王麗娟，馮良樞，姚燕，王玉芝，陳盈，馮加純，邢英琦

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高是臨床常見(jiàn)的急重癥，可導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良，甚至死亡[1-2]。有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)是評(píng)估ICP的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但是由于其可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥如出血、感染[4]，而且受到多種禁忌證的限制。此外，有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備及醫(yī)療環(huán)境要求較高，所以有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)至今未能得到臨床的廣泛推廣。故臨床急需無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)捷、床旁評(píng)估ICP的檢測(cè)技術(shù)[5]。近些年來(lái)，國(guó)外陸續(xù)有研究報(bào)道了超聲檢測(cè)視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）可以評(píng)估高ICP[6-9]。此技術(shù)以視神經(jīng)鞘的特殊解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。視神經(jīng)是胚胎發(fā)生時(shí)間腦向外突出形成視器過(guò)程中的一部分，視神經(jīng)外面包繞著由三層腦膜延續(xù)而來(lái)的三層被膜，視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，腦蛛網(wǎng)膜下腔也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周?chē)?，所以腦脊液可以在腦的蛛網(wǎng)膜下腔與視神經(jīng)周?chē)闹刖W(wǎng)膜下腔自由流動(dòng)[10]。視神經(jīng)鞘周?chē)闹刖W(wǎng)膜下腔壓力與腦室內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔壓力一致[11]。有研究通過(guò)新鮮尸體觀察到視神經(jīng)鞘周?chē)哪X脊液壓力與ICP呈線性相關(guān)性[12]，接著有研究發(fā)現(xiàn)ONSD與腦脊液壓力成線性相關(guān)性[13]。隨后國(guó)外一些研究證實(shí)了當(dāng)ICP增高時(shí)，可以通過(guò)超聲或磁共振掃描檢測(cè)到ONSD擴(kuò)張[14-15]。運(yùn)用超聲檢測(cè)ONSD評(píng)估高ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，國(guó)外的研究多推薦將ONSD大于5 mm作為高ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15-17]。雖然此項(xiàng)技術(shù)得到了越來(lái)越多的關(guān)注，但是此領(lǐng)域仍有許多問(wèn)題有待解決，如既往的研究樣本量相對(duì)較小[18]，并且多是針對(duì)白種人的研究。ONSD與ICP的相關(guān)性是否會(huì)受到其他因素的影響尚不明確，不同種族的ONSD的上限值是否相同也有待研究。當(dāng)患者放松下肢伸直時(shí)腰椎穿刺測(cè)量腦脊液壓力＞200 mmH2O時(shí)可以診斷為高ICP[19]。本研究旨在建立超聲檢測(cè)ONSD評(píng)估我國(guó)高ICP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并分析可能的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為雙盲、橫斷面研究，收集2013年3月-12月可疑高ICP需要進(jìn)行腰椎穿刺測(cè)量腦脊液壓力的患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡＜18歲；②近期服用過(guò)影響ICP的藥物；③患有眼部疾病，如腫瘤、外傷、青光眼等。

1.2 基本數(shù)據(jù)收集 每位患者均將通過(guò)腰椎穿刺測(cè)量并記錄腦脊液壓力，此外，還需記錄患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍、頭圍、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、病因分型（細(xì)菌性感染、非細(xì)菌性感染、非感染）。高血壓定義為血壓≥140/90 mmHg或者有降血壓治療的病史。本研究通過(guò)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每位受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 測(cè)量方法 在腰椎穿刺之前行ONSD的超聲檢測(cè)，這兩項(xiàng)檢測(cè)間隔少于10 min。由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生進(jìn)行ONSD的檢查，運(yùn)用Philips iU22彩色超聲儀，9-3 MHz線陣超聲探頭。要求受檢者仰臥，放松，頭保持正中位，雙眼瞼閉合。將輸出功率調(diào)至最低，探頭上涂一層較厚的凝膠，輕輕地放在患者閉合的眼瞼上，避免施加壓力于眼球。掃描方向分為橫斷面和矢狀面。橫斷面掃查時(shí)，將探頭水平方向放置；矢狀面掃查時(shí)，將探頭垂直方向放置[6，20]。測(cè)量雙側(cè)眼球后3 mm處ONSD[21-22]（圖1）。為了避免測(cè)量誤差，每個(gè)掃描方向測(cè)量?jī)纱?，即?duì)每位受檢者的雙側(cè)視神經(jīng)鞘橫斷面、矢狀面均測(cè)量?jī)纱?，每?cè)視神經(jīng)鞘獲得4個(gè)ONSD測(cè)量值，雙側(cè)共獲得8個(gè)ONSD測(cè)量值。此8個(gè)ONSD測(cè)量值的平均值作為受檢者的ONSD值。

