毛曉薇，畢曉瑩

孤立性眩暈通常指以急性眩暈為癥狀，不伴有局灶性神經功能缺損（意識、語言、感覺及運動等）及聽力損害的證據，可以伴眼震、惡心及嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，患者通常難以忍受頭動帶來的眩暈感。孤立性眩暈多由于前庭周圍病變（如單側前庭外周病變、良性位置性眩暈、眩暈首發(fā)的梅尼埃病、迷路炎/迷路梗死等）以及前庭中樞病變（如腦血管病、前庭性偏頭痛、脫髓鞘病/中毒/代謝等）所致[1]。流行病學研究表明，腦血管疾病占頭暈/眩暈發(fā)病病因的3%～7%[1-3]，但大約35%伴有眩暈的腦血管意外患者初診時未能明確病因[4]。以中樞來源的頭暈/眩暈（惡性眩暈）如腦干、小腦卒中與外周性眩暈（良性眩暈）診斷極易混淆，尤其是以孤立性眩暈為主訴而不伴有其他神經科及聽力癥狀的卒中患者[5]。本研究通過對孤立性眩暈的臨床表現及危險因素進行篩查分析，以期能早期、準確地識別眩暈患者的中樞性損害，獲得治療先機。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組2014年7月-2015年8月在第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院神經內科急診、門診就診以頭暈為主訴（孤立性眩暈）的患者。入組標準：①年齡18～82歲；②以眩暈為主訴。排除標準：①既往疾病遺留有肢體活動障礙或共濟運動失調癥狀；②就診時有感覺障礙、運動障礙、復視、一過性視物黑矇等神經系統(tǒng)定位體征者；③有嚴重軀體及精神疾??；④不能配合檢查者。

1.2 研究方法 所有研究對象來院完成空腹靜脈血抽取，共4 ml，送醫(yī)院檢驗科完善血脂、血糖、C反應蛋白、纖維蛋白原、同型半胱氨酸檢測?；颊呓浽敿氃儐柌∈芳叭娴捏w格檢查，記錄年齡、吸煙[6]、高血壓病[7]、糖尿病[8]、高脂血癥[9]、高同型半胱氨酸血癥[10]、既往短暫性腦缺血發(fā)作（transient cerebral ischemic attack，TIA）/缺血性卒中[11]等危險因素。神經影像學檢查包括頭顱MRI平掃+彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）或頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）；腦血管評估包括頸部血管超聲以及頸部/頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等輔助檢查，焦慮抑郁狀態(tài)通過自評焦慮或抑郁量表評價（量表評價在神經內科心理咨詢專病門診，由經過量表培訓的專人負責評價），按照改良卒中風險評分量表（Stroke Risk Score，SRS）對腦血管病危險因素分級，低危組0～6分，危險組7～23分[12]。根據2010年中華醫(yī)學會神經病學分會及中華神經科雜志編輯委員會制定的眩暈診治專家共識[13]，進行病因分組：①中樞性眩暈；②周圍性眩暈；③精神疾患（焦慮或抑郁）相關性頭暈。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數據，計量資料經正態(tài)分布檢驗，呈正態(tài)分布者用表示，3組比較采用方差分析。計數資料以數值或百分比表示，3組或2組比較采用χ2檢驗，理論頻數＜5時采用Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 共入組171例患者，年齡18～82歲，平均（47.9±15.6）歲，男84例，女87例。

中樞性眩暈19例（11%）（其中小腦梗死7例，腦干梗死3例，后循環(huán)TIA 9例），男12例，女7例，男女比例1.7∶1，平均年齡（68.9±8.7）歲；前庭周圍性眩暈142例（83%），男85例，女57例，男女比例1.5∶1，平均年齡（45.6±16.6）歲；焦慮或抑郁10例（6%），男4例，女6例，男女比例1∶1.5，平均年齡（44.6±9.5）歲。臨床表現3組間總體無顯著差異（表1）。

2.2 神經影像學檢查 171例患者中，行頭顱CT檢查117例，行頭顱MRI檢查59例，其中43例有陳舊性腦梗死灶，小腦梗死7例，腦干梗死4例。所有入組患者均進行了頸部血管評估，頸部MRA評估35例，頸部血管超聲136例，另外有21例進行了頭顱MRA評估血管。MRA發(fā)現椎動脈狹窄19例，基底動脈狹窄7例，頸內動脈狹窄5例。頸部血管超聲發(fā)現頸動脈粥樣硬化斑塊46例。

