李海濱，王銘，劉會欣，楊學(xué)橋，劉躍森，李秀茹，馬亮，趙延通

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 青縣　062650；2.河北省青縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 青縣　062650；3.河北省

青縣人民醫(yī)院放射科，河北 青縣　062650)

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關(guān)節(jié)鏡輔助環(huán)形尾翼克氏針張力帶系統(tǒng)治療髕骨骨折

李海濱1，王銘1，劉會欣1，楊學(xué)橋1，劉躍森2，李秀茹2，馬亮3，趙延通3

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 青縣062650；2.河北省青縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 青縣062650；3.河北省

青縣人民醫(yī)院放射科，河北 青縣062650)

摘要：目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助環(huán)形尾翼克氏針張力帶系統(tǒng)治療髕骨骨折的可行性及優(yōu)越性。方法自2010年5月至2014年3月，對21 例髕骨骨折，包括橫形、斜形、下極骨折、粉碎性骨折及內(nèi)固定失效等類型，采用關(guān)節(jié)鏡探查，處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，輔助切開復(fù)位，以環(huán)形尾翼克氏針張力帶系統(tǒng)固定。結(jié)果本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，骨折均一期愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度平均110°，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標準評價，優(yōu)13 例，良7 例，可1 例，優(yōu)良率95.5%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助環(huán)形尾翼克氏針張力帶系統(tǒng)治療髕骨骨折，療效確切，并發(fā)癥少，值得推廣。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；環(huán)形尾翼克氏針；髕骨骨折

髕骨骨折是骨科常見損傷，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率占全身骨折的1.65%。治療原則是：保留髕骨并盡可能解剖復(fù)位，早期活動，以便充分恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性和髕骨的生物力學(xué)功能[1]。對于有明顯移位(骨折端分離大于3～4 mm，關(guān)節(jié)面移位大于2～3 mm)的髕骨骨折治療以切開復(fù)位內(nèi)固定為主[2]，而內(nèi)固定材料以克氏針鋼絲張力帶、記憶合金髕骨針、聚髕器、空心釘?shù)容^為常用。2010年5月至2014年3月，我院采取關(guān)節(jié)鏡輔助環(huán)形尾翼克氏針張力帶系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折21 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1病例資料本組21 例，男13 例，女8 例；年齡22～71 歲，平均36.5 歲。左側(cè)9 例，右側(cè)12 例。骨折類型：橫斷骨折10 例，斜形骨折2 例，下極骨折3 例，粉碎性骨折5 例，空心釘固定術(shù)后內(nèi)固定失效1 例；合并半月板損傷2 例，股骨滑車軟骨損傷4 例，前交叉韌帶斷裂1 例。除去內(nèi)固定失效病例，20 例均為閉合性新鮮骨折，受傷時間7～36 h。(合并膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者未納入本次樣本)。

1.2手術(shù)方法腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，大腿上止血帶，常規(guī)膝前內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，沖洗關(guān)節(jié)腔積血，探查髕骨骨折端、前后交叉韌帶、半月板及軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)損傷并處理，撤鏡轉(zhuǎn)開放手術(shù)，常規(guī)髕前縱切口(內(nèi)固定失效者首先取出內(nèi)固定)，顯露髕骨及髕前腱膜，清除斷端嵌頓的軟組織，復(fù)位骨折端，以兩把點狀復(fù)位鉗臨時固定，較大的游離骨塊復(fù)位后以克氏針臨時固定，關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)面是否平整(見圖1)，以探鉤協(xié)助微調(diào)骨折端以達到精確復(fù)位，屈膝30°于髕骨上極經(jīng)股四頭肌腱頭端略向中線傾斜打入2 枚直徑2.0 mm環(huán)形尾翼克氏針(見圖2)至髕骨下極由髕韌帶前方穿出(見圖3)，以直徑1.0 mm鋼絲穿環(huán)形尾翼，繞過克氏針尖端，以特制鋼絲收緊器收緊打結(jié)(見圖4)，折去針尾，剪短針尖。粉碎性髕骨骨折，以愛惜幫線環(huán)繞髕骨荷包縫合固定細小骨塊。術(shù)中被動屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察骨折端及固定是否足夠牢固，沖洗縫合。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢長腿棉花腿包扎，麻醉消退后指導(dǎo)踝泵及股四頭肌等長收縮練習(xí)，術(shù)后3 d換藥觀察切口情況，改彈力繃帶包扎，雙小腿靜脈泵應(yīng)用，術(shù)后6 h開始低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防深靜脈栓塞；冰敷[3]，減輕炎癥反應(yīng)、腫脹及關(guān)節(jié)內(nèi)積血。術(shù)后1周床上行膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，懼怕疼痛不能自主鍛煉者，可給予CPM輔助鍛練。固定可靠者，床邊靜坐，自然下垂膝關(guān)節(jié)；4周屈膝近90°，并可扶拐部分負重行走，術(shù)后6周完全負重。粉碎性骨折患者，適當(dāng)延緩康復(fù)進度及下地負重時間。

