臧曉軍

二仙湯合活血方治療混合性結(jié)締組織病一例

臧曉軍

混合性結(jié)締組織??；二仙湯；活血方；三藤湯；治療

1 病例資料

患者，女，40歲?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛、手指發(fā)紺一年半。初時感關(guān)節(jié)疼痛，以大關(guān)節(jié)為主，腰關(guān)節(jié)尤甚，但不紅不腫。同時接觸冷水時常感手指發(fā)白發(fā)紫，有發(fā)麻的感覺，此種情況發(fā)展迅速且逐漸加重，手指經(jīng)常發(fā)紫，恢復(fù)甚慢，冬季頻繁發(fā)作，至夏季亦不斷發(fā)生，并伴有指端疼痛，手指及手背腫脹。近一年來面部亦覺繃緊感，除關(guān)節(jié)疼痛外，四肢近端肌肉亦感疼痛，發(fā)病后常有低燒，乏力明顯，吞咽不爽，動即汗出，平素怕冷，肝區(qū)常感疼痛，下肢間斷出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)及瘀斑，大便溏薄，小便清長，頭發(fā)易脫落。使用過消炎痛、阿司匹林等藥，均未獲療效，近來病情發(fā)展中。患過肺炎，冬天易得凍瘡，月經(jīng)經(jīng)常推遲，發(fā)病后已閉經(jīng)。

檢查：面色蒼白，手、面硬腫，指端尖削，呈臘腸樣手指，四肢近端肌肉及腓腸肌明顯壓痛，雷諾綜合征明顯，血、尿常規(guī)正常，血沉26 mm/h，LE細(xì)胞陽性，類風(fēng)濕因子陽性，抗核抗體強(qiáng)陽性 (滴度＞1∶580)，核型為斑點(diǎn)型，抗dsDNA抗體陰性，抗RNP抗體陽性，抗Sm抗體陰性，IgG 3 500 mg，CIC 0.082，胃鏡提示食道蠕動緩慢，心電圖及胸片正常。舌胖嫩帶紫，邊有齒印，脈沉遲，尺脈虛弱。診斷為腎陽虛血瘀引起的混合性結(jié)締組織病。

2 治療方法

2.1 初診治療 治療以補(bǔ)腎壯陽，活血化瘀為主。方藥：二仙湯合活血方加減。處方：益母草30 g、桂枝9 g、仙茅9 g、仙靈脾9 g、補(bǔ)骨脂9 g、川芎9 g、肉蓯蓉9 g、黃柏9 g、丹參30 g、雷公藤15 g、雞血藤30 g、生甘草6 g，上藥加水煎取150 mL，煎2次，混合后早晚分2次溫服，1劑/d。

2.2 復(fù)診 服藥14劑后，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛減輕，乏力好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，肝區(qū)已無疼痛，手、面緊繃感減輕，無自汗，淋巴結(jié)縮小，雷諾綜合征發(fā)作較前好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)，尺脈弱。上方繼續(xù)服用。

2.3 三診 服藥60劑后，關(guān)節(jié)疼痛消失，四肢肌肉壓痛減輕，雷諾綜合征無發(fā)作，手、面硬腫明顯改善，面部轉(zhuǎn)紅嫩。吞咽好，淋巴結(jié)未觸及，下肢結(jié)節(jié)消退，LE細(xì)胞陰性，類風(fēng)濕因子陰性，血沉14 mm/h，抗核抗體滴度1∶160，核型為斑點(diǎn)型，舌淡紅，脈細(xì)軟?；钛龉π黠@，原方改為三藤湯。處方：雷公藤(去根皮)15 g、雞血藤30 g、紅藤15 g，上藥加水煎取100 mL，煎2次，混合后早晚分2次溫服，1劑/d。

2.4 四診 服上藥4個月后，患者面硬腫已不明顯，雷諾綜合征僅表現(xiàn)為遇冷水后手指發(fā)白發(fā)麻，無紫紺現(xiàn)象，一般情況好，抗RNP抗體弱陽性，舌苔薄白，脈有力。三藤湯改為間斷服用。

