運用研究很多[22-26]，在宮頸癌中也有一些報道。Macchia等[25]研究采用SIB技術(shù)行宮頸癌局部推量的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中位隨訪時間2年時，入組患者中最常見的3～4級毒性反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)(包括惡心，腹瀉，粘液便，腹痛)，但是發(fā)生率很低，僅4例出現(xiàn)。這證明在靶區(qū)推薦劑量下，SIB技術(shù)是一種安全有效的技術(shù)。另一項研究中，Marnitz等[26]針對20例IBpN1～ⅢB期行腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃術(shù)后放化療宮頸癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示腫瘤組織、淋巴引流區(qū)、宮旁組織給予治療劑量為 50.4Gy(1.8Gy/f)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域給予治療劑量可高達(dá)59.36Gy(2.12Gy/f)。并且在IGRT放療過程中，3級腹瀉和白細(xì)胞減少癥在所有患者中的發(fā)生率分別為5%和25%，此項實驗報道了IGRT提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除術(shù)后區(qū)域放療劑量的可行性。

目前國內(nèi)許多動態(tài)調(diào)強(qiáng)設(shè)備都具有影像引導(dǎo)放療功能，在宮頸癌的放射治療中運用越來越多，許多臨床實驗均提示IGRT在提高放療精確度和安全性方面有明顯優(yōu)勢，但還需要更多的研究來驗證這一技術(shù)在宮頸癌放療中的優(yōu)越性。

2 宮頸癌現(xiàn)代體外放療技術(shù)所面臨的挑戰(zhàn)

隨著技術(shù)的進(jìn)步宮頸癌放射治療早已進(jìn)入精確放療時代，為患者帶來了福音，但是，在實際治療過程中，仍然存在著許多問題，這些因素都可能不同程度地影響著精確放療技術(shù)提供的劑量學(xué)優(yōu)勢。

2.1 準(zhǔn)確的靶區(qū)設(shè)計

在精確放療技術(shù)前提下，靶區(qū)的準(zhǔn)確設(shè)計非常關(guān)鍵，只有準(zhǔn)確的靶區(qū)范圍才能為腫瘤組織提供高劑量區(qū)域，同時盡量避開周圍危機(jī)器官，而先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)是提供準(zhǔn)確靶區(qū)的前提。大量研究顯示MRI具有更高的軟組織分辨率，可以更好地顯示原發(fā)腫瘤和臨近軟組織浸潤病灶。Bipat等[27]的一篇薈萃分析顯示：MRI對宮頸癌患者的宮旁浸潤、膀胱浸潤、直腸浸潤、陽性淋巴結(jié)等的檢出敏感性明顯高于CT。有報道顯示CT對宮頸癌正常器官的勾畫更有優(yōu)勢。對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷方面，CT和MRI一般將大于1cm的腫大淋巴結(jié)定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但是并不準(zhǔn)確。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FDG-PET在診斷盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比CT和MRI更敏感[28-29]。Tsai等[30]對66例MRI掃描均提示盆腔淋巴結(jié)陽性而腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性的宮頸癌患者行PET-CT掃描，結(jié)果PET-CT顯示有7例患者有盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯優(yōu)于MRI。當(dāng)然PET-CT檢查同樣具有假陰性結(jié)果。由Gouy等[31]開展的另一項針對237例PET掃描顯示腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的宮頸癌患者行腹腔鏡淋巴結(jié)活檢術(shù)，結(jié)果病理證實其中有29例患者(占12%)有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，如何通過這些影像圖像的配合準(zhǔn)確勾畫出靶區(qū)需要更深入的研究。

2.2 放療過程中靶區(qū)及正常組織的變化問題

宮頸癌的外照射治療是一個長期連續(xù)的過程，在整個過程中治療靶區(qū)及正常組織隨時可能發(fā)生不同程度的變化，其原因主要包括以下三類：

(1)分次治療間的擺位誤差；在實際治療中，由于患者腹部軟組織豐富，盆腔內(nèi)部器官運動，體膜固定時體位改變等因素都會影響擺位的重復(fù)性，增加擺位誤差。針對這一問題，目前主要是通過IGRT技術(shù)，采集每次治療時的影像圖像，在線驗證并在必要時矯正靶區(qū)位置偏差甚至劑量分布，可以減少擺位誤差。

