章宏偉

作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院) 整形燒傷外科

?

討 論

討論：《應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)》

章宏偉

作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院) 整形燒傷外科

《應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)》是一篇小樣本的臨床回顧性研究報道，作者采用前人少用的全擴(kuò)張法耳再造方法，并結(jié)合Medpor無活性支架替代自體軟骨行全耳再造術(shù)；其結(jié)果顯示了良好的再造耳形態(tài)，無并發(fā)癥出現(xiàn)。體現(xiàn)了治療組對耳再造工作有較好的理論認(rèn)識，并掌握了實際操作能力，值得謹(jǐn)慎地鼓勵有興趣者在日后的工作中，進(jìn)一步研究該方法，以期得到更穩(wěn)定、更安全和可重復(fù)的結(jié)果。

毫無疑問，在整形外科領(lǐng)域，耳再造仍然是挑戰(zhàn)性很高的手術(shù)，其挑戰(zhàn)性在于藝術(shù)性和醫(yī)學(xué)性的統(tǒng)一；藝術(shù)性是如雕塑家般形成一個形態(tài)逼真的人類外耳，而醫(yī)學(xué)性的要求就是這個耳朵必須是活生生的，能終身抵抗感染、摩擦、牽拉、環(huán)境溫度變化和老化等不利因素的影響。耳再造的挑戰(zhàn)性，還在于其不可補救性，或者說，一旦失敗或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可彌補的手段很少。耳再造如在懸崖側(cè)壁建筑一個精美亭落，一旦失敗則補救困難。個人認(rèn)為，評價耳再造的最重要標(biāo)準(zhǔn)為：是否有持久的美學(xué)形態(tài)；換言之，即再造耳的形態(tài)應(yīng)是美好的，甚至是以假亂真的；同時，這種形態(tài)必須維持于患者的生命始終。前者注重的是療效，后者強調(diào)的是穩(wěn)定性、安全性。由此而言，整形外科界對耳再造的手術(shù)追求，還未達(dá)到終極目標(biāo)，但我們一直在這條路上努力。

采用全擴(kuò)張+Medpor支架方法行全耳再造，目前還不能夠積極倡導(dǎo)并廣泛推廣。一個基本的問題是：療程長，擴(kuò)張過程中的并發(fā)癥相對多；醫(yī)師和患者都要提心吊膽地渡過皮膚擴(kuò)張期。2個多月的擴(kuò)張時間和1個月的養(yǎng)皮期，以及至少Ⅲ期的手術(shù)，導(dǎo)致治療從開始至結(jié)束需要半年左右(包括各期手術(shù)之間的等待)；而期間絕對的治療時間也長于非擴(kuò)張的主流手術(shù)方法。

全擴(kuò)張法對皮瓣血運的影響探討。關(guān)于要有效覆蓋Medpor支架，需要皮膚的表面積應(yīng)該多大？筆者還未查到。但可以估計，殘耳所在的乳突區(qū)皮膚必須擴(kuò)大成原來的2～3倍，方能奏效。這樣就對擴(kuò)張器的埋置、擴(kuò)張注水的技巧和擴(kuò)張過程中的看護(hù)，都提出了極高的要求。正如作者在討論中所言，“并不是皮瓣擴(kuò)張的越大，活力越好。McCann等在研究軸型擴(kuò)張皮瓣的存活率時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)擴(kuò)張面積超過50%時，皮瓣存活長度反而下降”。所以不能由此推斷，全擴(kuò)張后形成的皮瓣血供，是強于未擴(kuò)張皮瓣的；其次，在狹小的乳突區(qū)做如此高效率擴(kuò)張，必然導(dǎo)致擴(kuò)張中央?yún)^(qū)域的皮膚越來越菲薄。因而，這個區(qū)域是擴(kuò)張過程中皮瓣出現(xiàn)各種并發(fā)癥的危險區(qū)，也是包裹支架后易出現(xiàn)血運障礙、壞死和支架外露之處。以菲薄且需要自身血運灌溉的皮膚包裹表面粗糙無活力的聚乙烯支架，如沙漠中種綠色植物，困難是可以想象的。當(dāng)然，作者主張在Ⅱ期行支架置入時，不去除擴(kuò)張皮瓣纖維包膜的方法，筆者也是贊同的。這樣實際上是增加了一層富有血運的纖維膜組織覆蓋，類似于西服的襯里，使穿著更舒服，這里是增加了Medpor支架的安全性。

