潘文龍 張強(qiáng) 王梅 寧振宇

70歲以上高齡老年患者缺血性腦卒中介入治療的圍術(shù)期護(hù)理

潘文龍 張強(qiáng) 王梅 寧振宇

目的：探討及總結(jié)70歲以上高齡患者在缺血性腦卒中介入治療術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理特點。方法：選取中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院神經(jīng)介入導(dǎo)管室2011年3月—2016年3月收治的發(fā)生缺血性腦卒中行介入治療的70歲以上患者104例，根據(jù)老年患者的特點，制定介入術(shù)前的護(hù)理計劃、明確術(shù)中的配合要點、給予術(shù)后個性化指導(dǎo)。結(jié)果：本組104例患者，2例術(shù)中生命體征不穩(wěn)定，行主動脈弓造影后即結(jié)束治療，其余患者均能成功實施介入治療，術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣26例，術(shù)后發(fā)生肺部感染7例，下肢深靜脈血栓5例，出院時腦卒中后恢復(fù)評分Rankin量表（mRs），1分者57例，2分者32例，3分者11例，4分者4例，住院天數(shù)7～38 d，平均22.8 d，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論： 根據(jù)高齡老年患者的特點，實施有計劃、有目的、有針對性的護(hù)理措施，能夠提高患者的手術(shù)成功率，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

高齡患者； 神經(jīng)介入； 缺血性腦卒中； 護(hù)理

近年來，隨著人民生活水平的提高及全球人口老齡化，缺血性腦血管病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，急性腦梗死約占全部腦卒中的70%，是發(fā)病率、致殘率和致死率都很高的一種常見病，已成為人類死亡的三大疾病之一[1]。而神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)利用血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù)，在計算機(jī)控制的數(shù)字減影血管造影（DSA）系統(tǒng)的支持下，對累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管的病變進(jìn)行診斷和治療，達(dá)到溶解、擴(kuò)張、成形等治療目的，患者恢復(fù)快、痛苦小，越來越被患者接受。隨著人類壽命的延長與人口老齡化的加劇，老年患者不斷增加，接受手術(shù)治療的高齡患者也越來越多，而微創(chuàng)介入治療因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點，易于被患者及家屬接受，使得高齡已不再是介入手術(shù)的絕對禁忌證。同時，高齡患者常有多種合并癥，如高血壓、糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病等，因生理機(jī)能的下降，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，加之高齡為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高發(fā)群體，勢必導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險大、耐受性差術(shù)后并發(fā)癥多[2]。而且腦卒中是老年性高發(fā)危重疾病，具有高病死率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特征[3]，因此，如何提高高齡患者神經(jīng)介入圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，不僅影響疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的術(shù)后生活質(zhì)量，同時影響醫(yī)患關(guān)系。我科從2011年3月—2016年3月收治104例70歲以上高齡患者實施神經(jīng)介入治療，并給予針對性的圍術(shù)期護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將有關(guān)體會報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者104例，男72例，女32例，年齡70～85歲，平均年齡（74.2±6.3）歲，患者中既然有冠狀動脈支架植入史者37例，外科手術(shù)史者33例；本組行顱內(nèi)支架置入41例，急性腦梗死急診動脈溶栓32例，頸動脈支架置入24例，鎖骨下動脈支架置入5例。2例患者生命體征不穩(wěn)定，主動脈弓造影后結(jié)束檢查?；颊呷朐簳r，均經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱CT、MRI、經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）等確診為腦血管疾病，包括急性腦梗死、腦血管狹窄、頸動脈狹窄等。均經(jīng)急診綠色通道或者擇期安排進(jìn)行血管內(nèi)神經(jīng)介入治療。

