王麗娟，陳盈，邢英琦

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高是神經(jīng)科常見的臨床病理綜合征，也是導致病情惡化、預后不良或死亡的最常見原因之一。引起ICP增高的常見病因有：腦血管疾病、顱內(nèi)炎癥、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變等。尤其大量顱內(nèi)出血或大面積腦梗死的患者，常常伴有高顱壓，此時病情嚴重者可出現(xiàn)腦疝，危及生命[1]。所以早期診斷至關重要。

有創(chuàng)性ICP監(jiān)測目前仍然是評估ICP的“金標準”。然而，這項檢查費用昂貴，有多種禁忌證及并發(fā)癥，可導致出血、感染等。故有創(chuàng)性ICP監(jiān)測在臨床上未能得到廣泛應用。故臨床急需無創(chuàng)性ICP檢測技術來有效地幫助醫(yī)生早期、快速地篩查ICP增高的患者。隨著超聲技術的發(fā)展，這項無創(chuàng)、床旁、快捷、低廉的檢查技術得到了廣泛的應用。如今，運用超聲技術檢測視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）又為早期有效診斷ICP增高提供了依據(jù)，在國外的臨床工作中為患者及醫(yī)生提供了莫大的幫助[2]。本文將對超聲測量ONSD相關結構在早期診斷ICP增高中的應用做一綜述。

1 視神經(jīng)及其周圍相關結構的解剖

視神經(jīng)是胚胎發(fā)生時間腦向外突出形成視器過程中的一部分，故視神經(jīng)外面包繞著由三層腦膜延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下腔也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，內(nèi)有橫梁式的蛛網(wǎng)膜下腔[3]（圖1）。

在視神經(jīng)鞘內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔里內(nèi)包含了腦脊液以及由小梁、間隔和支柱組成的復雜結構。視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液是自由相通的。當ICP增高時顱內(nèi)充盈的腦脊液通過視神經(jīng)管進入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，使得視神經(jīng)鞘內(nèi)間隙擴張，即理論上講視神經(jīng)鞘內(nèi)間隙的擴大與ICP增高呈時相一致性[3]。以上述的解剖特點為基礎，學者們通過多個實驗證實上述理論的真實性。有些學者通過動物模型，新鮮的人類尸體標本以及人類視神經(jīng)鞘離體實驗，均發(fā)現(xiàn)ICP增高導致ONSD擴張[4-6]。這些現(xiàn)象證實了視神經(jīng)及其周圍組織特殊的解剖結構，同時也提示了視神經(jīng)鞘本身可能具有彈性而允許在ICP增高時視神經(jīng)鞘能夠迅速地擴張。

2 超聲測量ONSD的臨床研究進展

早在1968年，Hayreh提出視神經(jīng)鞘內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液壓力一致[7]。隨著A型超聲及B型超聲的問世，學者們可以通過超聲技術識別視神經(jīng)及其周圍組織，現(xiàn)代高頻率轉(zhuǎn)換器使得上述結構能夠更清晰地顯示。Galetta等人發(fā)現(xiàn)超聲技術可以檢測到ICP增高的患者ONSD增粗[8]。隨后，Hansen通過腰椎穿刺注入或抽出液體來改變ICP，發(fā)現(xiàn)ONSD的擴張與ICP增高有明確的相關性[9]。隨后有研究將此項技術運用于臨床，選擇眼球后3 mm的位置測量ONSD（圖2），得出ONSD與ICP有相關性，相關系數(shù)為0.46～0.74[10-15]，認為ONSD增粗是ICP增高早期的敏感指標[16-17]。國內(nèi)相關領域的研究較國外少，但是近幾年也有研究報道超聲測量ONSD可以有效診斷我國高ICP患者[18-22]。

圖1 視神經(jīng)及其周圍組織橫斷面示意圖（作者原創(chuàng)）

3 超聲檢測ONSD評估ICP增高的臨界值

西方國家在該領域的研究較多，不同研究得出的臨界值有些差別，多數(shù)研究結果顯示評估ICP增高的ONSD的臨界值為5.0～5.9 mm[14，23-25]。表1總結了幾項較具有國際影響力的研究結果[10-15，22，26-27]。國外研究多推薦ONSD＞5 mm作為診斷高ICP的標準[28-29]。國內(nèi)此領域的研究相對較少，僅有幾項研究針對顱腦損傷患者進行了ONSD超聲檢測。張銳等[21]對35例顱腦損傷患者進行研究，得出5 mm為ONSD診斷ICP增高的最佳臨界值。黎君彥等[30]運用計算機斷層掃描（computed tomography，CT）影像及臨床表現(xiàn)為標準對ICP進行計分，得出診斷ICP增高患者的ONSD臨界值為5.3 mm。

