馮莎祁方家 盧建龍 吳偉棟 竇冠珅 應(yīng)曉華（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評估中心 上海 200032）

對國內(nèi)近5年藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析與評估

馮莎*祁方家 盧建龍 吳偉棟 竇冠珅 應(yīng)曉華**
（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評估中心 上海 200032）

摘 要目的：分析我國近5年藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的研究現(xiàn)狀。方法：對在2009-2013年國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析與評估。結(jié)果：經(jīng)一定的入選標(biāo)準(zhǔn)篩選，獲得有效文獻(xiàn)411篇。分析發(fā)現(xiàn)，我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價在設(shè)計、方法和結(jié)果討論中均存在不完善之處，提示我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的質(zhì)量有待提高。結(jié)論：應(yīng)通過加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流、重視對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價新技術(shù)的學(xué)習(xí)，以提高我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的質(zhì)量，進(jìn)而使之能夠有效指導(dǎo)今后我國醫(yī)藥資源的合理配置。

關(guān)鍵詞藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 系統(tǒng)評估 現(xiàn)狀 據(jù)庫》和“谷歌學(xué)術(shù)”網(wǎng)，采用“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”、“成本效果”、“成本效益”、“成本效用”、“經(jīng)濟(jì)學(xué)分析”和“衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價”，限定年限為2009-2013年。 通過檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)820篇。設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)：①主題為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，排除對醫(yī)療器械或其他非藥物治療手段的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)；②設(shè)計規(guī)范并有數(shù)據(jù)的實證研究；③原始研究或利用模型等方法進(jìn)行的二次研究。根據(jù)文獻(xiàn)題目和摘要判斷，剔除綜述、摘要、學(xué)位論文、方法學(xué)介紹、經(jīng)驗介紹以及內(nèi)容與主題不符、重復(fù)發(fā)表、國外文獻(xiàn)譯文等文獻(xiàn)，余516篇文獻(xiàn)。

Systems analysis and evaluation
of Chinese pharmacoeconomic literatures over five years

FENG Sha*, QI Fangjia, LU Jianlong, WU Weidong, DOU Guanshen, YING Xiaohua**(Center for Pharmacoeconomic Research and Evaluation, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTObjective: To analyze a current situation of pharmacoeconomic evaluation in the last five years. Methods: The literatures on pharmacoeconomic evaluations published from 2009 to 2013 in China were systematically analyzed and assessed. Results: Four hundred and eleven Chinese literatures were selected by screening based on certain inclusion criterion and analyzed. There exist some defects in the research design, methods and results of pharmacoeconomic evaluation, suggesting that the quality of pharmacoeconomic evaluations needs to be further improved. Conclusion: More frequent academic exchanges should be strengthened and great attention should be paid to studying the new technology on pharmacoeconomic evaluation so as to improve the quality of pharmacoeconomic evaluation and provide a guidance for the rational allocation of medical resources in China.

KEY WORDSpharmacoeconomic evaluation; systematic review; current situation

在過去20余年中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展迅速，并已廣泛應(yīng)用于臨床合理用藥指導(dǎo)和藥物上市前、后的評價等。此外，因藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果有利于提高醫(yī)藥資源配置的總體效率[1]，故各國政府均相當(dāng)關(guān)注，甚至有些國家已將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果作為藥物準(zhǔn)入和保險償付的先決條件[2]。我國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展歷史較短，但發(fā)展較快，政府也越來越重視，有關(guān)機(jī)構(gòu)亦頒布了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南[3]。近年來，我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)越來越多。不過，由于來自不同學(xué)科背景的研究人員對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理解不一，導(dǎo)致評價的設(shè)計、分析方法和結(jié)果解釋差異較大。為進(jìn)一步了解我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)實際評價中存在的主要問題，本文對在2009-2013年國內(nèi)發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)的評價質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評估。

1 資料來源與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

利用計算機(jī)檢索網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫來查找國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價相關(guān)文獻(xiàn)，然后進(jìn)行總體質(zhì)量的分析與評估[4]。檢索的數(shù)據(jù)庫包括《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》、《中國知網(wǎng)》、《萬方數(shù)據(jù)庫》、《中文科技期刊數(shù)