二、方法

完善相關(guān)術(shù)前檢查，在生命體征穩(wěn)定的前提下，于局部麻醉或者全身靜脈麻醉下實施血管介入治療。采用5F、6F或8F股動脈穿刺鞘進(jìn)行穿刺，行全腦血管造影明確診斷，確定顱內(nèi)血管的病變，測量狹窄長度、評估狹窄程度，急性血管開通者，先給予負(fù)荷劑量的抗凝藥物，一般給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（0.05 g/L）先靜脈推注10～12 ml，然后靜脈持續(xù)維持5 ml/h泵入，再進(jìn)行支架置入處理。擇期行支架置入治療者，于治療前應(yīng)用抗凝藥物3 d，一般給予口服阿司匹林加氯吡格雷，并監(jiān)測血栓彈力圖。

手術(shù)結(jié)果

本組104例患者，2例術(shù)中生命體征不穩(wěn)定，行主動脈弓造影后即結(jié)束治療，其余患者均能成功實施介入治療，術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣26例，給予動脈導(dǎo)管內(nèi)注射鹽酸罌粟堿注射液或法舒地爾注射液導(dǎo)管內(nèi)加壓持續(xù)滴注，解除血管痙攣。術(shù)后發(fā)生肺部感染7例，給予專科會診、積極對癥處理，均能恢復(fù)肺功能，下肢深靜脈血栓5例，給予低分子肝素、下腔靜脈濾器置入處理，癥狀好轉(zhuǎn)，出院時腦卒中后恢復(fù)評分Rankin量表（mRs）進(jìn)行評價，0分：完全無癥狀。1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動。2分：輕度殘廢，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照顧自己的事務(wù)。3分：中度殘廢，要求一些幫助，但行走不需要幫助。4分：重度殘廢，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需求。5分：嚴(yán)重殘廢，臥床、大小便失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注。6分：死亡。1分者57例，2分者32例，3分者11例，4分者 4例，住院天數(shù)7～38 d，平均22.8 d，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù) 理

一、介入術(shù)前周密準(zhǔn)備

1.有效的心理護(hù)理：對于高齡老年患者人生經(jīng)歷了很多的波折，加之生理功能減退，對于疼痛、不適等方面的問題，表現(xiàn)不是很敏感，不愿表達(dá)，而對于疾病帶來的損傷，擔(dān)心以后自己的生活不便，遭到兒女們的嫌棄等，表現(xiàn)為悲觀、失望等心情。所以，介入室護(hù)士要抓住這一特點，在詳細(xì)了解患者的病情后，積極地引導(dǎo)患者，告知介入微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，使用簡單易懂的表達(dá)方式，講解介入治療的方法，如：介入治療過程就好似扎針輸液的留置軟針，然后通過軟針使用很細(xì)的一根管，到達(dá)顱內(nèi)的血管，進(jìn)行疾病治療，沒有太大不適，請你放心等，講解時并與患者勤握手，讓患者感覺到真正的關(guān)心和信任。另外，有些老年人聽力和理解減退，護(hù)士要緊貼患者耳旁進(jìn)行充分溝通。高齡患者一般兒女、子孫較多，往往會有很多家屬圍繞著患者，也會有很多問題向護(hù)士詢問，這就要求介入室護(hù)士要在具備扎實的專業(yè)知識基礎(chǔ)上耐心、細(xì)致地解答，安慰好家屬的情緒，做到能夠積極配合治療。

2.?？菩缘牟∏樵u估：神經(jīng)介入治療直接在腦血管腔內(nèi)進(jìn)行操作，要求患者的一般身體狀況要穩(wěn)定，是否有甲狀腺疾病、是否有腎功能不全、是否有碘對比劑過敏史等?？菩缘脑u估。術(shù)前全面的病情評估，有利于介入手術(shù)的順利進(jìn)行。由于高齡老年人各種生理功能減退，具有明顯的代謝減慢、免疫力降低、組織修復(fù)能力下降，對手術(shù)創(chuàng)傷耐受力差的特點[4]?；颊咝g(shù)前常常伴有其他慢性疾病，了解病史、用藥史、過敏史等對介入手術(shù)非常重要，有些患者聽力下降、視力下降，對于全身麻醉術(shù)后喚醒要做好提前準(zhǔn)備。我科根據(jù)高齡患者特點，制定了高齡患者介入術(shù)前評估專護(hù)單，主要評估患者術(shù)前的疾病情況、用藥情況、皮膚情況及神經(jīng)系統(tǒng)評分表，利于動態(tài)掌握患者住院期間的病情變化情況。高齡老年患者均有不同程度的腦萎縮，對顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)相對青年人會有一定的耐受，要密切監(jiān)測血壓變化，控制血壓在120～130/80～85 mmHg（1 mmHg=0.133kPa)左右。本組病例中糖尿病患者,其中9例使用二甲雙胍類降糖藥，更換降糖藥后選擇擇期介入手術(shù)。