圖2 ONSD測量[22]

但是近幾年國外有研究提出臨界值應稍低于5.0 mm[10，27，31]。有研究證實當ICP升至13 mmHg時ONSD就已經(jīng)出現(xiàn)擴張[32]，當ICP超過15 mmHg時，4.5 mm作為ONSD臨界值時敏感性及特異度較高[33]。王麗娟等對我國279例可疑高ICP患者進行了研究，每例患者均在發(fā)病早期進行了腰椎穿刺測量腦脊液壓力值作為對照，結果顯示早期診斷ICP增高的ONSD最佳臨界值是4.1 mm[22]。此外國外有研究證實當ICP升高至20 mmHg時已經(jīng)進入臨床必須給予降ICP治療的時期，此時ONSD已經(jīng)擴張至5.2～5.9 mm[12，14，26]?？梢娫贗CP增高早期時ONSD已經(jīng)開始擴張，待ONSD擴張到5 mm甚至5.9 mm時，患者已進入急需降顱壓治療的階段，此時腦容量極少的增加即可造成ICP急劇上升。而且既往的研究是多針對病情較嚴重需要在重癥監(jiān)護室治療的患者，此時測得ONSD已經(jīng)極度擴張，并且有研究表明重癥監(jiān)護、鎮(zhèn)靜或機械通氣都有可能會影響ONSD的改變[34]，上述原因均可導致研究結果中求得評估高ICP的ONSD診斷值變大。由于高ICP容易導致重要的不良預后及死亡，所以臨床更需要的是早期發(fā)現(xiàn)ICP增高，即敏感度更高的診斷值。如果能夠在早期發(fā)現(xiàn)ICP增高，就可以及時預防及糾正ICP繼續(xù)增高。

此外有研究結果顯示成人正常的ONSD明顯小于5 mm。Ballantyne等[35]報道英國正常成人ONSD的平均值為3.2～3.6 mm。Soldatos等[13]發(fā)現(xiàn)希臘正常成人ONSD平均值為（3.6±0.6）mm。國內(nèi)也有相關的報道，李臻等學者[18]對82例成人視神經(jīng)鞘的橫斷面進行測量，得出ONSD的均值為（4.06±0.58）mm。王麗娟等對230例健康受試者的ONSD均進行了矢狀位和橫斷面的測量，得出ONSD平均值為（3.4580±0.2767）mm[36]。可見到目前為止，ONSD正常值范圍以及ICP增高患者ONSD的診斷值尚無明確的統(tǒng)一標準，未來還需要我們進行多中心大樣本量的研究。

表1 評估ICP增高的ONSD最佳臨界值

4 超聲檢測ONSD評估ICP增高的優(yōu)點

超聲檢測ONSD評估ICP增高技術無創(chuàng)、簡便、低廉，且可床旁進行檢測。有研究證實此項技術不同觀察者間的差異很小[34]。超聲檢測ONSD與磁共振成像[37]及CT[38]的測量值有較高的一致性，可以作為評估ICP增高首選的無創(chuàng)性篩查技術來初步評估患者ICP。并且ONSD的超聲檢測還可以動態(tài)觀察ICP增高的變化，既可對患者的顱內(nèi)壓進行實時評估[39]，又對臨床治療起到了重要的指導意義。超聲成像技術已在各級醫(yī)院及醫(yī)療機構、甚至社區(qū)健康中心普及。超聲檢測ONSD簡單易學，操作者間的差異小，上述優(yōu)點都使超聲檢查ONSD評估ICP增高能夠被廣泛地運用及推廣，其可以作為評估ICP增高常用及首選的無創(chuàng)性檢查，可以在患者入院之前或剛入院時進行此快捷無創(chuàng)的篩查，用以初步評估患者顱內(nèi)壓情況，提示臨床醫(yī)師，并為是否需要將患者轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院或患者是否需要有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測提供有效的指導作用。

5 超聲檢測ONSD未來的發(fā)展方向

運用超聲檢測ONSD評估ICP增高已在國外的醫(yī)療界得到了廣泛的關注及推廣。近期有研究報道ONSD可動態(tài)觀察ICP增高的變化，了解高ICP的治療效果，指導臨床用藥[40]，在外科手術中此項技術可以幫助醫(yī)生了解ICP的變化[41]。甚至有研究還證實ONSD可以預測患者的不良預后[42]，未來我們還希望運用此項技術可以對卒中患者，例如出血或梗死患者的不良預后進行預測，可見超聲ONSD具有廣闊的研究前景，需要進行更深入的研究。

1 吳江. 神經(jīng)病學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：385.

