梁 星

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，廣西 南寧 530003）

低分子肝素鈣針治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血15例療效觀察

梁 星

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，廣西 南寧 530003）

目的 探討低分子肝素鈣針治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的臨床療效。方法 回顧性分析15例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的患者的臨床資料。這15例患者入院后均經(jīng)過頭顱CT、MRI、MRV掃描檢查明確診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，同時(shí)合并有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的不同程度出血。所有患者在治療上常規(guī)給予甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓、治療癲癇及肺部感染等合并癥的基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣針皮下注射治療10天療程。結(jié)果 所有15例患者痊愈14例，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，隨訪1年未復(fù)發(fā)。1例療程結(jié)束后仍有癲癇發(fā)作和單眼視物變形，給予抗癲癇藥物維持治療25周，期間未見癲癇發(fā)作，隨訪1年未見血栓復(fù)發(fā)。結(jié)論 低分子肝素鈣針皮下注射抗凝治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血并未增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，具有顯著的療效和較高的安全性。

低分子肝素鈣針；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血；抗凝治療

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是一種腦卒中類型，是因?yàn)楦鞣N潛在因素如感染、脫水、系統(tǒng)性疾病、口服避孕藥、遺傳性凝血功能異常等損害了人體正常的凝血-纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈及靜脈竇內(nèi)血栓形成，血液回流障礙導(dǎo)致腦脊液吸收障礙、腦組織水腫、血液外滲至周圍腦組織，引起顱內(nèi)高壓、頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能缺損、癲癇等一系列臨床癥狀的疾病[1]。目前針對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成在抗凝治療的安全性和有效性之間仍存在爭議。本文收集了2009年1月至2015年9月之間收治神經(jīng)內(nèi)科的15例確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的患者，這些患者經(jīng)過低分子肝素鈣針抗凝治療并獲得滿意的療效?，F(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2015年9月收治內(nèi)科的經(jīng)過頭顱CT、頭顱MRI、MRA、MRV掃描檢查確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的15例患者。其中男性5例，女性10例，年齡最小22歲，最大56歲，其中妊娠16周+3天者1例，產(chǎn)后30天內(nèi)6例，腎病綜合征口服潑尼松片治療者1例，其余患者無明確的誘因或病因。其中表現(xiàn)為頭痛、嘔吐者13例，伴有神經(jīng)功能缺損癥狀（主要為偏癱、失語、視物模糊）者10例，意識(shí)障礙及癲癇發(fā)作1例。經(jīng)過頭顱CT、頭顱MRV檢查確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血。

1.2 治療方法

所有病歷均依據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度和腦出血量多少及腦水腫嚴(yán)重程度給予適宜劑量的甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療，昏迷者給予插胃管鼻飼飲食，進(jìn)食嘔吐者適量靜脈補(bǔ)充葡萄糖氯化鈉保證充足的循環(huán)血容量，出入量保持平衡。伴隨肺部感染者給予積極治療肺部感染，發(fā)生癲癇的患者給予地西泮針靜脈注射續(xù)而予微泵輸入維持控制癲癇，同時(shí)給予丙戊酸鈉片口服逐漸替代地西泮預(yù)防癲癇發(fā)作。在上述支持對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，所有患者每日給予皮下注射低分子肝素鈣針5000 IU/次抗凝治療，每12小時(shí)一次?？偣仓委?0～14天。治療期間每3天復(fù)查1次血常規(guī)、凝血功能、頭顱CT。療程結(jié)束后給予華法林鈉片口服預(yù)防復(fù)發(fā)，至少每周監(jiān)測1次凝血功能，調(diào)整華法林鈉的用藥量，使INR維持在2～3之間，持續(xù)半年治療。妊娠患者低分子肝素鈣針治療結(jié)束后其中1例因決定終止妊娠而未口服華法林。

2 結(jié) 果

15例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血患者痊愈14例，頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能缺損癥狀均消失。15例患者住院期間多次復(fù)查頭顱CT未見出血增多，療程結(jié)束后頭顱MRI檢查提示腦水腫基本消失，但12例患者在癥狀全部消失后MRV檢查仍提示靜脈竇內(nèi)血栓未完全消失，靜脈竇僅部分通暢，其余3例顱內(nèi)靜脈竇血栓消失。1例昏迷患者住院期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，療程結(jié)束后神志清楚，但有癲癇發(fā)作和單眼視物變形，給予口服丙戊酸鈉片維持治療預(yù)防和控制癲癇。出院后所有患者隨訪1年，15例患者顱內(nèi)靜脈竇血栓無復(fù)發(fā)。

