葉函青 劉 立 姜 磊

武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病1科，武漢 430014

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以針刺為主治療腦梗死所致的延髓背外側綜合征的體會

葉函青 劉 立 姜 磊

武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病1科，武漢 430014

腦梗死為腦卒中的常見病、多發(fā)病，其致殘率、致死率及復發(fā)率極高，嚴重危害人類的健康。延髓背外側綜合征(Wallenberg syndrome)為腦梗死所致的一種類型，多表現(xiàn)為眩暈、交叉性的感覺障礙、真性球麻痹及共濟失調(diào)等一系列的癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。筆者將本科收治的腦梗死致延髓背外側綜合征患者的臨床特征及治療情況分析總結如下。

1 典型病例

患者，黃某，女，45歲。主訴“頭暈伴吞咽困難，右半身麻木不適3 d”，既往有高血壓病史。查頭MR示，延髓急性期腦梗死，以“腦梗死”住院治療。入院時癥見：頭暈，頭昏沉，飲水嗆咳，吞咽困難，不能行走，惡心欲嘔，左顏面及右半身麻木，口干口苦，體重無明顯下降，飲食稍差，二便控制力可，小便尚可，大便干結，夜寐欠安，多夢。查體：神清，精神差，語言欠清，計算力、記憶力及定向力正常。左眼瞼下垂，雙側瞳孔不等大，對光反射存在，有水平眼震，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射減弱，左側面部及右半身淺感覺減退，四肢肌力、肌張力正常，左側指鼻試驗不穩(wěn)，左側跟膝脛試驗欠穩(wěn)，腱反射存在。洼田飲水試驗4級。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。

中醫(yī)診斷為中風病，中經(jīng)絡(風火痰阻證)；西醫(yī)診斷：①腦梗死(急性期，延髓背外側綜合征)；②高血壓病3級，極高危。

入院后給予常規(guī)藥物治療，包括改善腦血管循環(huán)障礙，改善腦細胞代謝，清除氧自由基，抗血小板聚集，抗動脈硬化，降血壓等對癥治療。中藥湯劑給予天麻鉤藤湯合溫膽湯加味。加用針灸治療，取雙側風池、完骨、陽陵泉、足三里、太沖為主穴。吞咽困難、飲水嗆咳、構音障礙、咽反射消失，加取雙側頭針運動區(qū)下2/5、廉泉、外金津、玉液及患側咽后壁；共濟失調(diào)，加取雙側頭針平衡區(qū)、暈聽區(qū)；交叉性偏身感覺障礙，加取雙側感覺區(qū)；左側霍納氏綜合征，加取左側攢竹、絲竹空、魚腰、四白。操作方法：患者取坐位，針具以75%的酒精常規(guī)消毒，針刺風池時針尖方向微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，完骨的針刺方向與風池平行，斜刺0.5～0.8寸，均施以約100轉(zhuǎn)/min捻轉(zhuǎn)手法，約15 s，留針30 min，期間行針3次后出針；雙側頭針運動區(qū)下2/5處、平衡區(qū)、感覺區(qū)及暈聽區(qū)，平刺0.8～1.2寸，均施以約100轉(zhuǎn)/min捻轉(zhuǎn)手法，約15 s，留針30 min，期間行針3次后出針；廉泉、外金津、玉液，針刺向舌根方向，刺入1.0寸，以上3個穴位均快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針，不留針。行針過程中如有咳嗽傾向，即刻出針，出針后壓迫針孔?；紓妊屎蟊邳c刺的操作方法：針刺前囑護士先予口腔護理，囑患者張口，用消毒壓舌板將舌體輕輕下壓，持針在患側咽后壁處快速點刺即可，不留針。如不能伸舌者，用消毒紗布固定患者上下唇，將針伸入口內(nèi)快速點刺即可。攢竹、絲竹空、魚腰、四白、足三里、太沖、陽陵泉給予常規(guī)針刺方法，留針30 min后出針，每日針刺治療1次，約治療14 d(2個療程)后，患者無頭暈、吞咽困難、飲水嗆咳，語言較稍前流利，左眼瞼下垂較前好轉(zhuǎn)，但共濟運動稍差，左側指鼻試驗、左側跟膝脛試驗稍欠穩(wěn)，左側面部及右側半身淺感覺仍有減退，洼田飲水試驗1級。于門診繼續(xù)行針刺治療14 d(2個療程)后，患者痊愈。隨訪1年未曾再次卒中。

