黃海龍 黃曉琳

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骶髂關(guān)節(jié)疼痛的非手術(shù)治療進展

黃海龍 黃曉琳

作者單位：430000 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科通信作者：黃曉琳，Email: xiaolinh2006@126.com

Advances on non-surgical therapy of sacroiliac joint pain HUANG Hai-long, HUANG Xiao-lin. Department of Rehabilitation Medicine, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430000, PRC

【Abstracts】 Sacroiliac joint ( SIJ) is another significant source of low back pain, besides the primarily discogenic origin, the facet joints and other neuromuscular origins. It affects the daily works and life seriously. Pain originated from this site is closely related with its own physiological and anatomical features, mechanical effects on nerves from a combination of axial and rotary loading, inflammatory reactions from the intra- or extra-articular, as well as the pain modulation of biochemistry molecules including neurotransmitters and neuromodulators. Currently, the treatment for sacroiliac joint pain primarily involves conservative treatment, interventional management and operative treatment. Symptoms can be controlled well for most of patients by conservative treatment and interventional management, and the quality of life improves greatly. In recent decades, the incidence of sacroiliac joint pain is gradually upgrading, meanwhile the clinical application of non-surgical therapy in it is becoming highlighted and benefits more patients. This review will mainly commence on conservative treatment and interventional management for sacroiliac joint pain, and discuss recent treatment results based on pathophysiological characteristics of the sacroiliac joint.

【Key words】Low back pain; Sacroiliac joint; Pain; Therapy; Arthralgia

【關(guān)鍵詞】腰痛；骶髂關(guān)節(jié)；疼痛；治療；關(guān)節(jié)痛

骶髂關(guān)節(jié)疼痛 ( sacroiliac joint pain，SIJP) 是一種臨床上常見的腰痛類型，可發(fā)生于任何年齡段的人群，以老年人和年輕運動員為主，發(fā)病率約為 15%～30%[1]。但是，由于難以通過病史資料和體格檢查區(qū)分于其它來源的腰痛，再加上本身復(fù)雜的神經(jīng)支配，骶髂關(guān)節(jié)的問題很容易被忽視[2-3]。而隨著腰痛的全球化流行趨勢的發(fā)展[4-5]，因各種原因?qū)е碌?SIJP 的患者越來越多，對 SIJP 的治療也提出了巨大的挑戰(zhàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計，除骨折、骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染及嚴重骨關(guān)節(jié)炎等所致的難治性 SIJP 可采取手術(shù)治療外[6]，大部分的 SIJP 患者，如骶髂關(guān)節(jié)扭傷或半脫位，退變性骶髂關(guān)節(jié)炎等，甚至術(shù)后復(fù)發(fā)的 SIJP 患者[7-8]在經(jīng)過積極適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療后，癥狀都能夠得到有效的控制。現(xiàn)將有關(guān)治療應(yīng)用及研究結(jié)果綜述如下：

一、保守治療

保守治療是 SIJP 治療和預(yù)防的一個有效手段，具有治療風(fēng)險低，成本小的特點。在 SIJP 的急性期，可以采用臥床休息，藥物治療，以及冷療或熱療處理；在慢性期，疼痛癥狀趨于平緩，可以采用手法治療，骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練和肌肉平衡性訓(xùn)練[9]。

1. 臥床休息：骶髂關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大的軸向關(guān)節(jié)，連接脊柱和骨盆，能吸收來自脊柱方向的垂直應(yīng)力，并傳遞給骨盆及雙下肢。同時，它還能傳遞來自雙下肢的作用力到脊柱。而臥位狀態(tài)可有效去除來自脊柱及雙下肢對骶髂關(guān)節(jié)的垂直應(yīng)力，消除對骶髂關(guān)節(jié)的機械壓迫。根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)生理和解剖，骶髂關(guān)節(jié)的滑膜囊，關(guān)節(jié)軟骨和周圍的韌帶組織中分布有大量細的、無髓鞘神經(jīng)纖維，負責(zé)向脊髓后角的板層傳遞溫度覺和痛覺信息[10-11]。當(dāng)機體處于臥位狀態(tài)下，骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉及韌帶都處于相對松弛的狀態(tài)，作用于骶髂關(guān)節(jié)的機械擠壓力也會減輕，從而減弱對末梢痛覺神經(jīng)纖維的刺激，使痛感減弱。而且，臥位狀態(tài)下更有利于關(guān)節(jié)周圍的靜脈回流，以消除水腫，加速局部炎癥因子的消退，也可減輕疼痛。然而，臥床休息時間過久，又可以造成廢用性肌萎縮，關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥[12]，將不利于 SIJP 的緩解。因此，有研究建議，絕對臥床時間最好不要超過 1 周，并且應(yīng)盡早開始活動。