(2)不同分次治療間的靶區(qū)移位和變形問題；主要的影響因素包括分次治療間膀胱、直腸等空腔器官的充盈程度不同，治療過程中腫瘤的退縮和變形，以及盆腔器官如子宮、小腸等的動態(tài)變化等。關(guān)于腫瘤的退縮變形問題，Lim等[32]對20名宮頸癌患者外照射過程中行每周MRI掃描時發(fā)現(xiàn)整個過程GTV減少了48%～96%，CTV減少了8%～77%。Mayr 等[33]通過MRI掃描研究115例患者腫瘤退縮的模型，發(fā)現(xiàn)不同患者的腫瘤體積退縮差異很大，退縮速度范圍為0.3%～3.6%/Gy。腫瘤的退縮可能引起周圍組織的解剖位置發(fā)生相應(yīng)的變化。關(guān)于盆腔器官的運動問題，Langerak等[34]在治療前向50例行根治性放化療的宮頸癌患者宮頸處植入固定的4個新型聚醚醚酮復(fù)合標(biāo)記物，通過每日掃描CBCT圖像觀察整個放療過程中患者宮頸的運動情況，他們發(fā)現(xiàn)在治療過程中與治療前計劃CT圖像相比，宮頸動度在左右、前后、顱尾方向的平均誤差(M)/系統(tǒng)誤差(Σ)/隨機(jī)誤差(σ)分別為0.4/3.4/2.2mm、 1.0/5.5/4.5mm和-3.9/5.1/3.6mm，而與首次治療時CBCT圖像相比各方向上M/Σ/σ 分別為0.8/2.8/2.1mm，0.6/4.4/4.4mm和-1.3/4.5/3.6mm。表明了在宮頸癌放療過程中，宮頸在各個方向上均存在運動，尤其在前后方向上更明顯，為治療前PTV外擴(kuò)邊界的設(shè)定和擺位參數(shù)設(shè)定提供了參考。Jadon等[35]的一篇系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示，在宮頸癌的放療過程中，子宮運動大于宮頸運動，子宮的運動主要受膀胱充盈的影響，宮頸運動主要受直腸充盈的影響。并且盆腔內(nèi)器官的運動模式個體差異很大(5～40mm)。因此，可以認(rèn)為在治療過程中腫瘤組織、子宮、膀胱、直腸、小腸等都是動態(tài)的結(jié)構(gòu)，任意結(jié)構(gòu)的變化都可能影響到靶區(qū)的位置關(guān)系，如果不采取相應(yīng)的控制措施，可能導(dǎo)致靶區(qū)劑量不足或正常組織受量增加 。

靶區(qū)移位和變形問題一直以來是非常復(fù)雜并且很難預(yù)測的，目前我們解決這一類問題的主要方法包括將臨床靶區(qū)外放適當(dāng)?shù)陌踩吔缧纬捎媱澃袇^(qū)，使放療高劑量區(qū)域足夠滿足靶區(qū)運動，不出現(xiàn)靶區(qū)漏照；在放療過程追蹤患者內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)變化，及時更改放療計劃即自適應(yīng)放療以適應(yīng)變化后的結(jié)構(gòu)；以及強(qiáng)調(diào)患者個體化治療方案的發(fā)展等措施。但是，目前關(guān)于這些措施的具體方法還處于初步的研究之中，并沒有統(tǒng)一的指南進(jìn)行規(guī)范，需要開展更多的臨床實驗予以探索。

(3)同一分次治療中的靶區(qū)運動。主要由患者治療過程中的呼吸運動、心臟跳動、胃腸蠕動等引起，也不容忽視。隨著科技的發(fā)展，實時跟蹤技術(shù)、四維放療技術(shù)、呼吸控制技術(shù)等先進(jìn)的技術(shù)為減少單次治療中靶區(qū)運動帶來很好的前景，在部分腫瘤放療中逐漸開展起來，但目前在宮頸癌中的應(yīng)用并不多見，有待進(jìn)一步的實驗證實。

