張 潔

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院，新疆 五家渠 831300）

圍產(chǎn)期心肌病的藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張 潔

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院，新疆 五家渠 831300）

本文針對(duì)圍產(chǎn)期心肌病患者的用藥及監(jiān)護(hù)給出建議，旨在為臨床合理用藥提供參考。

圍產(chǎn)期心肌?。凰幬镏委?；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1 定義

在2010年由歐洲心臟病學(xué)會(huì)的心力衰竭工作組定義圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）：在妊娠后期或者在產(chǎn)后幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生特發(fā)性心肌病，以左心室收縮功能降低，并且引發(fā)心力衰竭的主要表現(xiàn)，LVEF＜45%伴有或無左室擴(kuò)張，注意排除其他會(huì)引起心力衰竭的疾病[1]。

2 藥物治療

2.1 PCMM患者通過常規(guī)藥物來改善癥狀是抗心力衰竭治療的初始目標(biāo)；而通過靶向藥物治療以提高治愈率作為次要目標(biāo)。

2.1.1 圍產(chǎn)期心肌病患者環(huán)有外周水腫或肺淤血的可利用降低前負(fù)荷的利尿劑進(jìn)行治療。在妊娠階段及哺乳期較為安全的用藥方式為呋塞米和氫氯噻嗪。由于利尿劑可以導(dǎo)致脫水可能導(dǎo)致子宮低灌注以及代謝性的酸中毒，因此要對(duì)碳酸氫鹽進(jìn)行監(jiān)測(cè)，需要時(shí)給予乙酰唑胺。目前醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯用于心力衰竭的治療已相對(duì)成熟，可圍產(chǎn)期臨床使用的情況較為少見[3]。

2.1.2 治療心力衰竭的一線藥物中，血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等神經(jīng)激素阻滯劑可提高存活率，但對(duì)胎兒腎功能有不良影響，因此禁用于妊娠期。需要注意的是，治療前必須終止母乳喂養(yǎng)，因?yàn)樵撍幘煞置谶M(jìn)乳汁。

2.1.3 血管擴(kuò)張劑劑肼屈嗪可在產(chǎn)前主要使用。針對(duì)病情嚴(yán)重的情況，也可為患者靜脈滴注硝酸甘油。由于硝普鈉具有潛在的氰化物毒性作用故不推薦。

2.1.4 正性肌力藥物一般分娩前應(yīng)慎用，有可致子宮收縮的不良反應(yīng)。因此只能針對(duì)心輸出量嚴(yán)重減低的患者，若血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定必須盡快停用。

2.1.5 正性肌力藥物地高辛在孕期的使用較為安全，但使用中必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防治出現(xiàn)過量。

2.1.6 β受體阻滯劑在短期使用時(shí)安全性相對(duì)較好，但應(yīng)注意長(zhǎng)期使用可能造成的風(fēng)險(xiǎn)，如胎兒心動(dòng)過緩等?；颊呤褂?～12個(gè)月內(nèi)，如果心臟功能恢復(fù)較好，即可停用。

2.1.7 患者白介素-6的含量可通過使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑來有效降低，以提高存活率。但當(dāng)存在子宮低灌注時(shí)應(yīng)慎重給予。特別是臨產(chǎn)前孕婦應(yīng)避免使用，會(huì)抑制子宮平滑肌收縮影響產(chǎn)程。

2.2 抗心律失常治療

PPCM患者最常見的心律失常是心房顫動(dòng)，目前將β受體阻滯劑和地高辛作為一線治療藥物。

2.3 抗凝治療

PPCM患者由于處于高凝狀態(tài)，尤其在妊娠期、產(chǎn)后6周至8周左右，發(fā)生血栓栓塞的可能性極大，因此LVEF＜35%的PPCM患者應(yīng)持續(xù)抗凝。在妊娠期，可安全使用肝素及低分子肝素，因?yàn)槠浒胨テ诙?，且無法透過胎盤屏障，但分娩前須停止使用，以預(yù)防出血的發(fā)生。當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)＜30%時(shí)，優(yōu)先推薦在產(chǎn)前給予低分子肝素，在產(chǎn)后使用華法林和普通肝素或低分子肝素來抗凝治療。華法林禁用于妊娠期，因其可透過胎盤屏障至胎兒畸形。肝素或華法林不進(jìn)入乳汁，均可用于哺乳期[3]。

2.4 靶向藥物治療

2.4.1 免疫抑制劑。PPCM患者一般不采用免疫抑制劑治療，因?yàn)橐环矫嫘募⊙装l(fā)病可能性較低，另一方面存在的不良反應(yīng)也是不推薦使用的原因。

2.4.2 免疫球蛋白靜脈。為改善PPCM患者心功能，可采用免疫球蛋白治療。

2.4.3 己酮可可堿和溴隱亭。有研究支持這兩種藥物對(duì)圍產(chǎn)期心肌病患者的治療獲益，但目前尚缺乏大規(guī)模試驗(yàn)證據(jù)[4]。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 心室率的監(jiān)護(hù)

地高辛主要用于控制患者靜息狀態(tài)時(shí)的心室率，β-受體阻滯劑主要用于控制患者運(yùn)動(dòng)等交感神經(jīng)激活狀態(tài)時(shí)的心室率；兩類藥物均有負(fù)性頻率作用，且β-受體阻滯劑有明顯負(fù)性肌力作用，當(dāng)二者合用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯?？梢罁?jù)心室率變化情況不斷調(diào)整兩者的用法用量，同時(shí)認(rèn)真把握適應(yīng)癥和禁忌癥，心率控制67～80次/分（靜息）、90～110次/分（運(yùn)動(dòng)）[5]。

3.2 洋地黃類藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)及其所致不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)

使用洋地黃類藥物時(shí)，必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度。因考慮不同患者的耐受性和代謝速度存在較大差異，而該藥治療量與中毒量接近，不易控制，因此還需跟蹤患者是否出現(xiàn)新的心律失常、消化道及視物不清等癥狀，若出現(xiàn)中毒癥狀隨時(shí)減量或停藥[6]。

3.3 水、電解質(zhì)紊亂的監(jiān)護(hù)

當(dāng)兩種或兩種以上利尿劑用于消除水腫時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體重變化情況，監(jiān)測(cè)鈉、鉀、鎂、氯等離子，防治患者出現(xiàn)電解質(zhì)代寫紊亂。

3.4 患者生活方式和用藥教育

生活方式的改善，主要包括低鹽飲食、控制液體量、注意休息、避免受涼感冒等可延緩疾病發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生率、再住院率和病死率。不得擅自停藥。

[1] 王 輝,方 全.圍產(chǎn)期心肌病[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(7): 505-507.

[2] 趙夢(mèng)華,石 建.圍產(chǎn)期心肌病[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(4):506-509.

[3] 王有鵬,陳 杭.圍產(chǎn)期心肌病的研究進(jìn)展[J].心腦血管病防治,2014,14(6):502-505.

[4] 岳曉輝,劉 楠.我國(guó)圍產(chǎn)期心肌病流行病學(xué)特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸薈萃分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12(5):359-364.

[5] 艾 民.圍產(chǎn)期心肌病發(fā)病機(jī)制和診治進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2013,34(3):437-441.

[6] 鐘麗球.一例圍產(chǎn)期心肌病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(1):112-113.

本文編輯：劉帥帥

R979.2

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ISSN.2095-6681.2016.31.040.01