王維亞　杜學(xué)利　符曉曼

青光眼小梁切除術(shù)對眼表結(jié)構(gòu)影響的研究

王維亞杜學(xué)利符曉曼

【摘要】目的 探討青光眼小梁切除手術(shù)對眼表結(jié)構(gòu)及淚膜的影響。方法 選擇66例80只急性閉角型青光眼行小梁切除的患者，觀察術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的角膜表面規(guī)則指數(shù)（SRI）、角膜表面非對稱性指數(shù)（SAI）、角膜熒光素染色及虎紅染色、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I test）、淚膜破裂時(shí)間（BUT），并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 小梁切除術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的SRI為（0.26±0.11）、（0.65±0.30）、（0.53±0.25）、（0.45±0.17）和（0.28 ±0.12），SAI為（0.42±0.22）、（0.78±0.23）、（0.68±0.26）、（0.60±0.22）、（0.46±0.21），術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的SRI及SAI明顯增加，術(shù)后1周最明顯，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月SRI及SAI與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜熒光素染色及虎紅染色點(diǎn)增多，淚液分泌量明顯減少、BUT明顯縮短，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月角膜熒光素染色、虎紅染色、SIt及BUT恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 青光眼小梁切除術(shù)對眼表結(jié)構(gòu)和淚膜具有一定程度的影響，這可能與多種因素有關(guān)，應(yīng)積極采取預(yù)防措施。

【關(guān)鍵詞】青光眼；小梁切除術(shù)；淚膜；眼表結(jié)構(gòu)

作者單位：471001 洛陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院

Study of the Ocular Surface Structure of Glaucoma Trabeculoctomy

WANG Weiya DU Xueli FU Xiaoman, Luoyang Vocation and Technical College, Luoyang 471001, China

[Abstract]Objective To evaluate the effects of trabeculectomy in glaucoma on eye surface structures and tear film. Methods 80 eyes of 66 cases with acute angle-closure glaucoma were studied. The symptoms and signs were observed preoperatively and 6 months postoperatively, such as surface regularity index(SRI), surface asymmetry index(SAI), fluorescein staining of corneal and rosebengal staining , Schirmer I test(SIt)and tear break up time(BUT). The results were all analyzed. Results Before surgery, 1 weeks, 1 months, 3 months and 6 months after trabeculectomy. The SRI’ scores were(0.26±0.11),(0.65±0.30),(0.53±0.25),(0.45±0.17),(0.28 ±0.12), the SAI’ scores were(0.42±0.22),(0.78±0.23),(0.68±0.26),(0.60±0.22),(0.46±0.21), respectively. SRI and SAI were significantly increased in 3 months postoperation compared with preoperation(P<0.05), espically in 1 week postoperation, while there were no significant difference between 6 months postoperation and preoperation(P>0.05). FSC’ and SC’scores were significant increased in 1 week, 1 month, 3 months postoperation compared with preoperation(P<0.05). SIt’ scores and BUT’ times were all significantly decreased in 3 months postoperation compared with preoperation. All of the signs were no significant difference between 6 months postoperation and preoperation(P>0.05). Conclusion Trabeculectomy in glaucoma does have some effects on the ocular surface structures and tear film, which is related to multi - factors. Clinical preventions should be taken.

[Key words]Glaucoma, Trabeculectomy, Tear film, Ocular surface structure

隨著對眼表疾病的深入研究，發(fā)現(xiàn)許多外眼及內(nèi)眼手術(shù)對眼表及淚膜的正常功能有影響，甚至發(fā)生干眼[1]。小梁切除手術(shù)是治療原發(fā)性青光眼的常用手術(shù)方法，手術(shù)可控制眼壓，保護(hù)患者的視神經(jīng)免受進(jìn)一步的損傷。但青光眼小梁切除術(shù)后有些患者會出現(xiàn)眼表干燥感、異物感等主觀不適表現(xiàn)。本研究對原發(fā)性急性閉角型青光眼行小梁切除的患者術(shù)后眼表結(jié)構(gòu)及淚膜的變化情況進(jìn)行了研究，以了解青光眼小梁切除術(shù)對眼表結(jié)構(gòu)及淚膜功能的影響。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年6月在附院行小梁切除術(shù)治療的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者66例（80只眼），男32例（38只眼），女34例（42只眼），年齡52～71歲，平均（60.6 ±4.5）歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性急性閉角型青光眼，術(shù)前半年內(nèi)無眼部用藥及全身用藥病史，無眼部外傷及手術(shù)病史，無引起干眼的全身疾病病史。

