劉敏龍　張小玲　趙玉杰　吳媛　王國(guó)恩

CBS教學(xué)法在肺栓塞教學(xué)中的初步實(shí)踐

劉敏龍張小玲趙玉杰吳媛王國(guó)恩

【摘要】目的 探討病案導(dǎo)入式（CBS）教學(xué)法對(duì)肺栓塞（PE）教學(xué)質(zhì)量的影響。方法 將1例臨床疑難PE改編成CBS教案，對(duì)15名學(xué)員應(yīng)用CBS教學(xué)法進(jìn)行課堂授課，通過(guò)教學(xué)前后成績(jī)測(cè)評(píng)、教學(xué)效果反饋問(wèn)卷及教學(xué)后自由提問(wèn)交流三方面進(jìn)行效果評(píng)估。結(jié)果 CBS教學(xué)后成績(jī)（8.8±1.0）比教學(xué)前成績(jī)（5.6±1.5）提高（P＜0.05）。教學(xué)效果反饋問(wèn)卷顯示12名（80%）學(xué)員對(duì)該教學(xué)方式表示滿意，14名（93%）學(xué)員提高PE的鑒別診斷，13名（87%）學(xué)員提高臨床思維能力，12名（80%）學(xué)員增加學(xué)習(xí)興趣，10名（67%）學(xué)員加深理論的理解。結(jié)論 CBS教學(xué)法有助于學(xué)員提高PE鑒別診斷，提高臨床思維，增加學(xué)習(xí)興趣。

【關(guān)鍵詞】CBS教學(xué)法；肺栓塞；重癥醫(yī)學(xué)

作者單位：710004 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

The Preliminary Practice of CBS Teaching Mode in Pulmonary Embolish Teaching

LIU Minlong ZHANG Xiaoling ZHAO Yujie WU Yuan WANG Guoen, Department of intensive care, the second Affiliated hospital, college of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi’an 710004, China

[Abstract]Objective To explore CBS teaching effects on pulmonary embolish teaching. Methods The CBS teaching plan was writed according to one clinical case of difficult pulmonary embolish. 15 students were taught by CBS teaching mode. The achievements were compared from before and after CBS application. The teaching questionnaires were filled by students after CBS. The students questions were analysised from CBS classroom. Results The achievements were increased compared after CBS(8.8±1.0)and before CBS(5.6±1.5)(P<0.05). The questuinnaires results were 12(80%)students satisfaction on CBS, 14(93%)students improvement in differential diagnosis ability of pulmonary embolish, 13(87%)students improvement in clinical thinking ability, 12(80%)students improvement in learning interest, 10(67%)students increase in theory understand. Conclusion CBS contribute to improvement in differential diagnosis ability of pulmonary embolish, clinical thinking ability and learning intrest.

[Key words]CBS teaching mode, Pulmonary embolish, Critlcal care medicine

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）近年來(lái)越來(lái)越引起臨床醫(yī)生重視，也是重癥醫(yī)學(xué)救治疾病之一。但是PE臨床表現(xiàn)多變，有時(shí)候表現(xiàn)的非常不典型，許多病例并不表現(xiàn)為教科書講授的咯血、胸痛及呼吸困難三聯(lián)征。臨床實(shí)踐得知危重癥的PE診治更加復(fù)雜，多數(shù)危重患者存在意識(shí)障礙，與醫(yī)生不能交流而增加PE診斷難度。近年文獻(xiàn)中常有PE被誤診報(bào)道[1-2]，重癥醫(yī)生需要提高對(duì)PE的認(rèn)識(shí)和鑒別診斷。我們將臨床中1例疑難PE病例編寫成病案導(dǎo)入式（Case-based study，CBS）教學(xué)法的教案，在教學(xué)中試行PE診治的CBS教學(xué)法，探討CBS教學(xué)法提高PE的教學(xué)效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1教學(xué)對(duì)象

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2015年1～7月在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)的進(jìn)修學(xué)員和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（簡(jiǎn)稱規(guī)培學(xué)員）共15名。其中規(guī)培學(xué)員5人，進(jìn)修學(xué)員10人。規(guī)培學(xué)員學(xué)歷背景碩士研究生4人，博士生1人。進(jìn)修學(xué)員中級(jí)職稱6人，高級(jí)職稱2人，初級(jí)職稱2人。