圖1 超聲檢測(cè)ONSD

患者在ONSD檢測(cè)后10 min之內(nèi)至本院神經(jīng)科腰椎穿刺室由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行腦脊液壓力檢測(cè)，其不知道超聲檢測(cè)ONSD的結(jié)果。囑患者左側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，脊柱與床平行，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼于腹部，盡量使脊柱前屈，使軀干呈弓形，利于拉開(kāi)椎間隙。操作過(guò)程中，囑患者放松，正常呼吸。以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)做一連線，與中線相交處為第4腰椎棘突，一般取第4、5腰椎間隙，有時(shí)也可在下一或上一腰椎間隙進(jìn)行，在放液前先接上測(cè)壓管，囑患者放松并緩慢伸直雙下肢，測(cè)量壓力，記錄數(shù)據(jù)，當(dāng)壓力＞200 mmH2O時(shí)被定義為ICP增高[7，19]。隨后將患者的相關(guān)信息、ONSD測(cè)量值、腦脊液壓力值記錄至數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 結(jié)果

本研究共納入279例患者（56.3%為男性），共計(jì)2232次ONSD測(cè)量?；颊咂骄挲g（41.3±15.1）歲。101例高ICP，178例ICP正常。病因分析：18例細(xì)菌感染；138例非細(xì)菌感染（132例病毒感染、1例真菌感染、3例腦囊蟲(chóng)病、2例神經(jīng)性梅毒）；123例非感染（21例周?chē)窠?jīng)病變、6例腦積水、43例腦血管病、17例顱內(nèi)腫瘤、8例原發(fā)性頭痛、26例癲癇、2例診斷不明）。

將患者分為高ICP組與正常ICP組，進(jìn)行相關(guān)資料的對(duì)比分析（表1）。兩組間在年齡、ONSD、BMI和病因的差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高ICP組ONSD為（4.58±0.46）mm，ICP正常組ONSD為（3.55±0.38）mm（P＜0.001）。單因素分析表明ONSD（P＜0.001）、年齡（P=0.001）、體質(zhì)指數(shù)（P=0.022）和病因分型（P＜0.001）與高ICP的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。線性回歸分析、方差分析和t測(cè)試顯示性別（P=0.005）、年齡（P＜0.001）、BMI（P＜0.001）、腰圍（P=0.002）、頭圍（P=0.008）和病因分型（P＜0.001）與ONSD的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)菌感染組、非細(xì)菌感染組、非感染組ONSD均值分別為4.745 mm（標(biāo)準(zhǔn)差0.597），4.013 mm（標(biāo)準(zhǔn)差0.656），3.698（標(biāo)準(zhǔn)差0.500）。我們將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素放入多元Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示ONSD是高ICP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.001）。運(yùn)用ROC曲線確定判斷ICP增高的ONSD最佳臨界值（圖2）。結(jié)果顯示運(yùn)用超聲成像技術(shù)評(píng)估ICP增高的ONSD最佳臨界值是4.1 mm（靈敏度為95%，特異度為92%）曲線下面積為0.965（95%CI0.947～0.984）。

圖2 運(yùn)用ROC曲線確定診斷顱內(nèi)壓增高的ONSD最佳臨界值

表1 高ICP組與正常ICP組的對(duì)比

3 討論

本研究結(jié)果對(duì)279例患者進(jìn)行了超聲測(cè)量ONSD及腰椎穿刺測(cè)量腦脊液壓力，結(jié)果表明通過(guò)超聲測(cè)量ONSD預(yù)測(cè)ICP增高具有較高的靈敏度及特異度。我們證實(shí)了超聲測(cè)量ONSD為早期確定ICP增高提供有力的幫助。既往的一些研究提出通過(guò)超聲測(cè)量ONSD可以有效地預(yù)測(cè)ICP增高。本研究也得到了相似的結(jié)果，多元回歸分析顯示ONSD是高ICP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。雖然有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)目前仍然是評(píng)估顱內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而這項(xiàng)檢查對(duì)醫(yī)療設(shè)備及環(huán)境要求較高，費(fèi)用昂貴，同時(shí)需要有神經(jīng)外科的技術(shù)支持，故不能常規(guī)應(yīng)用于臨床。本研究提供了新的診療理念：當(dāng)患者入院時(shí)，無(wú)創(chuàng)性超聲檢測(cè)ONSD可以快捷、有效地篩查高ICP患者。這項(xiàng)技術(shù)可以幫助早期提示患者是否需要有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)或轉(zhuǎn)入有神經(jīng)外科醫(yī)師配合的診療中心。此外，超聲測(cè)量ONSD具有簡(jiǎn)單易學(xué)、重復(fù)性高[23]、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，大約5 min內(nèi)就可完成檢測(cè)[17]。并且不同測(cè)量者之間以及同一測(cè)量者的多次測(cè)量結(jié)果間差異很小[24]。因此，超聲測(cè)量ONSD可以作為篩查ICP增高的首選無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)。

近些年來(lái)通過(guò)超聲檢測(cè)ONSD來(lái)評(píng)估ICP增高的研究在國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展，然而此項(xiàng)技術(shù)在不同地域、種族間是否存在著差異并不明確，并且此項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)在亞洲大多數(shù)的國(guó)家內(nèi)還沒(méi)有得到足夠的重視及推廣。目前，由于既往的研究樣本量較少（大部分研究是幾十例樣本量），故全球仍無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)于以往的研究而言，本研究的樣本量相對(duì)比較大，包含了數(shù)百人。