1.2手術(shù)方法

本研究對象的所有患者由同一醫(yī)師完成手術(shù)，常規(guī)進(jìn)行球后麻醉及表面麻醉，在眼球的顳上象限做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，再做以角膜緣為基底4 mm×5 mm大小的鞏膜瓣，在鞏膜瓣基底切除小梁2 mm×2.5 mm，并做周邊虹膜切除，縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2萬單位和地塞米松2.5 mg，術(shù)后常規(guī)給予抗菌素及激素滴眼液滴眼。

1.3檢查方法及觀察指標(biāo)

1.3.1角膜地形圖檢查 角膜表面規(guī)則指數(shù)（surface regularity index，SRI）是反映角膜瞳孔區(qū)4.5 mm范圍內(nèi)角膜表面規(guī)則性的一個(gè)參數(shù)，正常值為（0.2±0.2）。角膜表面非對稱性指數(shù)（surface asymmetry index，SAI）是反映角膜中央?yún)^(qū)對稱性的一個(gè)參數(shù)，正常值為（0.3±0.1）。1.3.2 角膜熒光素染色（fluorescein staining of corneal，F(xiàn)SC）及虎紅染色 熒光素染色將角膜分4個(gè)象限，每個(gè)象限據(jù)染色程度和染色面積分0～3分，共0～12分。虎紅染色將瞼裂區(qū)分為鼻側(cè)球結(jié)膜、角膜及顳側(cè)球結(jié)膜，每個(gè)區(qū)據(jù)染色程度和染色面積分0～3 分 ，共0～9分。

1.3.3淚液基礎(chǔ)分泌試驗(yàn)（Shirmer I試驗(yàn)，SIt） 濾紙濕潤長度即Schirmer值，一般認(rèn)為Schirmer值≥10 mm/5 min為正常，Schirmer值＜10 mm/5 min為淚液分泌減少。

1.3.4淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT） BUT＞10 s為正常，BUT＜10 s為淚膜不穩(wěn)定[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，角膜地形圖、角膜熒光素染色、虎紅染色、淚膜破裂時(shí)間和Shirmer I試驗(yàn)采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1角膜SRI、SAI變化

小梁切除術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜表面規(guī)則指數(shù)（SRI）及角膜表面非對稱性指數(shù)（SAI）增加，術(shù)后1周最明顯，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月角膜SRI、SAI恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），見表1。

2.2角膜熒光素染色及虎紅染色

術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜熒光素染色及虎紅染色點(diǎn)增多，術(shù)后1周最明顯，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月角膜熒光素染色及虎紅染色恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），見表2。

2.3淚膜破裂時(shí)間

手術(shù)眼術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月BUT明顯縮短，術(shù)后1個(gè)

月時(shí)最為明顯，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月的BUT基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），見表2。

2.4Shirmer I試驗(yàn)

手術(shù)眼術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月Shirmer I試驗(yàn)明顯減少，術(shù)后1個(gè)月時(shí)最為明顯，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月的Shirmer I試驗(yàn)基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），見表2。

表1　青光眼小梁切除手術(shù)前、后不同時(shí)間SRI、SAI變化情況（x-±s）

表2　青光眼小梁切除手術(shù)前、后不同時(shí)間FSC、虎紅染色、BUT和Schirmer I比較（x-±s）

3　討論

許多眼部手術(shù)在治療眼病的同時(shí)，都可能影響患者眼表及淚膜的生理功能，術(shù)后引起干眼癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：小梁切除術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月內(nèi)術(shù)眼有明顯的干燥異物感、角膜熒光素染色及虎紅染色明顯增多、角膜表面規(guī)則性下降、淚液分泌量明顯減少、淚膜破裂時(shí)間明顯縮短，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明小梁切除術(shù)對眼表組織結(jié)構(gòu)造成一定的損害，破壞淚膜的穩(wěn)定性，引起患者眼部不適。