2.3 腦血管疾病危險因素 采用SRS評分對中樞性眩暈、前庭周圍性眩暈、焦慮或抑郁3組之間進行比較，結果提示年齡（P=0.001）、吸煙（P=0.013）、糖尿病（P=0.011）、高血壓（P=0.009）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。≒=0.024）、頸動脈狹窄（P=0.011）、高低密度脂蛋白膽固醇血癥（P=0.011）、既往TIA/卒中史（P=0.008）、SRS＞7分（P＜0.001）存在總體差異。兩兩比較發(fā)現，中樞性眩暈組發(fā)病年齡明顯高于周圍性眩暈組（P=0.001），中樞性眩暈組患者吸煙率明顯高于周圍性眩暈組（P=0.004）；中樞性眩暈組合并糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、既往TIA/卒中史的發(fā)病率明顯高于周圍性眩暈組（P值分別為0.023，0.015，0.021，0.002，0.006）；中樞性眩暈組SRS＞7分發(fā)生率顯著高于周圍性眩暈組（P＜0.001）。中樞性眩暈組發(fā)病年齡明顯高于焦慮/抑郁組（P=0.001），中樞性眩暈組合并糖尿病、高血壓、頸動脈狹窄的發(fā)病率明顯高于焦慮/抑郁組（P值分別為0.011，0.019，0.027），中樞性眩暈組SRS＞7分發(fā)生率明顯高于焦慮/抑郁組（P=0.003）。周圍性眩暈組合并高低密度脂蛋白膽固醇血癥的發(fā)病率明顯高于焦慮/抑郁組（P=0.001），周圍性眩暈組與焦慮/抑郁組在發(fā)病年齡，合并高血壓、糖尿病等發(fā)病率方面無明顯差異（表2）。

3 討論

孤立性眩暈多由前庭周圍性眩暈所致，國外多項研究表明焦慮、抑郁為導致眩暈常見的精神性病因[14-15]。隨著神經耳科和神經影像學的發(fā)展，發(fā)現腦干和小腦等部位的局灶損傷引起血管源中樞性孤立性眩暈亦不少見[16-17]，雖然發(fā)生比例不高，但其所造成的危害最大，甚至可危及患者生命。研究發(fā)現后循環(huán)缺血可表現為孤立性眩暈發(fā)作，而孤立性眩暈可以是后循環(huán)缺血或出血的唯一癥狀。一項針對2031例孤立性眩暈患者的隊列研究，進行為期4年的隨訪，記錄了患者的基線特征，包括6個危險因素：①年齡＞55歲；②性別；③高血壓；④糖尿病；⑤冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；⑥高脂血癥。研究結果表明：孤立性眩暈與遠期卒中事件發(fā)生有關；尤其在伴多重動脈硬化危險因素患者中更易發(fā)生卒中事件[18]。項鑫[19]研究發(fā)現，年齡＞50歲、腦動脈硬化、原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等因素為孤立性眩暈患者發(fā)生后循環(huán)缺血的危險因素。

本研究發(fā)現中樞性眩暈與前庭周圍性眩暈及焦慮、抑郁導致的眩暈在臨床表現方面無明顯差異。而臨床上，從孤立性眩暈患者中準確地篩查出血管源中樞性卒中患者非常重要。本研究采用SRS評分，結果發(fā)現，中樞性眩暈與前庭周圍性眩暈、焦慮或抑郁患者在年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、頸動脈狹窄、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、既往TIA/卒中史、SRS＞7分等危險因素分布上有顯著差異。既往研究如孔雙艷等[20]按照Essen卒中風險評分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）＞3分，對不同類型的眩暈進行比較分析，結果發(fā)現：中樞性眩暈與前庭周圍性眩暈比較，年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、卒中史、高尿酸血癥、ESRS＞3分等分布情況有顯著差異；與偏頭痛性眩暈比較，年齡、高血壓、糖尿病、卒中史、ESRS＞3分等分布情況有顯著差異。Newman等[21]采用ABCD2卒中評分量表預測孤立性眩暈患者發(fā)生腦血管病的風險。本研究采用改良的ESRS評分——SRS評分，該評分增加了心房顫動、頸動脈成像、同型半胱氨酸和低密度脂蛋白膽固醇等預測變量，能適度提高預測能力。

表1 不同病因孤立性眩暈臨床表現比較

眩暈發(fā)病率高，機制復雜，病因涉及多學科，根據病因差異，預后不同。通過臨床詳細、全面的病史采集及眼部（眼位、眼震、眼動）、頭動（甩頭、搖頭）及姿勢步態(tài)等方面的床旁檢查[22]，有助于我們能及時、準確地識別孤立性眩暈及血管源性眩暈[23]的發(fā)生。對于臨床上考慮可能的中樞性眩暈，且SRS評分＞7分，應積極行頭顱MRI檢查，血管評估，必要時對前庭功能、聽力學及影像學檢查進行動態(tài)隨訪。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究為回顧性研究，部分患者既往史可能有缺失；第二，樣本量較??；第三，本研究中患者頸動脈狹窄程度的評估分別采用頸部MRA和頸部血管超聲，兩種不同評估方法對血管狹窄判定存在一定偏差，因此，得出的結論有可能受到上述因素的影響。

表2 不同病因孤立性眩暈危險因素比較

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