陳愛萍

（浙江省杭州市小營(yíng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，浙江 杭州 310009）

冠心病臨床診治心得

陳愛萍

（浙江省杭州市小營(yíng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，浙江 杭州 310009）

冠心??；療法

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心?。–HD），是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，心肌相對(duì)或絕對(duì)缺血缺氧等引起的一系列組織病理和功能損害的疾病，隸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心悸”的范疇，是臨床常見的心血管疾病，發(fā)病率逐年增高，且日益年輕化，嚴(yán)重危害人類的身體健康，影響人們的生活質(zhì)量。冠心病主要分為5類：心絞痛、心肌梗死、猝死、無癥狀心肌缺血以及缺血性心理衰竭。臨床上常分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征和穩(wěn)定性冠心病。冠心病主要是由高血壓、肥胖、糖尿病、高血脂、不良生活習(xí)慣、不運(yùn)動(dòng)、不良的心理情緒、過度飲酒以及不合理的飲食等因素造成的。隨著季節(jié)的變化，冠心病的發(fā)病率也隨之變化?，F(xiàn)就筆者近年來在臨床對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)、調(diào)治用藥、臨床案例及預(yù)防原則做一分享。

中醫(yī)論胸痹首見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，在該篇中論述胸痹的病因病機(jī)為“陽微陰弦”，即胸陽不振，中下焦有痰飲水濕等陰邪上犯，痹阻胸陽，氣血運(yùn)行不暢，致胸痹的發(fā)生?！督饏T要略》中雖未論及發(fā)病年齡的問題，但冠心病以老年人為多是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，體質(zhì)逐漸下降。有的表現(xiàn)為陰虛，有的表現(xiàn)為陽虛，如心陽虛、脾腎陽虛就是胸痹發(fā)病的內(nèi)因，是根本；但并不是所有陽虛者都會(huì)患胸痹病，胸痹的發(fā)病還需要具備另一病理變化，就是痰飲水濕、瘀血等實(shí)邪，這是標(biāo)，標(biāo)本兼具，痰瘀痹阻胸陽，致氣血運(yùn)行不暢，才會(huì)發(fā)生胸痹。該病多是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。

常用的治法有：益氣、養(yǎng)陰、滌痰、活血、化瘀、理氣、溫陽等法。常用藥物：益氣常用生曬參、黨參、太子參、黃芪等；養(yǎng)陰多選麥冬、生地、石斛等；滌痰多用瓜蔞、薤白、法半夏、膽星、川貝等；活血化瘀多用丹參、赤芍、降香、郁金、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、全蝎等；理氣多用柴胡、炒枳殼、檀香等；溫陽選用桂枝、淡附片、干姜等，常用方劑有：黃芪生脈飲、補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯、黃芪防己湯、真武湯、苓桂術(shù)甘湯、黃連溫膽湯、柴胡疏肝散等加減。但是臨床病例多為虛實(shí)錯(cuò)雜，治療時(shí)需綜合考慮，虛實(shí)兼顧。

典型病案分析

（1）陳某，女，62歲，2015年7月2日初診。

心悸、胸悶、乏力偶胸痛、反復(fù)不愈三年多，頭暈、寐差不易入睡時(shí)現(xiàn)，納食可，大便日解一、二次不成形，遂來我處就診。心電圖提示有心肌缺血。舌紅苔微膩有裂紋，舌下絡(luò)脈瘀，脈細(xì)弦。證屬氣陰兩虛，痰瘀痹阻。治擬：益氣養(yǎng)陰，滌痰活血。

處方：太子參、黃芪、麥冬、五味子、瓜蔞皮、枳殼、薤白、半夏、鐵皮石斛、郁金、丹參、赤芍、川芎、天麻、酸棗仁、炙甘草，七劑，水煎服。

藥后心悸、胸悶、乏力明顯改善，效不更方，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物加減，一個(gè)月后諸癥皆有明顯緩解，之后加減調(diào)治持續(xù)三個(gè)月，諸癥未現(xiàn)，后斷續(xù)用藥至今。

按：本病例是典型的氣陰兩虛、痰瘀痹阻的冠心患者，根據(jù)本病病機(jī)，運(yùn)用黃芪生脈飲、瓜蔞薤白半夏湯為主方，取得較好療效。藥用薤白、半夏等滌痰舒痹，丹參、郁金、赤芍等活血化瘀，瓜蔞皮、枳殼等疏肝理氣，黃芪、太子參、鐵皮石斛、五味子等益氣養(yǎng)陰。全方標(biāo)本兼顧，痰瘀同治，共奏益氣養(yǎng)陰、滌痰化瘀之效。

（2）盧某，男，65歲，2015年6月17日初診。

心悸、氣急、胸悶反復(fù)不愈十多年，近因活動(dòng)后氣急、夜間難以平臥、下肢腫脹就診。有冠心病史，舌暗紅苔厚白膩，脈沉緊。證屬：心腎陽虛，水飲上犯。治擬：溫陽利水、寬胸理氣、活血通脈。

處方：生地、茯苓、丹皮、澤瀉、車前子、牛膝、黃芪、干姜、桂枝、淡附片、丹參、川芎、地龍、瓜蔞皮、枳殼、薤白、半夏、豬苓，七劑，水煎服。

藥后心悸、氣急、胸悶、下肢腫脹明顯緩解，繼續(xù)維持該法治療，藥物隨癥加減調(diào)整，三個(gè)月后心悸、氣急、胸悶只是偶爾出現(xiàn)，下肢腫脹已瘥，人感覺輕松，無明顯不適，后繼續(xù)鞏固。

按：本病例是典型的心腎陽虛、水飲上犯的冠心患者，根據(jù)本病病機(jī)，運(yùn)用桂附地黃丸溫補(bǔ)腎陽以治心陽虛衰之本、輔以黃芪、車前子、豬苓利水消腫治水飲上犯之標(biāo)；再合瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)，祛痰寬胸，輔以地龍、丹參、川芎活血通脈。全方共奏標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同治，諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)。

冠心病患者經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)后，日常的預(yù)防一般要注意以下幾方面：（1）起居有常：應(yīng)早睡早起，避免熬夜，臨睡前不宜接觸緊張、恐怖的信息。（2）飲食調(diào)攝：過食油膩、脂肪、糖類，會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈血管壁的膽固醇的沉積，加速動(dòng)脈硬化，故不宜多食。飲食宜清淡，多食易消化的食物，有足夠的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量要少，肥胖患者應(yīng)控制攝食量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）精神調(diào)攝：精神緊張、情緒波動(dòng)可誘發(fā)冠心病。應(yīng)忌暴怒、驚恐、過度思慮以及過喜。養(yǎng)成養(yǎng)花、養(yǎng)魚、畫畫等良好習(xí)慣以怡情養(yǎng)性，調(diào)節(jié)情緒。（4）運(yùn)動(dòng)調(diào)攝：根據(jù)各人的身體情況、興趣愛好選擇，如打太極拳、八段錦、健身操、練功十八法等。量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（5）戒煙少酒：吸煙是造成心肌梗塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對(duì)戒煙。少量飲啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通，氣血調(diào)和。

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.36.049.01