目前而言，Medpor支架并不是耳再造的主流支架材料，更不是理想的支架材料。雖然，相對于曾經(jīng)用過的金屬、硅橡膠、聚四氟乙烯等材料，多孔聚乙烯材料有良好的塑形性、高組織相容性、低感染性和易于讓組織長入性等特點，為耳再造所需要；但仍然存在3個主要缺點：材質(zhì)過硬、自身無抗感染性、不能折疊。這樣，導(dǎo)致再造耳靜態(tài)的形態(tài)逼真，但無動態(tài)的變化；一旦覆蓋皮膚外露，十分麻煩。直徑大于1 cm的外露，可能導(dǎo)致必須取出整個支架的后果。

如何提高全擴(kuò)張+Medpor支架耳再造法的安全性和有效性？首先，要確立該方法的適應(yīng)證。采用Medpor的絕對適應(yīng)證：胸部因各種原因不能提供肋軟骨者，如：肋軟骨支架耳再造失敗者；軟骨已嚴(yán)重鈣化的成年患者。相對適應(yīng)證為患者/患兒不愿使用肋軟骨者。采用全擴(kuò)張法的適應(yīng)證：富有彈性的殘耳乳突區(qū)皮膚者。禁忌證：由外傷、燒傷和手術(shù)等原因?qū)е職埗鷧^(qū)域的皮膚質(zhì)量很差者；皮膚有癤腫及中耳發(fā)育不良有感染者等；依從性不好的兒童或家長。其次，要加強對采用該方法的醫(yī)護(hù)人員的訓(xùn)練。除了不需要肋軟骨雕刻技術(shù)外，該方法并不是如作者所言的那樣“手術(shù)操作簡便快捷”，需要手術(shù)者有擴(kuò)張治療的基本能力，有從事該方法以外的各種耳再造實踐的經(jīng)驗，以及處理相應(yīng)各類并發(fā)癥的能力。筆者不同意作者在討論中提出的觀點“Medpor支架的韌性和穩(wěn)定性良好，不易感染且雕刻操作相對簡單，對于年輕的整形外科醫(yī)師來說，可操作性強，術(shù)后長期效果確切”，這種術(shù)式不宜讓年輕醫(yī)師首先嘗試！因為，擴(kuò)張法的風(fēng)險大于非擴(kuò)張法，無活性支架的問題大于自體支架，這是整形外科的基本原則認(rèn)識。

采用該方法的具體策略探討。從安全性來看，直接用單層的擴(kuò)張皮瓣覆蓋Medpor支架多少令人擔(dān)心。供討論的改進(jìn)策略有：在Ⅰ期行擴(kuò)張器置入手術(shù)時，皮瓣掀起僅在皮下脂肪層，而不是在筋膜層下(骨膜上)。這樣在Ⅱ期手術(shù)時，可在耳后掀起任意筋膜瓣覆蓋支架后方并越過耳輪緣，增加一層對耳輪緣處的保護(hù)；或者，取一長條有顳淺血管支配的顳頂筋膜瓣覆蓋支架的耳輪緣，至少覆蓋上后方的轉(zhuǎn)角處，該處是支架最易露出處。這樣，顳頂筋膜的主體未損，可作為出問題時的“救生艇”使用，以防整個“泰坦尼克號”的傾覆帶來的災(zāi)難性結(jié)果。其次，手術(shù)中應(yīng)對Medpor支架進(jìn)行再塑形，降低高度和長、寬及厚度，在不影響最終形態(tài)的基礎(chǔ)上達(dá)到如下要求：在負(fù)壓吸引的前提下，覆蓋Medpor支架的擴(kuò)張皮瓣的張力適中，每個區(qū)域的血運都能滿足其成活要求，還要容忍術(shù)后長期不良因素的刺激和考驗。

未來的展望。近來，有將自體肋軟骨法與Medpor支架法耳再造對療效和安全性的比較研究，告訴我們：兩者都不能相互替代。對部分?jǐn)U張法存在贊同和反對的兩方面意見；多數(shù)學(xué)者認(rèn)同自體肋軟骨法仍是耳再造支架的首選。有動物研究報道，將干細(xì)胞種植于Medpor支架中，再回植動物體內(nèi)，能夠加速支架內(nèi)的組織和血管進(jìn)入，進(jìn)而縮短了支架與機體的一體化進(jìn)程；采用組織工程或再生醫(yī)學(xué)手段，以體外環(huán)境培養(yǎng)和體內(nèi)原位再生手段，在動物實驗方面也已部分實現(xiàn)了組織工程化軟骨支架耳再造的目的；在我國，采用自體組織工程化軟骨支架行耳再造，已謹(jǐn)慎開展中。隨著科技的進(jìn)步，將會對全擴(kuò)張+Medpor支架耳再造方法的再認(rèn)識或深入研究產(chǎn)生有益影響。

以上討論雖參照了部分近期文獻(xiàn)，因時間倉促，恕未一一列出，主要是個人的膚淺認(rèn)識，一家之言！歡迎大家批評指正。

章宏偉(1966-)，男，上海人，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.009

2016-07-20)