3.介入環(huán)境人性化的準(zhǔn)備：高齡老年患者身體虛弱，容易感冒。術(shù)前將導(dǎo)管室溫度調(diào)至25～28℃，濕度50%左右。檢查床中單使用吸水性強(qiáng)的醫(yī)用墊，再加一層棉手術(shù)包布，保持平整，一方面保持患者身體下柔軟，預(yù)防手術(shù)時間長，導(dǎo)致皮膚完整性受損。為了不影響手術(shù)透視，備有專門裝患者貴重金屬物品的塑料密封袋，物品取下后，密封好，交給患者家屬保存，防止丟失。

4.備齊特殊介入器材： 介入?？谱o(hù)士必須熟練掌握導(dǎo)管耗材的類型及特點，尤其是支架、擴(kuò)張球囊、各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲的種類，根據(jù)術(shù)中需求，及時準(zhǔn)確的傳遞給介入醫(yī)生使用。對于高齡老年患者，由于動脈血管硬化和迂曲，術(shù)中往往會用到加長、加硬的導(dǎo)管或?qū)Ыz，護(hù)士要做到心中有數(shù)，術(shù)前備齊，由于特殊器材不經(jīng)常使用，要及時查看有效期及數(shù)量，確保手術(shù)順利進(jìn)行，以縮短手術(shù)時間，并準(zhǔn)確將高值耗材條形碼粘貼于病歷上。本組患者7例使用了加長動脈穿刺鞘，26例使用了加硬交換導(dǎo)絲，保證了介入手術(shù)的順利進(jìn)行。

二、介入術(shù)中針對性配合

1.血壓袖帶的使用：血壓袖帶是心電監(jiān)護(hù)儀常用的監(jiān)測無創(chuàng)血壓的工具，在局部麻醉下的介入手術(shù)中能持續(xù)監(jiān)測患者血壓變化，及時判斷患者的情況，做出相應(yīng)處理。但在高齡患者神經(jīng)介入術(shù)中還有一個重要的用途，由于患者高齡，腦血管硬化改變、狹窄、迂曲，導(dǎo)管有時很難到達(dá)腦血管的分支進(jìn)行造影，從而影響介入醫(yī)生對顱內(nèi)血管的評估。介入醫(yī)生經(jīng)常將導(dǎo)管置入到腦血管的主干，然后進(jìn)行同側(cè)上肢動脈血流的臨時加壓阻斷，依靠動脈反流入腦血管分支動脈進(jìn)行血管造影，達(dá)到腦血管顯示清楚進(jìn)行評估的目的。方法為：介入醫(yī)生將導(dǎo)管置入后腦血管相應(yīng)主干后，介入護(hù)士將需要袖帶綁在造影血管同側(cè)上臂，進(jìn)行充氣加壓，一般200 mmHg左右的壓力，使用血管鉗將充氣連接線夾閉，向患者解釋目的，然后進(jìn)行造影。造影后立即將血管鉗取下，一般不超過5 min，解除壓力，詢問患者有無不適。例如：一般椎動脈發(fā)自鎖骨下動脈，患者的椎動脈比較難以進(jìn)入導(dǎo)管造影時，可將造影導(dǎo)管置入鎖骨下動脈，然后進(jìn)行加壓血壓袖帶，進(jìn)行造影。