3 結(jié) 語

體外放療是宮頸癌放射治療中的重要組成部分，傳統(tǒng)體外照射采用全盆照射或四野盒式照射，隨著科技不斷發(fā)展，3D-CRT、IMRT等技術(shù)在宮頸癌外放療中早已普及運用，更加精確的IGRT等放療技術(shù)的運用也越來越多，并且都取得了可喜的療效。這說明在宮頸癌的外照射過程中，精準(zhǔn)放療已經(jīng)逐漸代替了傳統(tǒng)放療，臨床醫(yī)師更加重視在追求更好的腫瘤控制的同時降低患者的放療毒性反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。先進(jìn)的影像學(xué)成像技術(shù)是宮頸癌外照射過程必不可少的工具，是實現(xiàn)精確靶區(qū)勾畫的重要前提，在宮頸癌診斷、治療、預(yù)后評估中均有重要作用。然而，在放射治療計劃設(shè)計和實施過程中仍然存在許多問題可能減少這些新技術(shù)的劑量學(xué)優(yōu)勢，其中最重要的是在放療過程中出現(xiàn)的內(nèi)部腫瘤和正常器官的運動、體積變化和變形問題，未來研究的方向?qū)⑹菍ふ冶M量減少這些因素對放療療效影響的方式，從而實現(xiàn)最大限度的提高患者利益同時將放療過程中的風(fēng)險最小化。

[1] 郝 捷,陳萬青.2012中國腫瘤登記年報[M]. 2012版.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2012：32-33.

[2] Toita T, Ariga T, Kasuya G, et al.Current status and perspective of chemoradiotherapy for uterine cervical cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho, 2015, 42(10):1156-1161.

[3] Bazaeva Ⅱa, Gorbunova VA, Kravets OA, et al. Chemoradiotherapy for locally advanced cervical cancer[J].Vopr Onkol, 2014,60(3):280-287.

[4] Iraha S, Ogawa K, Moromizato H, et al. Radiation enterocolitis requiring surgery in patients with gynecological malignancies[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 68(4):1088-1093.

[5] Small W, Winter K, Levenback C, et al. Extended-field irradiation and intracavitary brachytherapy combined with cisplatin and amifostine for cervical cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of arm Ⅱ of radiation therapy oncology group (RTOG) 0116[J]. Int J Gynecol Cancer, 2011,21(7):1266-1275.

[6] Hsieh CH，Tsai SJ，Chiou WY, et al．Better survival with three-dimensional conformal radiotherapy than with conventional radiotherapy for cervical cancer: a population-based study[J]． ISRN Oncol, 2013, 2013: 729819.

[7] Gandhi AK,Sharma DN,Rath GK, et al．Early clinical outcomes and toxicity of intensity modulated versus conventional pelvic radiation therapy for locally advanced cervix carcinoma: a prospective randomized study[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 87(3):542-548.

[8] Hasselle MD, Rose BS, Kochanski JD, et al．Clinical outcomes of intensity-modulated pelvic radiation therapy for carcinoma of the cervix[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011,80(5):1436-1445.

[9] Du XL，Tao J，Sheng XG, et al. Intensity-modulated radiation therapy for advanced cervical cancer: a comparison of dosimetric and clinical outcomes with conventional radiotherapy[J]．Gynecol Oncol, 2012, 125( 1): 151-157．

[10]Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Clinical outcomes of definitive intensity-modulated radiation therapy with fluorodeoxyglucose-positron emission tomography simulation in patients with locally advanced cervical cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 77(4):1085-1091.

[11]Erpolat OP, Alco G, Caglar HB, et al.Comparison of hematologic toxicity between 3DCRT and IMRT planning in cervical cancer patients after concurrent chemoradiotherapy: a national multi-center study[J].Eur J Gynaecol Oncol, 2014,35(1):62-66.

[12]高 琨，丁 麗，李 力.中晚期子宮頸癌患者調(diào)強(qiáng)放療的療效及預(yù)后影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(1)：30-35.

[13] Forrest J, Presutti J, Davidson MA, et al. Dosimetric planning study comparing intensity-modulated radiotherapy with four-field conformal pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervical carcinoma[J]．Clin Oncol (R Coll Radiol), 2012,24(4):e63-70.

[14]Hui B, Zhang Y, Shi F, et al. Association between bone marrow dosimetric parameters and acute hematologic toxicity in cervical cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy[J]．Int J Gynecol Cancer, 2014, 24(9):1648-1652.

[15] Chen Z, Zhu L, Zhang B, et al. Dose-volume histogram predictors of chronic gastrointestinal complications after radical hysterectomy and postoperative intensity modulated radiotherapy for early-stage cervical cancer[J]．BMC Cancer, 2014, 14(1):1-6.

[16]Zhang G, Fu C, Zhang Y, et al. Extended-field intensity-modulated radiotherapy and concurrent cisplatin-based chemotherapy for postoperative cervical cancer with common iliac or para-aortic lymph node metastases: a retrospective review in a single institution[J]. Int J Gynecol Cancer, 2012,22(7):1220-1225.