此后一直間斷服用三藤湯，隨訪至今，偶有輕度關(guān)節(jié)疼痛，無其他不適，一直正常工作。

3 討論

混合型結(jié)締組織病是一種以雷諾現(xiàn)象、手腫脹、關(guān)節(jié)炎、肢端硬化、肌炎為特征的臨床綜合征[1]。具有SLE、SSc、PM/DM等結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)，但又不符合其中任何一種疾病診斷的自身免疫性疾病[2]。

歷代中醫(yī)文獻(xiàn)無此類疾病記載，中醫(yī)辨證該病除見到一系列腎陽虛癥狀外(如腰痛、肢涼、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂等)，尚有一系列血瘀癥狀(如雷諾綜合征，手、面硬腫等)，故我院認(rèn)為混合性結(jié)締組織病有以下兩大病機(jī)，一為血瘀論：因?yàn)楸M管許多疾病病因不同，但病邪都會干擾機(jī)體的氣血功能，而機(jī)體抗病能力也會通過氣血有不同的變化和反應(yīng)。許多疾病發(fā)展到某種程度時，往往會導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，從而形成血瘀的共同脈癥。二為腎陽虛論：陽虛是致病之本，在此基礎(chǔ)上，邪氣入侵，痹阻經(jīng)絡(luò)為病，按現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究可理解為腎上腺皮質(zhì)功能及性腺內(nèi)分泌功能改變、膠原代謝及皮膚形態(tài)學(xué)改變。故治療上采用活血化瘀、溫腎壯陽療法，既往曾通過臨床研究和實(shí)驗(yàn)室觀察，活血化瘀、溫腎壯陽療法對混合性結(jié)締組織病的近期和遠(yuǎn)期療效均較為顯著。

本例患者手指腫脹，關(guān)節(jié)酸痛，活動不利，伴畏寒肢冷，腰酸肢軟，月經(jīng)紊亂，此患者為腎陽不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪乘機(jī)外侵，阻于皮膚、肌肉之間，痹塞不同，以致營衛(wèi)不和，氣血凝滯所致。為陽虛血瘀型結(jié)締組織病，治療宜補(bǔ)腎壯陽，活血通陽。方中川芎取四物湯之意，活血化瘀，重用丹參、益母草加強(qiáng)活血通陽之效，此外，丹參有促進(jìn)增生變性的結(jié)締組織轉(zhuǎn)化、吸收，抑制亢進(jìn)的膠原合成作用。桂枝溫陽通絡(luò)，雷公藤抗炎，有免疫抑制與鎮(zhèn)痛療效，雞血藤舒經(jīng)活絡(luò)，既有行血調(diào)經(jīng)，又有補(bǔ)血功效。此外，方中取雞血藤行血調(diào)經(jīng)，配益母草活血補(bǔ)血，預(yù)防長期服用雷公藤引起的女性患者月經(jīng)紊亂、經(jīng)期延長或縮短、閉經(jīng)等不良反應(yīng)。生甘草解毒、調(diào)和諸藥。仙茅、仙靈脾溫腎壯陽、強(qiáng)筋骨、祛濕寒，益母草、川芎、丹參活血化瘀，桂枝又有活血通陽之效，兩者并舉，共奏活血溫腎壯陽之功。三藤湯取雷公藤抗炎、免疫抑制與鎮(zhèn)痛，雞血藤行血調(diào)經(jīng)，紅藤涼血活血補(bǔ)血，升高白細(xì)胞，三藥相輔相成，可促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)，同時彌補(bǔ)不良反應(yīng)，最終獲得滿意療效。

混合性結(jié)締組織病的治療應(yīng)注意以下兩個方面：一是要根據(jù)個體情況，進(jìn)行辨證論治，以應(yīng)用活血化瘀藥物為例，可因人施治，分別有養(yǎng)血活血法、通脈活血法、理氣活血法等，治療中，應(yīng)跳出單純辨病論治的思路，采取有針對性的辨證治療，療效斐然。二是在活血化瘀與補(bǔ)腎壯陽的同時，結(jié)合培補(bǔ)脾氣，可助生氣血，充養(yǎng)肌肉皮膚，有佐助之功。

[1]郭強(qiáng).結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病的診斷[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2013，12(3)：254-258．

[2]李娜，張彥萍.結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病診治進(jìn)展[J].臨床薈萃，2016，31(5)：506-511．

2016-04-20)

1005-619X(2016)11-1229-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.050

116013 大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)