1.2教學(xué)方法

1.2.1教學(xué)前準(zhǔn)備 教師由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師擔(dān)任。

授課幻燈是由1例誤診為肺炎的急性肺栓塞病案改編?；脽舴?個(gè)講授階段，第一階段為基礎(chǔ)疾病診治，第二階段為病情急性加重出現(xiàn)呼吸衰竭的診治，第三階段為病情加重后經(jīng)診治效果不佳的調(diào)整，第四階段為肺栓塞的確診。

1.2.2教學(xué)過(guò)程 按照CBS教學(xué)法進(jìn)行。講授過(guò)程中在每個(gè)階段做5分鐘停頓，讓學(xué)員自由提問(wèn)互相討論，同時(shí)老師針對(duì)突出問(wèn)題進(jìn)行解答。

1.2.3教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià) 培訓(xùn)前，先讓學(xué)生填寫急性肺栓塞相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷測(cè)評(píng)（10分制）。然后按照CBS法進(jìn)行教學(xué)。課堂結(jié)束后再次進(jìn)行肺栓塞相關(guān)問(wèn)題問(wèn)卷測(cè)評(píng)。同時(shí)填寫CBS教學(xué)法教學(xué)方式和教學(xué)效果反饋問(wèn)卷。反饋內(nèi)容包括5項(xiàng)，包括對(duì)該教學(xué)方式表示滿意度，提高肺栓塞鑒別診斷，提高臨床思維能力，增加學(xué)習(xí)興趣，加深理論理解5項(xiàng)。每項(xiàng)均采用3級(jí)評(píng)定方法，分為滿意，一般，不滿意。在CBS教學(xué)過(guò)程中，老師對(duì)每階段學(xué)員提出問(wèn)題予以記錄并做教學(xué)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料均以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后測(cè)試成績(jī)比較

培訓(xùn)前成績(jī)（5.6±1.5），培訓(xùn)后成績(jī)（8.8±1.0），培訓(xùn)后成績(jī)較培訓(xùn)前成績(jī)提高（P＜0.05）。

2.2問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1　CBS教學(xué)方式的評(píng)價(jià)[n=15，例（%）]

2.3CBS教學(xué)中學(xué)員提出的問(wèn)題

提出問(wèn)題分為兩大類，一類問(wèn)題是關(guān)于PE的發(fā)病機(jī)制、規(guī)范治療和預(yù)后，這類問(wèn)題多由規(guī)培學(xué)員提出。另一類問(wèn)題是特殊PE的治療，包括妊娠期PE治療、腦出血PE的治療、低分子肝素抗凝療程及抗凝后凝血功能的如何檢測(cè)等問(wèn)題，這類問(wèn)題主要

由進(jìn)修醫(yī)生提出。

3　討論

靜脈血栓栓塞事件（Venous thromboembolism，VTE）包括DVT（Deep vein thrombosis，DVT）和PE。國(guó)外報(bào)道VTE的年發(fā)生率0.1%～0.2%[3-4]，劉偉強(qiáng)等[5]通過(guò)病理解剖分析269猝死病因，心血管疾病是占第一位，其中PE最多見(jiàn)，占35例（13%）。因此，近年來(lái)臨床醫(yī)生越來(lái)越重視PE的診治。雖然如此，由于PE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床極易被誤診，文獻(xiàn)報(bào)道PE被誤診為急性心肌梗死、支氣管哮喘、急性左心衰及血管迷走性暈厥等疾病[1]。所以，醫(yī)生需要提高對(duì)PE的識(shí)別能力。