2 Irazuzta JE，Brown ME，Akhtar J. Bedside optic nerve sheath diameter assessment in the identification of increased intracranial pressure in suspected idiopathic intracranial hypertension[J].Pediatr Neurol，2016，54：35-38.

3 Killer HE. Architecture of arachnoid trabeculae，pillars，and septa in the subarachnoid space of the human optic nerve：anatomy and clinical considerations[J]. Br J Ophthalmol，2003，87：777-781.

4 Liu D，Kahn M. Measurement and relationship of subarachnoid pressure of the optic nerve to intracranial pressures in fresh cadavers[J]. Am J Ophthalmol，1993，116：548-556.

5 Hansen HC，Lagreze W，Krueger O，et al. Dependence of the optic nerve sheath diameter on acutely applied subarachnoidal pressure--an experimental ultrasound study[J]. Acta Ophthalmol，2011，89：528-532.

6 Helmke K，Hansen H. Fundamentals of transorbital sonographic evaluation of optic nerve sheath expansion under intracranial hypertension[J]. Pediatr Radiol，1996，26：701-705.

7 Hayreh SS. Pathogenesis of oedema of the optic disc[J]. Doc Ophthalmol，1968，24：289-411.

8 Galetta S，Byrne SF，Smith JL. Echographic correlation of optic nerve sheath size and cerebrospinal fluid pressure[J]. J Clin Neuroophthalmol，1989，9：79-82.

9 Hansen HC，Helmke K. Validation of the optic nerve sheath response to changing cerebrospinal fluid pressure：Ultrasound findings during intrathecal infusion tests[J]. J Neurosurg，1997，87：34-40.

10 Rajajee V，Vanaman M，F(xiàn)letcher J，et al. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure[J]. Neurocrit Care，2011，15：506-515.

11 Strumwasser A，Kwan RO，Yeung L，et al.Sonographic optic nerve sheath diameter as an estimate of intracranial pressure in adult trauma[J]. J Surg Res，2011，170：265-271.

12 Geeraerts T，Merceron S，Benhamou D，et al. Noninvasive assessment of intracranial pressure using ocular sonography in neurocritical care patients[J].Intensive Care Med，2008，34：2062-2067.

13 Soldatos T，Karakitsos D，Chatzimichail K，et al.Optic nerve sonography in the diagnostic evaluation of adult brain injury[J]. Critical Care，2008，12：R67.

14 Kimberly HH，Shah S，Marill K，et al. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct measurement of intracranial pressure[J]. Acad Emerg Med，2008，15：201-204.

15 Moretti R，Pizzi B，Cassini F，et al. Reliability of optic nerve ultrasound for the evaluation of patients with spontaneous intracranial hemorrhage[J].Neurocrit Care，2009，11：406-410.

16 Goel RS，Goyal NK，Dharap SB，et al. Utility of optic nerve ultrasonography in head injury[J]. Injury，2008，39：519-524.

17 Watanabe A，Kinouchi H，Horikoshi T，et al. Effect of intracranial pressure on the diameter of the optic nerve sheath[J]. J Neurosurg，2008，109：255-258.

18 李臻，劉大川，楊惠青，等. 中國健康成人球后視神經(jīng)鞘直徑的超聲測量[J]. 臨床超聲醫(yī)學雜志，2012，3：160-162.

19 苗雨露. 超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑監(jiān)測顱內(nèi)壓的研究進展[J]. 海南醫(yī)學，2014，25：2882-2884.

20 趙萬，苗雨露，王福明，等. 超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑在顱腦損傷診治中的應用價值[J]. 中國醫(yī)師雜志，2012，14：1459-1462.

21 張銳，宋蘇云，王豐，等. 床旁超聲測量視神經(jīng)鞘直徑對顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高的診斷價值[J]. 醫(yī)學臨床研究，2012，29：707-709.

22 Wang L，F(xiàn)eng L，Yao Y，et al. Optimal optic nerve sheath diameter threshold for the identification of elevated opening pressure on lumbar puncture in a Chinese population[J]. PLoS One，2015，10：e0117939.