2.全身麻醉的配合： 缺血性腦卒中介入手術(shù)有的需要在全身麻醉下進(jìn)行操作，一方面保證患者的安全，另一方面減少介入操作的風(fēng)險。由于患者高齡，基礎(chǔ)慢性病多，介入室護(hù)士要與麻醉醫(yī)生共同了解病情，對患者的體質(zhì)量、血壓情況做到精確有數(shù)，準(zhǔn)確記錄輸液量。對于取下義齒患者行氣管插管后，進(jìn)行牙墊固定時，一般準(zhǔn)備一塊潮濕的棉紗布，包繞牙墊，與氣管插管一起進(jìn)行固定，一方面防止硬質(zhì)牙墊對患者牙齦造成損傷，如果使用了大劑量抗凝藥物，較硬的氣管插管會刺激孩子口腔黏膜的出血。另一方面潮濕的紗布可以增加口腔的濕度，保護(hù)口腔黏膜。

3.合理留置輸液通路：高齡老年患者的血管脆性大、血管硬化改變、通透性增加，一般建立一條有效的外周靜脈，減少外周靜脈多次穿刺，否則容易造成患者皮膚下青紫給患者及家屬造成不好的影響。可供麻醉術(shù)前給藥使用，麻醉后，對于老年患者麻醉醫(yī)生一般都給予中心靜脈置管，脫水藥、尼莫地平等一定要經(jīng)中心靜脈輸注，保護(hù)好患者的皮膚和血管?；颊咚斪⒁后w在溫箱加溫后輸注，否則大量的涼液體輸注患者體內(nèi)，容易使患者身體發(fā)抖，影響麻醉恢復(fù)。

4.碘對比劑的選擇：碘對比劑被稱為介入放射醫(yī)學(xué)的“視網(wǎng)膜”，碘的濃度高，透視下血管顯影清晰，被常用于介入手術(shù)中。碘對比劑經(jīng)血管注射后，最終經(jīng)過腎臟以尿的形式排出體外，而老年患者常合并其他慢性病，如糖尿病、高血壓等，身體各器官的衰退，有消化、吸收、代謝減慢的特點，一般選擇碘濃度低的碘克沙醇-320、使用量最小化，嚴(yán)格控制用量，術(shù)中及時提醒醫(yī)生造影劑的用量情況。

三、介入術(shù)后指導(dǎo)

1.加強(qiáng)護(hù)患溝通：高齡患者通常病情久、恢復(fù)慢，患者情緒不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)沮喪、抑郁等情緒[5]。術(shù)后要與患者多交流，對于老年人，說的每一句話要細(xì)心考慮，可能隱含著某種并發(fā)癥的發(fā)生。傾聽患者的主訴和要求，一方面能動態(tài)了解患者的病情，另一方面能提前預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。做好指導(dǎo)工作，告知患者或家屬術(shù)后讓患者保持良好的情緒，以免血壓波動，造成出血。有些老年癡呆的患者，要注意患者安全，預(yù)防墜床，做好保護(hù)性約束。

2.加強(qiáng)預(yù)防腦血管痙攣：腦血管痙攣多發(fā)生于術(shù)后12～24 h，患者表現(xiàn)為肢體癱瘓、頭痛等，腦血管痙攣重在預(yù)防，應(yīng)盡量避免誘發(fā)腦血管痙攣的因素，如保持尿管通暢、控制好血壓等[6]。老年人腦血管更容易發(fā)生痙攣。術(shù)后持續(xù)泵入尼莫地平注射液或靜脈滴注鹽酸法舒地爾注射液，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)劑量，對于術(shù)中支架植入患者，及時給予欣維寧（鹽酸替羅非班氯化鈉注射液）進(jìn)行抗凝，防止支架內(nèi)血栓形成。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、失語、肢體活動障礙時，要及時通知醫(yī)生，對癥處理。為患者保持安靜的病房環(huán)境，避免一切刺激性因素，防止腦血管痙攣，造成急性腦梗塞的發(fā)生。