圖1　關(guān)節(jié)鏡下直視髕骨骨折端復(fù)位情況

圖2　環(huán)形尾翼克氏針實物圖

圖3　術(shù)中大體照

圖4　鋼絲收緊器

2結(jié)果

手術(shù)時間30～50 min，術(shù)中出血20～30 mL。本組21 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，骨折均一期愈合。未發(fā)生內(nèi)固定松動，折斷，無鋼絲脫鉤現(xiàn)象，關(guān)節(jié)面平整，未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(見圖5～6)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動度平均110°，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標準評價，優(yōu)13 例，良7 例，可1 例，優(yōu)良率95.5%。

圖5髕骨骨折術(shù)前X線片圖6術(shù)后X線片示復(fù)位

良好，固定可靠

3討論

3.1手術(shù)經(jīng)驗首先關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗，清除積血塊，按髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)室、髁間窩、外側(cè)溝、外側(cè)室的順序仔細探查，避免遺漏，根據(jù)探查結(jié)果，以射頻電刀修整損傷的關(guān)節(jié)軟骨至其穩(wěn)定區(qū)，紅區(qū)半月板損傷以Fast Fix技術(shù)或outside-in技術(shù)縫合，白區(qū)的半月板損傷，以半月板修整成形術(shù)處理。完全性交叉韌帶斷裂，則以刨削器及射頻電刀將其游離端切除，避免術(shù)后嵌頓，影響屈伸，術(shù)后給予限位支具固定，二期行交叉韌帶重建術(shù)。關(guān)節(jié)內(nèi)處理完畢，轉(zhuǎn)開放手術(shù)，髕前切開后，對于髕旁支持帶及關(guān)節(jié)撕裂嚴重的，應(yīng)給予嚴密縫合修復(fù)以減少滲水。骨折端固定過程應(yīng)盡量將鋼絲穿過髕前腱膜深面，減少髕前腱膜的切割，影響固定效果及髕骨血運。對于粉碎性骨折及髕骨上下極骨折，骨折塊較小時，固定牢固度降低，需結(jié)合克氏針輔助固定及愛惜幫線荷包縫合固定。

3.2應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療的優(yōu)勢a)顯著提高了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位的精確性，避免或減少了C型臂透視，從而減少對患者及醫(yī)務(wù)人員的輻射。降低了因C型臂透視角度不同對骨折復(fù)位造成的誤差；b)王威等[4]系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)髕骨骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷的發(fā)病率為2.1%(28/1 337)。關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)可同時探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)MRI難以確定的合并損傷，明確診斷。對簡單的滑膜皺襞、半月板損傷及軟骨損傷，可一期處理，對交叉韌帶損傷，可明確診斷，避免漏診，對患者預(yù)后做出客觀評估，二期行交叉韌帶重建術(shù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高臨床療效；c)關(guān)節(jié)鏡下探查骨折端軟骨損傷，對于剝脫或游離的關(guān)節(jié)軟骨，給予清除，減少關(guān)節(jié)面不平整及游離體形成的情況發(fā)生。

3.3環(huán)形尾翼克氏針的優(yōu)點a)針尾帶環(huán)形尾翼易折斷設(shè)計，折斷后尾部較短，可完全埋藏于股四頭肌肌腱內(nèi)，可顯著減少普通克氏針折彎過長對髕韌帶及皮膚的激惹，同時折斷后針尾為鈍頭，無鉤，不會隨股四頭肌肌腱牽拉而倒退；b)鋼絲穿過環(huán)形尾翼設(shè)計，鋼絲與髕骨針成為一張力帶系統(tǒng)，無克氏針退針、鋼絲脫鉤等現(xiàn)象發(fā)生[5]。c)特制的鋼絲收緊器，利用杠桿原理，有效的收緊鋼絲，對骨折端加壓，使固定更為可靠、有效。

總之，關(guān)節(jié)鏡輔助環(huán)形尾翼克氏針張力帶系統(tǒng)治療髕骨骨折的技術(shù)，骨折復(fù)位精確，固定可靠，全面檢查處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，療效確切，并發(fā)癥少，值得推廣。

參考文獻：

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[3]馬紅玲.冰敷袋應(yīng)用對全膝關(guān)節(jié)術(shù)后引流量的效果觀察[J].淮海醫(yī)藥，2012，30(6)：549-550.

[4]王威，李晗，王娟，等.髕骨骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷的回顧性分析.[J]中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(11)：931-934.

[5]牛會彬，劉中國，鄧崗西.改良克氏針張力帶治療髕骨骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(6)：724.

作者簡介：李賽(1984- )，男，主治醫(yī)師，河南省三門峽市第三人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，472000。 李海濱(1982- )，男，主治醫(yī)師，河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，062650。

收稿日期：2015-06-01 2015-06-08

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1146-03