臨床實(shí)踐得知，教科書介紹內(nèi)容難以全面反映PE臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多變性。CBS教學(xué)法是在教師的指導(dǎo)下，以臨床病例為導(dǎo)引，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)研究，討論有關(guān)問(wèn)題，學(xué)生學(xué)習(xí)中也鞏固了理論知識(shí)，培養(yǎng)了臨床思維，活躍了課堂氣氛，提高了教學(xué)效率[5]。我們CBS教學(xué)結(jié)果顯示，比較培訓(xùn)后測(cè)評(píng)成績(jī)較培訓(xùn)前成績(jī)明顯提高（P＜0.05）；教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查，12名（80%）學(xué)員對(duì)該教學(xué)方式表示滿意，14名（93%）學(xué)員提高PE的鑒別診斷，13名（87%）學(xué)員提高臨床思維能力。甘萍[6]等在病理學(xué)教學(xué)中將CBS與一般教學(xué)法比較研究發(fā)現(xiàn)，CBS教學(xué)提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和記憶，提高學(xué)生的分析能力和解決問(wèn)題能力。與我們研究結(jié)果基本一致。陳源[7]等認(rèn)為CBS教學(xué)彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法不足，對(duì)臨床內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量有較大提高。陳勝云[8]應(yīng)用CBS在血管神經(jīng)病教學(xué)中，結(jié)論是CBS提高教學(xué)效率，培養(yǎng)臨床思維，活躍課堂氣氛。因此，CBS教學(xué)法是一種值得推廣的教學(xué)法。我們結(jié)果顯示，規(guī)培醫(yī)生與進(jìn)修醫(yī)生提出問(wèn)題明顯不同，分析原因在于兩者臨床實(shí)踐時(shí)間不同，規(guī)培醫(yī)生剛剛進(jìn)入臨床，缺乏臨床實(shí)踐，所以只能提出有關(guān)基礎(chǔ)規(guī)范治療問(wèn)題。進(jìn)修醫(yī)生臨床工作時(shí)間大多超過(guò)5年，他們均有治療PE或者接觸PE病例的經(jīng)歷，有切實(shí)的臨床感受和困惑，因此提出的問(wèn)題更偏于臨床實(shí)際問(wèn)題，比如合并妊娠PE治療，合并腦出血PE治療、抗凝藥物的療程和凝血功能監(jiān)測(cè)等問(wèn)題。所以，在以后PE的CBS教學(xué)中，應(yīng)該針對(duì)不同的群體加強(qiáng)PE不同知識(shí)點(diǎn)的強(qiáng)化教學(xué)。

此外，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)CBS課堂的實(shí)際教學(xué)反應(yīng)觀察，我們感受到課堂內(nèi)氣氛融洽，學(xué)生積極性高，一改傳統(tǒng)教學(xué)的我講你聽(tīng)的沉悶氣氛。同時(shí)課題組教師在CBS教學(xué)實(shí)踐中感受到CBS教學(xué)對(duì)教師提出更高要求，不僅要求教師應(yīng)具有全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)，而且應(yīng)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)不斷學(xué)習(xí)PE的新進(jìn)展，這樣才能滿足課堂教學(xué)需求。最后，本教學(xué)研究缺陷是研究對(duì)象較少，需要擴(kuò)大研究對(duì)象進(jìn)一步觀察。

結(jié)論，CBS教學(xué)法有助于學(xué)員提高PE鑒別診斷，提高臨床思維，增加學(xué)習(xí)興趣。

參考文獻(xiàn)

[1]王建明. 急性肺栓塞8例誤診分析[J]. 臨床肺科雜志，2010，15 （3）：419.

[2]何美燕，孫丹雄. 容易誤診為肺部感染的青年肺栓塞（附15例報(bào)告）[J]. 臨床誤診誤治，2014，27（1）：48-49.

[3]Cohen AT，Agnelli G，Anderson FA，et al. Venous thromboembolism(VTE)in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J]. Thromb Haemost，2007，98 （4）：756–764.

[4]Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol .，2008，28（3）：370–372.

[5]劉偉強(qiáng)，馮菲，白辰光，等. 猝死致醫(yī)療糾紛269例臨床病理分析[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2009，25（3）：274-277.

[6]甘萍，李艾珊. CBS與一般教學(xué)法在病理學(xué)教學(xué)中的比較研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（4）：112-113.

[7] 陳源，崔東濤. 案例教學(xué)法在臨床內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（13）：8-9.

[8] 陳勝云，趙性泉，張星虎. 病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法在血管神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)卒中雜志，2009，4（6）：529-531.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.24.007

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）24-0012-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】G642