3.防治肺部并發(fā)癥：全身麻醉術(shù)后需要平臥位，加之患者年老體弱、患者不愿活動，腦卒中后遺留肢體活動障礙、言語障礙等，使呼吸道不易清理?；颊唧w質(zhì)虛弱，加之身體罹患其他慢性病，容易發(fā)生肺炎。護(hù)士要勤觀察患者的血氧飽和度，按需有效吸痰，指導(dǎo)患者有效排痰，勤翻身、拍背及霧化治療。在病情允許的情況下，鼓勵患者多飲水。術(shù)后保證患者足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，增加機(jī)體抗病能力，積極治療慢性病，?？茣\，綜合治療。術(shù)后加強(qiáng)對體溫、血氧飽和度的監(jiān)測、鼓勵和指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰，及時清理口腔分泌物和嘔吐物，對于氣管切開患者，要加強(qiáng)人工氣道的管理。對患者的義齒做好清潔。本組患者7例發(fā)生了肺部感染，經(jīng)過積極的對癥治療后均恢復(fù)。

4.預(yù)防對比劑腎?。?造影劑的廣泛應(yīng)用使得造影劑腎病的發(fā)病率也有所增高。造影劑使用者中，整體造影劑腎病發(fā)病率為1%～2%，冠心病患者及高?；颊甙l(fā)病率高達(dá)10%～40%[7]，常見高危因素有高齡、慢性腎病、糖尿病等。研究表明，年齡＞75歲是造影劑腎病發(fā)生的獨立危險因素[8]。介入護(hù)士記錄術(shù)中造影劑用量，術(shù)后指導(dǎo)患者或家屬給予飲水，病情允許情況下術(shù)后前2 d每天給予飲水不低于1 500 ml，護(hù)士向患者或家屬解釋清楚介入術(shù)后多飲水的必要性，早期適量多飲水，勤排尿可以減少造影劑在腎臟內(nèi)的蓄積，避免個別患者因擔(dān)心床上排尿不方便而拒絕飲水。本組11例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)血清肌酐上升，經(jīng)過水化治療，監(jiān)測腎功能指標(biāo)，1周后均恢復(fù)正常。

5.預(yù)防下肢靜脈血栓： 神經(jīng)介入治療一般選擇股動脈穿刺插管，術(shù)后要求患者下肢制動并加壓包扎6 h，肢體制動12 h，平臥24 h。而穿刺插管對血管內(nèi)膜會造成損傷，患者術(shù)后臥床時間長，要十分警惕下肢靜脈血栓形成[9]。護(hù)士要密切觀察足背動脈波動情況，觀察穿刺側(cè)肢體的顏色、感覺和溫度，有無肢體腫脹，指導(dǎo)患者床上被動活動，下肢腫脹及時通知醫(yī)生，記錄腿圍，遵醫(yī)囑用低分子肝素，必要時，為防止血栓脫落造成肺栓塞，最好要與家屬溝通放置下肢血栓濾器。本組有5例患者置入血栓濾器，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

小 結(jié)

經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會進(jìn)步及醫(yī)療水平的提高，使得人的壽命延長，高齡老年患者日益增多，目前我國是世界上老年人口最多的國家[10]。而高齡老年患者基礎(chǔ)慢性病較多，發(fā)病后病情處理起來比較復(fù)雜。術(shù)后患者臥床時間長，容易引起肺部感染、腦梗死、心肌梗塞等并發(fā)癥，對于疾病的治療，老年人及其家屬都愿意選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方法，來提高患者的生活質(zhì)量。介入微創(chuàng)治療高齡老年患者腦血管病越來越顯示其優(yōu)越性，精湛的手術(shù)技術(shù)，高質(zhì)量的護(hù)理措施，對減少病人痛苦具有重要意義。術(shù)前針對患者的具體情況進(jìn)行評估，確定患者的介入治療耐受力。將基礎(chǔ)疾病、血壓、血糖等控制到合理的范圍，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。介入手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)高齡老年患者的血管特點，合理的準(zhǔn)備用藥、用物等，提高術(shù)中效率和質(zhì)量。術(shù)后指導(dǎo)老年患者常發(fā)生的并發(fā)癥，做到提前積極預(yù)防及對癥處理。在介入治療期對高齡患者實行專業(yè)化的護(hù)理措施，能夠提高手術(shù)成功率、加快患者的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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2016-10-02）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.012

100700 中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院腦科導(dǎo)管室

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