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

為保證最低質(zhì)量，進(jìn)一步設(shè)定有效文獻(xiàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)為能夠獲取全文的完全藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)[5]，即是通過同時對干預(yù)的成本與效果進(jìn)行評估、進(jìn)而比較兩組或兩組以上干預(yù)方案的文獻(xiàn)。經(jīng)過全文通讀，最終獲得有效文獻(xiàn)411篇。

1.3 分析方法

根據(jù)《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南》并結(jié)合國際上對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的通行標(biāo)準(zhǔn)[6]，本文收集如第一作者類別等主要背景資料，并從以下幾個方面進(jìn)行分析：評價角度；評價設(shè)計；成本測算及貼現(xiàn)；健康產(chǎn)出；評價方法；模型分析；差異性和不確定性；外推性。經(jīng)過逐篇研讀，將所有評估結(jié)果數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)Excel表格，然后以SPSS（18.0版）軟件進(jìn)行分析、處理。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

1）第一作者類別。第一作者為醫(yī)師的有效文獻(xiàn)為138篇，為藥師的有222篇，學(xué)術(shù)研究者完成的有44篇，余下7篇由醫(yī)院或制藥企業(yè)的技術(shù)人員完成，但無法明確身份。由此可見，醫(yī)院醫(yī)師和藥師是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的主要研究力量，其中藥師所占比例更高（表1）。

表1 411篇有效文獻(xiàn)的基本情況

2）藥物治療的疾病類別。有效文獻(xiàn)評價的藥物治療的疾病類別以呼吸系統(tǒng)多見，其次為心和腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、腫瘤以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等，構(gòu)成比的排序與當(dāng)前我國的發(fā)病率排序有一定的相似之處。

3）經(jīng)費(fèi)來源。有效文獻(xiàn)中僅少數(shù)提到有經(jīng)費(fèi)支持，其余未提及經(jīng)費(fèi)來源和項目，這在一定程度上反映了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的立項和受到資助的情況與其被關(guān)注程度并不相符。

2.2 質(zhì)量評估

2.2.1 評價角度

在411篇有效文獻(xiàn)中，僅有33篇（8.0%）明確提及評價角度，而評價角度與成本范圍及其測算密切相關(guān)[7]。在這33篇文獻(xiàn)中，大部分（20篇，60.6%）從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度測算醫(yī)院成本；6篇（18.2%）從全社會角度進(jìn)行分析，不僅涵蓋了直接成本，還包括時間成本和生產(chǎn)力損失；5篇（15.2%）從患者角度分析，主要考慮患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，有些還測算了時間成本；2篇（6.1%）從醫(yī)保支付方角度進(jìn)行分析。需要注意的是，部分文獻(xiàn)在成本測算中經(jīng)常切換角度，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.2.2 評價設(shè)計

在411篇有效文獻(xiàn)中，近2/3為前瞻性設(shè)計（271篇，65.9%），另有112篇（27.3%）為回顧性研究，結(jié)合以上兩種評價設(shè)計的有7篇（1.7%）。余下21篇文獻(xiàn)（5.1%）均為文獻(xiàn)系統(tǒng)分析，其中僅有1篇采用薈萃分析法，8篇應(yīng)用特定模型分析。

2.2.3 成本及其貼現(xiàn)

1）成本范圍。在411篇有效文獻(xiàn)中，半數(shù)以上（231篇，56.2%）在成本測算中僅測算了藥品費(fèi)用；114篇（27.7%）測算了直接醫(yī)療成本；29篇（7.1%）測算了直接成本，即包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本；20篇（4.9%）對直接醫(yī)療成本和間接成本進(jìn)行了測算；只有17篇（4.1%）對全部成本都進(jìn)行了測算。

2）成本貼現(xiàn)。成本貼現(xiàn)使得不同時點(diǎn)的成本可以進(jìn)行比較[8]。在411篇有效文獻(xiàn)中，大部分文獻(xiàn)的成本數(shù)據(jù)為同年資料，不需貼現(xiàn)，但僅有1篇說明了未貼現(xiàn)的原因。此外，有9篇（2.2%）文獻(xiàn)進(jìn)行了成本貼現(xiàn)。