2 討論

本病例為腦梗死所致的延髓背外側綜合征。本綜合征病變位于延髓上段的背外側區(qū)，常見原因為小腦后下動脈或椎動脈血栓形成，其表現(xiàn)主要為以下5點[1]：①前庭神經(jīng)核損害，主要表現(xiàn)為眩暈惡心、嘔吐及眼震；②疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害，主要表現(xiàn)為病灶側軟腭、咽喉肌癱瘓；③繩狀體損害，主要表現(xiàn)為病灶側共濟失調(diào)；④下行交感神經(jīng)纖維損害，主要表現(xiàn)為霍納氏綜合征；⑤三叉神經(jīng)脊束、脊束核損害及脊髓丘腦側束損害，主要表現(xiàn)為交叉性偏身感覺障礙，對側偏身痛、溫覺減退或喪失。

患者以頭暈伴吞咽困難、右半身麻木不適為主癥，故可診斷為中醫(yī)學“中風病”；兼見口苦口干，大便干等癥，故可辨為“風火痰阻證”?；颊邽橹心昱裕仁撤矢屎裎?，脾胃受損，兼之素體肝旺，氣機郁結，克伐脾土，致中氣更虧，水谷不化精微，反聚生痰，痰濁與肝火互結，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅，發(fā)為頭暈、言語蹇澀、吞咽困難；參其舌脈，辨之為“風火痰阻”證。痰濁上逆，肝火上炎，故見口苦口干；火盛傷津，腸道失于濡養(yǎng)，故見大便干結；久病必虛，肝腎不足，肝陰虧耗，肝風內(nèi)動，筋骨失養(yǎng)，故見面部及肢體麻木不適。參之舌脈，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，均屬風火痰阻之象。四診合參，病位在肝、脾，證屬虛實夾雜，以實證為主，宜以熄風化痰、瀉火通絡為治法。選取雙側風池、完骨、陽陵泉、足三里、太沖為主穴有熄風化痰、瀉火通絡之功。風池、完骨配合可起到疏通太陽、少陽經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)局部氣血運行的作用。兩穴相配能疏理少陽經(jīng)經(jīng)脈，利用其循行所過之耳、目、側頭部，有醒腦健腦，安神定志之功。從解剖學上分析[2]，風池穴處于枕骨大孔和延髓中樞的體表處，針感可通過枕骨大孔、延髓中樞力達顱內(nèi)，直接起到改善腦組織功能的作用。針刺風池及完骨穴對延髓背外側綜合征有效，可改善后循環(huán)的供血，起治療的主導作用。以中醫(yī)基礎理論，為其治本。針刺治療延髓背外側綜合征效果尤佳，本例患者給予中藥湯劑為輔助性作用，在改善吞咽功能、言語功能、感覺障礙及共濟運動方面，針刺效果較中藥湯劑更甚。對于患者后期腦血管疾病的防治，還需采取中西醫(yī)結合的方法治療，即中藥辨證施治配合西藥的腦血管疾病的二級預防治療。

雖然，筆者對于腦梗死所致的延髓背外側綜合征治療的報道病例數(shù)較少，但有效率較高，多數(shù)患者吞咽障礙都已恢復，但仍有小部分患者遺留少許感覺障礙及輕度的共濟失調(diào)。同時對本類病例仍缺乏大量的研究數(shù)據(jù)，需對其機制做進一步的研究和論證。

[1] 王笑中，焦守恕.神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：234-245.

[2] 肖蕾，蔣戈利，趙建國.腦血管病致假性延髓麻痹的療效相關因索分析[J].臨床薈萃，2003，18(17)：991-992.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.015

2016-07-11)