本研究結(jié)果得出評(píng)估ICP增高的ONSD最佳臨界值與白種人的研究結(jié)果稍有不同。在國(guó)外的一些研究中運(yùn)用ONSD評(píng)估ICP增高的臨界值尚存在差異，波動(dòng)在5.0～5.9 mm[7，17，25-26]。但是最近有研究結(jié)果顯示超聲檢測(cè)ONSD評(píng)估ICP增高的臨界值略低于5.0 mm[9，27]。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用ONSD評(píng)估ICP增高的最佳臨界值應(yīng)明顯小于5.0 mm。導(dǎo)致該結(jié)果的原因包括：首先，種族差異可能會(huì)影響臨界值。以前大部分的研究都是在外國(guó)人群中進(jìn)行，而本研究對(duì)象是中國(guó)人群；其次，既往大多數(shù)的研究是針對(duì)有嚴(yán)重顱腦損傷或病情較重需要在重癥監(jiān)護(hù)室治療的患者。有研究表明重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜或機(jī)械通氣都有可能會(huì)影響ONSD測(cè)量值[28]。而本研究對(duì)象多是在發(fā)病早期或者是在普通病房治療的患者，所以該研究多是在ICP增高早期時(shí)便進(jìn)行了ONSD的測(cè)量，而不是等到ICP增高非常嚴(yán)重時(shí)才測(cè)得的ONSD，并且排除了重癥監(jiān)護(hù)等措施對(duì)ONSD的影響。此外，惡性ICP增高可以導(dǎo)致ONSD極度的擴(kuò)張。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓每升高1 mmHg，ONSD增粗0.0034 mm[29]。人類(lèi)視神經(jīng)的離體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ICP每升高1 mmHg，ONSD擴(kuò)張0.025 mm[30]。因此，可能是由于上述這些原因?qū)е卤狙芯拷Y(jié)果中最佳臨界值與既往一些研究存在些差異。

由于本研究收錄的患者大部分都是疾病早期或ICP剛輕度增高就來(lái)就診的患者，故我們是在ICP增高非常早期的病理階段獲得的ONSD測(cè)量值。即我們的研究結(jié)果可能更接近早期ICP增高的臨界點(diǎn)，故可以幫助臨床醫(yī)師及時(shí)、快速地做出診斷。

既往的一些研究報(bào)道過(guò)由于個(gè)體差異導(dǎo)致ONSD正常值范圍較大[28，31]。2013年國(guó)際視神經(jīng)鞘的研究課題計(jì)劃中提出在未來(lái)的研究工作中需要探討二維灰階超聲檢測(cè)ONSD評(píng)估ICP增高是否會(huì)受到患者個(gè)體差異，如性別、體重等諸多因素的影響[18]。然而，據(jù)我們所知，尚無(wú)研究報(bào)道過(guò)個(gè)體差異是否會(huì)影響超聲測(cè)量ONSD評(píng)估ICP增高。本研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡、BMI、腰圍、頭圍、血壓對(duì)于ONSD評(píng)估ICP的影響作用無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來(lái)，有研究運(yùn)用計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）觀察ONSD來(lái)評(píng)估高ICP[32-33]。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，用CT檢測(cè)球后3 mm處ONSD的測(cè)量值容易不穩(wěn)定，而球后10 mm的ONSD測(cè)量值更穩(wěn)定，并且認(rèn)為相對(duì)于ONSD而言，視神經(jīng)鞘直徑/眼球直徑指數(shù)較穩(wěn)定，或許可以用來(lái)監(jiān)測(cè)ICP[34]。因此，未來(lái)研究應(yīng)該側(cè)重在超聲與CT、MRI測(cè)量ONSD的對(duì)比。另外，也應(yīng)該探究不同測(cè)量深度的差異和其他潛在影響因素。

本研究有一定的局限性。首先，雖然每個(gè)患者的最終ONSD測(cè)定值是雙眼兩個(gè)掃查截面8次的ONSD測(cè)量結(jié)果的均值，然而某些因素，如探頭的角度、患者的眼位、測(cè)量的位置等有可能會(huì)影響測(cè)量值。其次，腰椎穿刺壓力并不是測(cè)量ICP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，腰椎穿刺壓力會(huì)受到焦慮、體位、肌張力和腹壓等因素的影響。最后，為了使超聲測(cè)量ONSD診斷ICP增高能夠廣泛地運(yùn)用于臨床，成為一項(xiàng)可靠的診斷技術(shù)，幫助醫(yī)生能夠早期有效地識(shí)別ICP增高的患者，那么更準(zhǔn)確的臨界值是必需的。未來(lái)我們還需要進(jìn)行多中心的大樣本量的研究。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)中國(guó)ICP增高患者的ONSD最佳臨界值為4.1 mm，低于國(guó)外白種人研究推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，我們建議在運(yùn)用超聲檢測(cè)ONSD評(píng)估ICP增高時(shí)需要注意人種差異，建立適合不同人種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

附注

本文由作者翻譯。原文發(fā)表于Ultrasound Med Biol，鏈接：http：//dx.doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2015.11.020

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