2.2.4 健康產(chǎn)出

在411篇有效文獻(xiàn)中，393篇（95.6%）以效果作為健康產(chǎn)出的測量指標(biāo)，其中340篇（86.5%）采用的是臨床終點(diǎn)指標(biāo)或提供文獻(xiàn)依據(jù)的關(guān)鍵中間指標(biāo)；11篇（2.7%）以效用作為健康產(chǎn)出的測量指標(biāo)，其中10篇（90.9%）采用的是質(zhì)量調(diào)整生命年或質(zhì)量調(diào)整期望壽命；余下7篇（1.7%）以效益為健康產(chǎn)出的測量指標(biāo)。

2.2.5 評價方法

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的基本決策原則是增量分析。在411篇有效文獻(xiàn)中，261篇（63.5%）報告了增量成本效果比，但其中僅1篇采用Bootstrap法計算了增量成本效果比的可信區(qū)間。

2.2.6 模型應(yīng)用

在411篇有效文獻(xiàn)中，多數(shù)采用描述性分析，僅13篇（3.2%）采用決策樹模型或計量經(jīng)濟(jì)模型分析。就是在這13篇文獻(xiàn)中，部分文獻(xiàn)的模型分析與所需的數(shù)據(jù)也并不相符。

2.2.7 差異性和不確定性

對于差異性和不確定性，在411篇有效文獻(xiàn)中，采用敏感度分析的有293篇（71.3%），但其中大多數(shù)采用了單因素敏感度分析法。

2.2.8 外推性

衛(wèi)生決策者不僅關(guān)注評價質(zhì)量，更看重評價結(jié)果對于本地區(qū)人群和衛(wèi)生系統(tǒng)的適用性[9]。在411篇有效文獻(xiàn)中，僅有30篇（7.3%）指出了其評價結(jié)果對樣本外人群或地區(qū)的適用程度或指導(dǎo)性。

3 討論

本文對近5年國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的411篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析。即便已經(jīng)設(shè)立了一定的入選標(biāo)準(zhǔn)以保證文獻(xiàn)和評價的最低質(zhì)量，但筆者仍發(fā)現(xiàn)國內(nèi)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價存在諸多問題，反映出當(dāng)前國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價存在不足，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價水平有待提高。

3.1 關(guān)于評價角度

在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價設(shè)計中，首先必須明確評價角度，后者需要與目的相符，且決定著成本范圍。但分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)文獻(xiàn)未明確評價角度，導(dǎo)致成本范圍及測算與效果指標(biāo)計算在同一評價中前后不完全一致。部分文獻(xiàn)雖然提及評價角度，但在具體測算時卻與事先闡明的角度并不統(tǒng)一，導(dǎo)致評價結(jié)果與實際臨床用藥不能有效銜接[10]。例如，某些文獻(xiàn)從全社會的角度來分析，卻忽略了生產(chǎn)力損失的估算，使得評價結(jié)果的實際可行性不足。此外，規(guī)范的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價多采用社會角度或保險支付方角度來進(jìn)行分析，以作社會決策依據(jù)。但筆者的分析顯示，采用這兩種角度分析的文獻(xiàn)數(shù)量很少，這可能與評價者多為藥師和醫(yī)師有關(guān)，同時也說明這些評價者缺乏基本的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論基礎(chǔ)。

3.2 關(guān)于評價設(shè)計及方法

從評價設(shè)計看，多數(shù)文獻(xiàn)為前瞻性設(shè)計，但仍有不少回顧性研究和二次文獻(xiàn)設(shè)計。事實上，國內(nèi)規(guī)范設(shè)計的前瞻性藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價極其罕見，上述前瞻性設(shè)計文獻(xiàn)也僅多為采用臨床試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。但臨床試驗與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價在目的、所需數(shù)據(jù)和分析方法等各方面的差異極大，會嚴(yán)重影響到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果的普遍性和外推性。而在采用二次文獻(xiàn)設(shè)計的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中，不僅證據(jù)級別較高的文獻(xiàn)數(shù)量較少，且各種來源的文獻(xiàn)的外推性也有待商榷。多數(shù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價未進(jìn)行系統(tǒng)分析，應(yīng)用模型分析的亦極少報告模型的局限性、模型是否經(jīng)過驗證等信息，這些都會影響評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。