2. 藥物治療：急性 SIJP 的治療藥物主要包括抗炎藥物，肌肉松弛藥和鎮(zhèn)痛藥，必要時也可給予抗焦慮藥。目前，非甾體類抗炎藥 ( NSAIDs) 是使用頻率較高的抗炎藥物，不僅能夠減輕炎癥反應(yīng)，還能起到一定的鎮(zhèn)痛作用。系統(tǒng)研究結(jié)果表明[13-14]，NSAIDs 對急性發(fā)作的腰痛的治療效果要較其它種類抗炎藥 ( 如，撲熱息痛) 的效果好。但 NSAIDs 的作用靶點是急、慢性腰痛組成中的傷害性疼痛成分，并不參與神經(jīng)性疼痛的病理機制[15-16]。另外，在應(yīng)用 NSAIDs 治療急、慢性腰痛的時，也要注意其副作用，尤其是對長期用藥的患者，要加強對胃腸道及腎臟的監(jiān)測和保護[13-14]。肌肉松弛藥作用于緊張收縮的肌肉，通過調(diào)節(jié)肌肉效能減輕對肌肉附著的骨或關(guān)節(jié)的機械擠壓，從而緩解急性發(fā)作的肌肉骨骼源性的 SIJP。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明[15,17]，非苯化重氮類肌肉松弛藥對急性肌肉骨骼源性腰痛的治療優(yōu)勢要明顯強于其它類的肌肉松弛藥。SIJP 急性期常用的另一種藥物就是鎮(zhèn)痛藥，尤以阿片類鎮(zhèn)痛效果最強。然而，Webster 等[18]在一項涉及 8443 例急性腰痛患者的回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥并不利于疾病的恢復(fù)。因此，在選用阿片類鎮(zhèn)痛藥的時候，還應(yīng)結(jié)合患者的實際情況綜合考慮。

3. 冷療或熱療：局部冷療或熱療是一種簡易的腰背疼痛治療手段。其中，局部熱療在急性非特異性腰痛發(fā)生1 周內(nèi)，能安全有效地緩解疼痛，改善功能障礙[19]。而局部冷療也能緩解腰背疼痛，但相關(guān)證據(jù)略顯不足；針對局部熱療和冷療的緩解疼痛機制的矛盾性分析，證據(jù)也不充分[20]。通常認為，局部冷療或熱療可以通過改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)供血供氧，還可以促進水腫的吸收，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛。因此，臨床上多建議在應(yīng)用其它治療之前先行局部冷敷或熱敷治療。

4. 手法治療：手法治療 ( 包括整脊手法，正骨手法和推拿手法) 是 SIJP 治療中應(yīng)用較早的一種治療手段[1]。Kamali 和 Shokri[21]將 32 例 SIJP 的女性患者，隨機分成骶髂關(guān)節(jié)治療組和腰椎－骶髂關(guān)節(jié)聯(lián)合治療組，并給予快速低幅的手法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的視覺模擬評分 ( VAS) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( ODI) 問卷，在治療后的 48 h 和 1 個月都有顯著地改善，而且針對腰椎－骶髂關(guān)節(jié)的手法治療效果更加明顯。骶髂關(guān)節(jié)是人體重要的受力關(guān)節(jié)，憑借完整的骨盆骨骼及骨盆內(nèi)部韌帶結(jié)構(gòu)維持其靜力學(xué)穩(wěn)定，以及關(guān)節(jié)周圍肌肉和筋膜維持其動力學(xué)穩(wěn)定[22]。它所能承受的內(nèi)側(cè)應(yīng)力是腰椎的 6 倍多，側(cè)向應(yīng)力是腰椎的7 倍多[23]，而實現(xiàn)這一生物力學(xué)功能的前提就是具有正常的脊柱－骶髂關(guān)節(jié)－骨盆力線。手法治療可基于這一特性，糾正錯位的骶髂關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的脊柱承重力線。同時，它還能改善肌肉組織力學(xué)特性，加快損傷的肌肉組織的修復(fù)；松解粘連的神經(jīng)根，促進炎癥、水腫吸收；鎮(zhèn)痛并提高機體痛閾等。