小梁切除術(shù)后影響眼表結(jié)構(gòu)及淚膜正常功能的原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）劉海鳳等[3]報(bào)道并提出小梁切除術(shù)后垂直方向角膜曲率增加，水平方向角膜曲率沒有顯著變化，呈現(xiàn)出術(shù)眼順規(guī)性散光趨勢變化。本研究結(jié)果顯示： 青光眼小梁切除術(shù)后引起角膜地形圖中表面規(guī)則性指數(shù)SRI值和表面不對稱性指數(shù)SAI值增加，尤以術(shù)后1周最為明顯，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比仍表現(xiàn)為顯著增加趨勢，術(shù)后6個(gè)月漸恢復(fù)于術(shù)前水平。術(shù)后角膜表面規(guī)則性和對稱性的改變可能與術(shù)后眼壓的下降、術(shù)中對鞏膜瓣組織的燒灼造成局部組織收縮、縫線對鞏膜瓣的牽引力通過瓣膜傳遞到角膜緣使切口受到擠壓，以及濾過泡隆起于眼表對角膜組織產(chǎn)生一定的牽拉張力有關(guān)。角膜地形圖中表面規(guī)則性指數(shù)SRI值和表面不對稱性指數(shù)SAI值越高，則說明角膜表面越不規(guī)則，術(shù)后角膜表面規(guī)則性下降，使得角膜上皮與淚膜之間的界面張力發(fā)生變化，二者之間的平衡狀態(tài)被打破，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低。（2）辛晨等[4]等報(bào)道并提出了薄壁濾過泡主要引起眼部刺激癥狀及角結(jié)膜組織結(jié)構(gòu)的損害，厚壁濾過泡主要引起眼部干澀感及淚液量的減少，引起局部角膜干燥和上皮缺損。李軒等[5]報(bào)道小梁切除術(shù)后隆起的濾過泡引起眼表結(jié)構(gòu)的改變，濾過泡破壞了眼表原先的規(guī)則性，影響了淚膜在眼表的涂布，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。（3）虎紅可著染失去活性、變性的以及缺乏表面蛋白的細(xì)胞，熒光素可著染上皮缺損處及細(xì)胞間連接破壞的細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示青光眼小梁切除術(shù)后1 周內(nèi)角結(jié)膜上皮細(xì)胞缺損增多，虎紅染色和熒光素染色較術(shù)前明顯增多。這可能與手術(shù)操作導(dǎo)致角膜上皮缺損以及做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣使得角膜緣部分干細(xì)胞和部分結(jié)膜的杯狀細(xì)胞受到破壞有關(guān)。再者患者使用的抗青光眼藥物及滴眼液中的防腐劑等可對眼表上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，導(dǎo)致角膜上皮點(diǎn)狀脫失和BUT縮短，影響淚膜功能。并破壞眼表上皮細(xì)胞的連接，使眼表上皮細(xì)胞的間隙增加、密度降低，杯狀細(xì)胞密度降低，黏蛋白分泌減少[6]。（4）小梁切除術(shù)在制作鞏膜瓣時(shí)需潛入透明角膜內(nèi)1～2 mm，可能會破壞三叉神經(jīng)眼支末梢導(dǎo)致角膜感覺減退，角膜知覺減退使角膜經(jīng)反射弧傳導(dǎo)到大腦系統(tǒng)的神經(jīng)沖動減少，導(dǎo)致大腦下傳到淚腺的神經(jīng)沖動減少即淚腺負(fù)反饋降低，引起淚液基礎(chǔ)分泌量減少導(dǎo)致眼部干燥不適[7-8]。

本研究結(jié)果顯示青光眼小梁切除術(shù)對眼表組織結(jié)構(gòu)造成一定的損害，引起患者眼部不適，降低患者治療的依從性，為治療帶來一定的困難。隨著社會的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量要求的提高，人們對青光眼治療的要求不再是單一對眼壓的控制，而是對治療后視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量的全方位改善與提高。因此，充分認(rèn)識青光眼小梁切除術(shù)對眼表組織結(jié)構(gòu)造成的影響，積極采取有效的措施，對改善患者治療的依從性及提高臨床治療效果有重要意義。

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.24.059

【文章編號】1674-9308（2015）24-0087-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R779.6