3 討 論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是一種相對(duì)少見的腦卒中疾病，一般血栓僅累及顱內(nèi)靜脈及靜脈竇。大量的臨床研究表明，靜脈竇血栓可能和妊娠、產(chǎn)后狀態(tài)、感染、自身免疫性疾病、口服糖皮質(zhì)激素、脫水和疲勞、口服避孕藥、遺傳性凝血功能異常等有關(guān)，但約35%左右的患者病因不明[2]。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成一般起病突然，首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為頭痛，續(xù)之可出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，部分患者病情急劇進(jìn)展惡化，可出現(xiàn)腦疝和死亡。早期極容易誤診誤治。特別是顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血的部分患者在基層醫(yī)院普通頭顱CT提示腦出血后，著重給予脫水治療，而脫水過多會(huì)導(dǎo)致血液濃縮，可能導(dǎo)致血栓形成加劇。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成有別于動(dòng)脈血栓形成患者，靜脈竇血栓形成主要病理效應(yīng)是堵塞了血液回流的通路，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力持續(xù)升高，最后血液里的水分外滲，腦組織水腫并部分動(dòng)脈受壓迫引起腦細(xì)胞缺血缺氧而出現(xiàn)神經(jīng)缺損癥狀。如果壓力持續(xù)升高，則會(huì)損害部分靜脈及毛細(xì)血管，導(dǎo)致血漿及紅細(xì)胞外滲至腦組織中，出現(xiàn)腦出血癥狀，頭顱CT上可表現(xiàn)為高密度灶。目前對(duì)合并出血的患者在治療上是否應(yīng)用抗凝尚存在爭議，部分臨床醫(yī)師因擔(dān)心抗凝治療會(huì)導(dǎo)致出血增加而放棄抗凝治療。目前筆者認(rèn)為，顱內(nèi)靜脈竇血栓造成腦出血和高血壓腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的中小動(dòng)脈破裂出血有著本質(zhì)不同。前者因?yàn)槊?xì)血管在血液回流受阻的情況下，壓力升高導(dǎo)致通透性升高引起的血液外滲，故臨床表現(xiàn)為出血部位較彌散和模糊且部分多部位發(fā)生，這種出血的速度和程度較緩慢，當(dāng)壓力解除后，出血立即停止，而后者出血?jiǎng)t較猛烈，需要周圍組織的強(qiáng)力壓迫和血栓形成阻止繼續(xù)出血，所以，這樣的病理生理基礎(chǔ)是靜脈竇血栓形成并出血進(jìn)行安全抗凝治療的前提。低分子肝素鈣針是一種抗凝血因子Ⅹa藥物，主要用于預(yù)防和治療深靜脈血栓形成。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。低分子肝素鈣針在治療劑量下不顯著延長凝血時(shí)間，出血風(fēng)險(xiǎn)較小。近年來抗凝治療顱內(nèi)靜脈竇血栓已經(jīng)公認(rèn)為能獲得較好的療效，而且出血的風(fēng)險(xiǎn)很低。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血在抗凝治療后血栓形成趨勢停止，血管內(nèi)壓力逐漸趨于穩(wěn)定，故出血不會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，隨著纖溶亢進(jìn)，血栓部分溶解，血管再通，血管內(nèi)壓力迅速下降，腦水腫及出血也逐漸減輕直至消失。此次臨床經(jīng)驗(yàn)分析提示低分子肝素鈣針皮下注射治療15例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血療效顯著，無一例患者治療過程中腦出血增加。所以低分子肝素鈣針皮下注射治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并出血總體上可能是比較安全的。此外，介入溶栓治療也是一項(xiàng)重要的選擇，對(duì)于病情較重或持續(xù)進(jìn)展，需要盡快解除靜脈堵塞的患者可以選擇。目前這兩種治療方案的選擇缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，缺乏專家共識(shí)，各種治療方法療效的文獻(xiàn)報(bào)道也不盡相同，有文獻(xiàn)研究了兩種治療方法的對(duì)比，認(rèn)為單純抗凝治療適用于病情穩(wěn)定、進(jìn)展緩慢及伴有顱外靜脈血栓且評(píng)估不能耐受手術(shù)者，部分患者給予介入溶栓后再抗凝治療，也同樣獲得滿意治療效果，并認(rèn)為把凝血酶原時(shí)間（PT）控制在正常值1倍左右抗凝治療是安全有效的，即使是顱內(nèi)出血者，抗凝也不是禁忌，但局部介入治療者有發(fā)現(xiàn)血腫增大者，提示有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)，介入溶栓治療需要大型的設(shè)備和經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員，部分醫(yī)院限于技術(shù)力量薄弱及潛在的較高的出血風(fēng)險(xiǎn)而限制了更廣泛的應(yīng)用。目前總體來看，低分子肝素鈣針皮下注射抗凝相對(duì)更安全有效，但缺點(diǎn)是治療的周期相對(duì)較長，沒有介入治療短時(shí)間內(nèi)再通血管的優(yōu)勢。綜上所述，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并出血可及時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣針皮下注射抗凝治療，在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可以獲得良好的療效，但抗凝治療的時(shí)間相對(duì)較長，血管內(nèi)血栓清除的程度較低，并需要及時(shí)有效輔助控制好其他并發(fā)癥。

[1] 許 丹,趙玉武,等.腦靜脈竇形成16例分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2010,18(5):500-504.

[2] 郭建雄.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成繼發(fā)顱內(nèi)出血的溶栓治療[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(26):42-43.

[3] 鐘景陽,杜曉光,孫建彬.抗凝與局部溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成對(duì)比分析[J].介入放射學(xué)雜志,2016,25(03):257-260.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2016.30.029.02