5. 骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練：既然骨盆及骨盆內(nèi)部韌帶結(jié)構(gòu)對維持骶髂關(guān)節(jié)的靜力學(xué)穩(wěn)定性至關(guān)重要。骨盆的穩(wěn)定性，是維持骶髂關(guān)節(jié)的受力平衡，防止軸向和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，保證機體功能正常行使的關(guān)鍵條件之一。在一項比較性研究中，Tanvi 等[24]發(fā)現(xiàn)腰椎－骨盆穩(wěn)定性練習(xí)和本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)對產(chǎn)后腰椎－骨盆疼痛患者的肌肉耐力，疼痛癥狀和功能活動都有明顯的改善，而前者對軀干肌肉耐力的改善更加顯著，從而強化了骨盆的穩(wěn)定性。借助于康復(fù)工程技術(shù)，骶髂關(guān)節(jié)支持帶和骨盆穩(wěn)定矯形器可以用來限制骶髂關(guān)節(jié)的活動，從而避免不當(dāng)?shù)氖芰?，預(yù)防疼痛的發(fā)生；在佩戴時，骶髂關(guān)節(jié)支持帶多置放于股骨大轉(zhuǎn)子上，便于固定的同時，不會限制機體的自由活動；而骨盆穩(wěn)定矯形器主要發(fā)揮使骶骨向前，髂骨向后的生物力學(xué)維持效應(yīng)；佩戴后，還可以增強機體的本體感覺反饋，加強自身的適應(yīng)性調(diào)節(jié)[9]。

6. 肌肉平衡性訓(xùn)練：和骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練一樣，肌肉平衡性訓(xùn)練，尤其是雙關(guān)節(jié)肌肉 ( 如臀大肌和股二頭肌) 的訓(xùn)練，對維持骶髂關(guān)節(jié)的動力學(xué)穩(wěn)定性是必不可少的[9]。這些雙關(guān)節(jié)肌肉的正常功能活動，不僅維持了骶髂關(guān)節(jié)的正常生理解剖，還可以防止過伸或過屈壓迫神經(jīng)造成的疼痛。Dhinkaran 等[25]進行了肌肉能量技術(shù) ( muscle energy technology，MET) 和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 ( transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS) 治療 SIJP 的比較研究。其結(jié)果顯示，MET 組的 ODI 和數(shù)字疼痛評分量表( numerical pain rating scale，NPRS) 的平均水平都比 TENS組高，證實了 MET 在減輕患者的疼痛和改善功能方面的優(yōu)勢。另有研究表明，與慢性疼痛的產(chǎn)生和維持相關(guān)的軀干肌群在皮層的代表區(qū)會發(fā)生重組，而這種重組與肌肉功能失衡所致的姿勢控制障礙有關(guān)[26]。因此，應(yīng)加強骶髂關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能訓(xùn)練，保持整體姿勢的平衡。

二、 介入治療

當(dāng)保守治療對患者的疼痛控制無效時，可以通過介入治療手段使疼痛癥狀緩解。當(dāng)前，已有大量的文獻報道SIJP 的神經(jīng)阻滯治療[27-29]，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外注射治療，以及射頻去神經(jīng)治療，冷凍療法等介入治療方法。

1. 神經(jīng)阻滯：根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配，其背側(cè)主要接受 S1～3的背支支配，腹側(cè)主要接受 L5～S2的腹支支配[1]。神經(jīng)阻滯多是針對 L5以下的背支神經(jīng)，通過局麻藥物阻礙該區(qū)域痛覺信息的向上傳遞，從而減輕痛感。這也是當(dāng)前大多數(shù)實驗篩選 SIJP 患者的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的差異性和技術(shù)操作的不確定性，這一診斷性治療標(biāo)準(zhǔn)還有待進一步的研究。

2. 關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外注射技術(shù)：就 SIJP 的病理特性而言，在骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外注射藥物治療也能較好的緩解疼痛癥狀，其中較為常用的藥物有類固醇類，局麻藥( 利多卡因)，神經(jīng)破壞劑 ( 苯酚)，以及透明質(zhì)酸等[1]。Murakami 等[30]對 50 例 SIJP 患者進行熒光透視下的關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外 2% 利多卡因注射，并以日常生活活動受限情況進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行關(guān)節(jié)外注射的患者日常生活活動受限情況都有改善，而行關(guān)節(jié)內(nèi)注射的患者的有效率只有 36%。一項回顧性研究結(jié)果，又一次證實了關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療 SIJP 后的疼痛緩解程度和日常生活活動改善情況都比聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外注射組要差一些 ( VAS：12.50% vs 31.25%；ADLs：42.5% vs 62.5%)[31]。而導(dǎo)致如此大的差異原因，可能是由于關(guān)節(jié)內(nèi)注射的技術(shù)難度比關(guān)節(jié)外注射更大，這在一項超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)內(nèi)曲安奈德注射實驗中已經(jīng)得到數(shù)據(jù)支持[32]。在該實驗中，關(guān)節(jié)內(nèi)注射操作的誤差甚至達到 60%。