23 Soldatos T，Chatzimichail K，Papathanasiou M，et al.Optic nerve sonography：A new window for the noninvasive evaluation of intracranial pressure in brain injury[J]. Emerg Med J，2009，26：630-634.

24 Amini A，Kariman H，Arhami Dolatabadi A，et al.Use of the sonographic diameter of optic nerve sheath to estimate intracranial pressure[J]. Am J Emerg Med，2013，31：236-239.

25 Dubourg J，Javouhey E，Geeraerts T，et al.Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure：A systematic review and meta-analysis[J]. Intensive Care Med，2011，37：1059-1068.

26 Geeraerts T，Launey Y，Martin L，et al.Ultrasonography of the optic nerve sheath may be useful for detecting raised intracranial pressure after severe brain injury[J]. Intensive Care Med，2007，33：1704-1711.

27 Shirodkar CG，Rao SM，Mutkule DP，et al. Optic nerve sheath diameter as a marker for evaluation and prognostication of intracranial pressure in Indian patients：An observational study[J]. Indian J Crit Care Med，2014，18：728-734.

28 Blaivas M，Theodoro D，Sierzenski PR. Elevated intracranial pressure detected by bedside emergency ultrasonography of the optic nerve sheath[J]. Acad Emerg Med，2003，10：376-381.

29 Tsung JW，Blaivas M，Cooper A，et al. A rapid noninvasive method of detecting elevated intracranial pressure using bedside ocular ultrasound：Application to 3 cases of head trauma in the pediatric emergency department[J]. Pediatr Emerg Care，2005，21：94-98.

30 黎君彥，譚鴻，姜偉，等. 超聲測量視神經(jīng)鞘直徑預測顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高的價值[J]. 海南醫(yī)學，2014，25：1124-1126.

31 Maude RR，Hossain MA，Hassan MU，et al.Transorbital sonographic evaluation of normal optic nerve sheath diameter in healthy volunteers in Bangladesh[J]. PLoS One，2013，8：e81013.

32 Gangemi M，Cennamo G，Maiuri F，et al.Echographic measurement of the optic nerve in patients with intracranial hypertension[J].Neurochirurgia (Stuttg)，1987，30：53-55.

33 Rosenberg JB，Shiloh AL，Savel RH，et al. Noninvasive methods of estimating intracranial pressure[J]. Neurocrit Care，2011，15：599-608.

34 B?uerle J，Lochner P，Kaps M，et al. Intra- and interobsever reliability of sonographic assessment of the optic nerve sheath diameter in healthy adults[J]. J Neuroimaging，2012，22：42-45.

35 Ballantyne S，O'Neill G，Hamilton R，et al. Observer variation in the sonographic measurement of optic nerve sheath diameter in normal adults[J]. Eur J Ultrasound，2002，15：145-149.

36 Wang L，F(xiàn)eng L，Yao Y，et al. Ultrasonographic evaluation of optic nerve sheath diameter among healthy Chinese adults[J]. Ultrasound Med Biol，2016，42：683-688.

37 Bauerle J，Schuchardt F，Schroeder L，et al.Reproducibility and accuracy of optic nerve sheath diameter assessment using ultrasound compared to magnetic resonance imaging[J]. BMC Neurol，2013，13：187.

38 Hassen GW，Bruck I，Donahue J，et al. Accuracy of optic nerve sheath diameter measurement by emergency physicians using bedside ultrasound[J]. J Emerg Med，2015，48：450-457.

39 Maissan IM，Dirven PJ，Haitsma IK，et al.Ultrasonographic measured optic nerve sheath diameter as an accurate and quick monitor for changes in intracranial pressure[J]. J Neurosurg，2015，123：743-747.

40 Launey Y，Nesseler N，Le Maguet P，et al. Effect of osmotherapy on optic nerve sheath diameter in patients with increased intracranial pressure[J]. J Neurotrauma，2014，31：984-988.

41 Whiteley JR，Taylor J，Henry M，et al. Detection of elevated intracranial pressure in robotassisted laparoscopic radical prostatectomy using ultrasonography of optic nerve sheath diameter[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2015，27：155-159.

42 Sekhon MS，McBeth P，Zou J，et al. Association between optic nerve sheath diameter and mortality in patients with severe traumatic brain injury[J].Neurocrit Care，2014，21：245-252.