在評價方法上，雖然半數(shù)以上文獻(xiàn)計算了增量成本效果比，但仍有不少文獻(xiàn)以成本效果比來替代增量成本效果比。此外，盡管多數(shù)文獻(xiàn)進(jìn)行了敏感度分析，但在分析方法上還存在一些問題，包括：許多文獻(xiàn)沒有估計

可信區(qū)間；大部分文獻(xiàn)選用不確定的變量如價格因素而非發(fā)病率、接種率等重要變量；選擇變量及變化范圍的依據(jù)不明確。還有，多數(shù)文獻(xiàn)采用單因素敏感度分析法，這可能忽視參數(shù)間的相互作用。

3.3 關(guān)于成本測算

在成本測算方面，大多數(shù)文獻(xiàn)僅包括藥品費(fèi)用或者直接醫(yī)療費(fèi)用，而忽視其他較難測算的成本項目并非合理[11]。有些評價者對直接非醫(yī)療成本和間接成本的概念不清，表明對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)理論的理解和認(rèn)識仍需加強(qiáng)，國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價尚處在試驗階段，亟待完善。健康產(chǎn)出指標(biāo)以效果為主，但真正采用通用的健康產(chǎn)出指標(biāo)的文獻(xiàn)罕見，這不利于各文獻(xiàn)間的比較。此外，產(chǎn)出指標(biāo)過于單一，采用成本效用分析和成本效益分析的文獻(xiàn)較少。不少文獻(xiàn)未提及是否對成本與效果都進(jìn)行貼現(xiàn)，或沒有對貼現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)的描述和討論，例如為何采用該水平的貼現(xiàn)率，部分文獻(xiàn)甚至存在未對跨年份資料進(jìn)行貼現(xiàn)的問題。大多數(shù)文獻(xiàn)評價時限較短（＜1年），難以收集充分的數(shù)據(jù)，可能無法準(zhǔn)確估算干預(yù)的所有成本與效果。

3.4 關(guān)于外推性

評價結(jié)果的外推性具有重要意義。不同國家間因衛(wèi)生保健系統(tǒng)不同，故很難直接應(yīng)用其他國家的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估結(jié)果[12]。因此，質(zhì)量較高的評價也并不一定適用于其他地區(qū)或其他種類的疾病。國內(nèi)大部分藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)在結(jié)果闡釋中沒有討論外推性。即使在提及外推性的文獻(xiàn)中，其討論的深度也待加強(qiáng)。

4 結(jié)語

對過去5年發(fā)表的文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價在評價設(shè)計、分析方法、成本測算和結(jié)果外推性等各方面都存在不少的問題，提示當(dāng)前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價者的水平亟待提高。為推進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的發(fā)展，相關(guān)評價者應(yīng)加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，通過學(xué)習(xí)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的新技術(shù)、新方法，提高自己的專業(yè)水平并應(yīng)用于實際評價工作。此外，應(yīng)提高對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法學(xué)的重視程度，使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果真正能為政府決策和臨床合理用藥提供重要的參考[13]。

本文的不足在于，一方面，筆者僅能夠獲取并分析文獻(xiàn)中呈現(xiàn)出來的信息，而對未予直接陳述的原始資料，多由評價者經(jīng)過分析、判斷后分類，這可能會因理解方式不同造成偏差或者錯誤歸類；另一方面，排除學(xué)位和會議論文等形式的文獻(xiàn)也可能會使筆者的分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

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藥物臨床

收稿日期：（2014-03-18）

通訊作者：**應(yīng)曉華，教授、博士研究生導(dǎo)師。E-mail: xhying@fudan.edu.cn

作者簡介：*馮莎，女，碩士研究生。研究方向：醫(yī)療保險和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。E-mail: 13211020033@fudan. edu.cn

文章編號：1006-1533(2015)01-0014-04

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

中圖分類號：F407.77