3. 射頻去神經(jīng)治療：在 SIJP 的治療中，旨在去除疼痛區(qū)域神經(jīng)支配的射頻去神經(jīng)技術(shù) ( radiofrequency denervation)是近年來發(fā)展最為迅速的一項技術(shù)。根據(jù)技術(shù)參數(shù)的不同，它又可分為傳統(tǒng)射頻，脈沖射頻，冷卻射頻，韌帶和神經(jīng)聯(lián)合射頻及雙極射頻五種[1]。有 Meta 分析顯示[33]，射頻去神經(jīng)技術(shù)對慢性及難治性 SIJP 有很好的療效，經(jīng)過治療后半年的有效率可達到 49.9%。Patel 等[34]在實驗中也發(fā)現(xiàn)，對 SIJP 患者的 S1～3側(cè)支和 L5背支行冷卻射頻處理后，患者的疼痛評分、身體機能、功能障礙和生活質(zhì)量在3 個月時都出現(xiàn)了明顯的改善，治療后 9 個月的有效率比6 個月時的還要高 ( 59% vs 38%)。而在有的研究中[35-36]，射頻去神經(jīng)治療后 9 個月時的有效率可達到 89%。

4. 冷凍療法：冷凍療法 ( cryoanalgesia) 是利用冷凍探頭產(chǎn)生極低溫度，誘導(dǎo)神經(jīng)血管內(nèi)產(chǎn)生冰晶體，引起神經(jīng)內(nèi)膜水腫，失去痛覺信息傳導(dǎo)功能，而達到止痛目的的一種治療方法[1]。

三、其它治療

除保守治療和介入治療外，其它治療手段，如增生療法 ( prolotherapy)，神經(jīng)調(diào)節(jié)治療 ( neuromodulation)，在SIJP 的治療中也扮演著重要的角色。

1. 增生療法：增生療法是將非藥物或非活性刺激性溶液 ( 如葡萄糖，富含血小板的血漿) 注射到肌腱或韌帶周圍，旨在通過誘發(fā)炎癥反應(yīng)促進血液流通，加速組織修復(fù)來強化結(jié)締組織功能，緩解肌肉骨骼疼痛的治療方法[1,37]。在一項前瞻性描述性研究中[38]，25 例 SIJP 患者接受了 3 次背側(cè)骨間韌帶的高滲葡萄糖注射，在注射后 3 個月的隨訪中，76% 的患者的功能障礙程度明顯降低，臨床檢查結(jié)果得到較大的改善，證實了增生療法對 SIJP 的治療作用。Kim 等[39]通過實驗比較了關(guān)節(jié)內(nèi)增生療法和關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射對 SIJP 的治療效果，發(fā)現(xiàn)前者的遠期療效更好，治療后 15 個月疼痛緩解 50% 的患者達 58.7%。

2. 神經(jīng)調(diào)節(jié)治療：神經(jīng)調(diào)節(jié)治療是 SIJP，尤其是慢性難治性 SIJP，腰部手術(shù)失敗綜合征 ( failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS) 及復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征 ( complex regional pain syndrome，CRPS) 患者的一種重要的輔助治療手段。其作用的機制包括：閘門控制理論，即通過激活大的 Aβ纖維從而抑制小纖維的慢痛覺信息傳入；增加 GABA、5- 羥色胺和甘氨酸等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的含量，減少谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的含量，并調(diào)節(jié) P 物質(zhì)等神經(jīng)肽的表達，影響疼痛的產(chǎn)生和維持。目前研究較多的是周圍神經(jīng)電刺激[40]和脊髓電刺激[41]。

總之，非手術(shù)治療 SIJP 的方法多樣，但在實際的臨床操作過程中，還應(yīng)綜合患者的情況加以分析運用。非手術(shù)治療也存在一些弊端和不足：( 1) SIJP 的產(chǎn)生和維持是一個復(fù)雜的病理生理過程，在缺乏統(tǒng)一的診斷和治療評價標(biāo)準(zhǔn)的前提下，應(yīng)辨證地看待不同實驗的結(jié)果；( 2) 由于實驗條件的限制，很多治療方法尚缺少多中心的大規(guī)模隨機對照實驗研究；( 3) 非手術(shù)治療雖然有一定的療效，但必要的時候還需要手術(shù)治療。

SIJP 的發(fā)生與發(fā)展是一個動態(tài)的過程，應(yīng)該加強對其致病機制的研究和闡述。同時，不斷地完善相關(guān)的診療技術(shù)，積極探索新的治療方法，尤其是射頻消融技術(shù)，將SIJP 的治療帶向一個微創(chuàng)傷、高治愈、低復(fù)發(fā)的新方向。

參 考 文 獻

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( 本文編輯：李貴存)

. 綜述 Review .

( 收稿日期：2015-04-28)

Corresponding author:HUANG Xiao-lin, Email: xiaolinh2006@126.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.015

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