[17] Klopp AH, Moughan J, Portelance L, et al. Hematologic toxicity in RTOG 0418: a phase Ⅱ study of postoperative IMRT for gynecologic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013,86(1):83-90.

[18]肖紹文, 張珊文. 腫瘤放射治療臨床進(jìn)展[J].科技導(dǎo)報,2014,32(26):37-41.

[19]Renard-Oldrini S,Brunaud C,Huger S,et al.Dosimetric comparison between the intensity modulated radiotherapy with fixed field and Rapid Arc of cervix cancer[J]. Cancer Radiother,2012, 16(3):209-214.

[20]Marnitz S, Lukarski D, Kohler C, et al. Helical tomotherapy versus conventional intensity-modulated radiation therapy for primary chemoradiation in cervical cancer patients: an individual comparison[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011,81(2):424-430.

[21]Mouttet-Audouard R, Lacornerie T, Tresch E, et al. What is the normal tissues morbidity following Helical Intensity Modulated Radiation Treatment for cervical cancer?[J].Radiother Oncol, 2015, 115(3):386-391.

[22]Songthong AP, Kannarunimit D, Chakkabat C, et al.A randomized phase Ⅱ/Ⅲ study of adverse events between sequential (SEQ) versus simultaneous integrated boost (SIB) intensity modulated radiation therapy (IMRT) in nasopharyngeal carcinoma; preliminary result on acute adverse events[J].Radiat Oncol, 2015,10(1):1-10.

[23]Janssen S, Glanzmann C, Bauerfeind P, et al.Clinical experience of SIB-IMRT in anal cancer and selective literature review[J].Radiat Oncol, 2014, 9(1):1-9.

[24]Stromberger C, Wlodarczyk W, Marnitz S, et al.Simultaneous integrated boost (SIB): rapid Arc and tomotherapy plan comparison for unilateral and bilateral neck irradiation[J].Anticancer Res, 2015, 35(5):2991-2997.

[25]Macchia G, Cilla S, Deodato F, et al. Intensity-modulated extended-field chemoradiation plus simultaneous integrated boost in the pre-operative treatment of locally advanced cervical cancer: a dose-escalation study [J].Br J Radiol, 2015, 88(1055):20150385.

[26]Marnitz S, Stromberger C, Kawgan-Kagan M, et al. Helical tomotherapy in cervical cancer patients: simultaneous integrated boost concept: technique and acute toxicity[J]. Strahlenther Onkol, 2010,186(10):572-579.

[27]Bipat S, Glas AS, van der Velden J, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma[J].Gynecol Oncol, 2003,91(1):59-66.

[28] Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Matchar DB, et al. FDG-PET for management of cervical and ovarian cancer[J]. Gynecol Oncol, 2005,97(1):183-191.

[29] Akkas BE, Demirel BB, Vural GE, et al. Clinical impact of 18F-FDG PET/CT in the pretreatment evaluation of patients with locally advanced cervical carcinoma[J]. Nucl Med Commun, 2012,33(10):1081-1088.

[30] Tsai CS, Lai CH, Chang TC, et al. A prospective randomized trial to study the impact of pretreatment FDG-PET for cervical cancer patients with MRI-detected positive pelvic but negative para-aortic lymphadenopathy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010,76(2):477-484.

[31] Gouy S, Morice P, Narducci F,et al. Prospective multicenter study evaluating the survival of patients with locally advanced cervical cancer undergoing laparoscopic para-aortic lymphadenectomy before chemoradiotherapy in the era of positron emission tomography imaging[J]. J Clin Oncol, 2013,31(24):3026-3033.

[32] Lim K, Small W, Portelance L, et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011,79(2):348-355.

[33] Mayr NA, Wang JZ, Lo SS, et al. Translating response during therapy into ultimate treatment outcome: a personalized 4-dimensional MRI tumor volumetric regression approach in cervical cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76(3):719-727.

[34]Langerak T, Mens JW, Quint S, et al. Cervix motion in 50 cervical cancer patients assessed by daily cone beam computed tomographic imaging of a new type of marker[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2015, 93(3):532-539.

[35]Jadon R, Pembroke CA, Hanna CL, et al. A systematic review of organ motion and image-guided strategies in external beam radiotherapy for cervical cancer[J].Clin Oncol (R Coll Radiol), 2014,26(4):185-196.

2015- 12- 18

2016- 01- 16

李鵬程(1989-)，男，四川巴中人，在讀研究生，主要研究方向：腫瘤非手術(shù)治療。

△郎錦義，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail: langjy610@163.com

R737.33；R730.55

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.01.011