金云龍，王志敏，王鵬，王俊，王利民，金友雨，戴加勇，吳日圣，潘公華，陳偉慶，裘銀虹，吳俊

急性缺血性卒中占全部卒中的60%～80%[1-2]，超急性期內(nèi)（4.5 h）靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療是有效開通血管、恢復(fù)神經(jīng)功能的治療措施，因其有效性和安全性而被各國(guó)指南I級(jí)推薦[3-4]。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)rt-PA給藥時(shí)間越早，患者90 d的神經(jīng)功能恢復(fù)越好[5]。靜脈溶栓的療效具有強(qiáng)烈的時(shí)間依賴性，《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010》明確指出應(yīng)急診60 min內(nèi)完成計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等評(píng)估做出治療決定[3]，2013美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）指南也明確指出從進(jìn)入急診到靜脈溶栓開始應(yīng)在60 min內(nèi)[4]?；鶎俞t(yī)院極少具備神經(jīng)內(nèi)科獨(dú)立急診或獨(dú)立溶栓小組，因而無(wú)法直接引用大型醫(yī)院對(duì)急性缺血性卒中溶栓質(zhì)量管理的流程。2013年11月臺(tái)州市9家基層醫(yī)院組織成立“臺(tái)州市初級(jí)卒中中心質(zhì)量控制計(jì)劃聯(lián)合委員會(huì)”，擬通過(guò)滾動(dòng)的平均時(shí)間（院內(nèi)延遲時(shí)間及各分段時(shí)間）追蹤法以及后續(xù)的總結(jié)歸納和改進(jìn)，登記溶栓過(guò)程中各關(guān)鍵因素的時(shí)間，通過(guò)3個(gè)月內(nèi)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行第一次分析，計(jì)算各分中心的總平均時(shí)間及關(guān)鍵因素平均時(shí)間，超過(guò)平均時(shí)間的中心以及院內(nèi)延遲時(shí)間超過(guò)60 min的中心，進(jìn)行超時(shí)原因分析并針對(duì)性改進(jìn)，滾動(dòng)3月繼續(xù)統(tǒng)計(jì)相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，再次平均時(shí)間計(jì)算，逐步縮短與平均時(shí)間的距離，最終達(dá)到各國(guó)指南統(tǒng)一要求的總時(shí)間60 min以內(nèi)?，F(xiàn)將2014年1-2月份第一次改進(jìn)前基線資料總結(jié)并進(jìn)行延誤因素初步分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月-2014年2月前瞻性收集浙江省臺(tái)州地區(qū)9家基層醫(yī)院（包括臺(tái)州市第一人民醫(yī)院、恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院、溫嶺市第一人民醫(yī)院、臨海市第二人民醫(yī)院、玉環(huán)縣人民醫(yī)院、玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院、仙居縣人民醫(yī)院、天臺(tái)縣人民醫(yī)院、三門縣人民醫(yī)院）經(jīng)靜脈進(jìn)行rt-PA溶栓治療的急性缺血性卒中住院患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間＜4.5 h；③診斷為缺血性卒中[3]，存在明確的神經(jīng)功能缺損[1分≤美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NHISS）＜25分]；④頭顱CT排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死表現(xiàn)；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血），3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)較大外科手術(shù)，1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；②3個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中或心肌梗死病史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病病史；④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；⑤正在口服抗凝藥物（如華法林），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）＞1.7，或48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療，部分凝血酶活化時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）超過(guò)正常值；⑥血小板計(jì)數(shù)＜100 000/mm3；⑦血糖＜50 mg/dl（2.7 mmol/L）；⑧積極的降壓治療后血壓仍未得到控制（收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞100 mmHg）；⑨妊娠；⑩患者及家屬拒絕[3]。

根據(jù)門-針時(shí)間（door-to-needle time，DNT）是否超過(guò)平均值以及是否超過(guò)60 min將患者分組，比較基線特點(diǎn)。

1.2 研究方法 通過(guò)“溶栓登記資料集”記錄患者性別、年齡、入院時(shí)初測(cè)血壓、有無(wú)吸煙史（連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者）、有無(wú)抗血小板藥物應(yīng)用（包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、雙嘧達(dá)莫、磺吡酮及噻氯匹定）、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史、心房顫動(dòng)病史、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）史[6]等一般信息，記錄溶栓前血常規(guī)、凝血功能、血糖、頭顱CT等臨床輔助檢查結(jié)果；進(jìn)行NIHSS評(píng)分；記錄患者達(dá)到醫(yī)院是否夜班時(shí)間（17∶00至08∶00）、發(fā)病至住院時(shí)間、到院至接診時(shí)間、到院至神經(jīng)科接診時(shí)間、到院至出發(fā)行CT檢查時(shí)間、到院至完成CT檢查時(shí)間、到院至談話時(shí)間、到院至病房時(shí)間、到院至檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間、完成CT至用藥時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計(jì)量資料采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)）。對(duì)單因素分析中P＜0.05的因素行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。均取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入28例急性期溶栓的患者，年齡39～83歲，平均（62.54±10.63）歲。其中男性15例，女性13例。平均DNT（79.50±26.97）min，其中低于平均DNT的醫(yī)療中心4家，超過(guò)平均DNT的醫(yī)療中心4家。DNT≤79.50 min組17例患者，DNT＞79.50 min組11例患者。DNT≤60 min組10例患者，DNT＞60 min組18例患者。

2.2 單因素結(jié)果分析 比較DNT≤60 min及DNT＞60 min組，前者到院至CT檢查時(shí)間、到院至談話時(shí)間、到院至到達(dá)病房時(shí)間、到院至得到化驗(yàn)結(jié)果時(shí)間以及完成CT至用藥時(shí)間較短，血糖水平相對(duì)較低，糖尿病及高脂血癥病史比例較?。ū?）。

DNT≤79.50 min組相較于DNT＞79.50 min組，到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診時(shí)間、到院至談話時(shí)間、到院至到達(dá)病房時(shí)間、到院至得到化驗(yàn)結(jié)果時(shí)間以及完成CT至用藥時(shí)間較短，高血壓病、高脂血癥及心房顫動(dòng)病史比例較小，收縮壓相對(duì)較低，差異有顯著性（表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以DNT是否≤60.0 min為因變量（否=0、是=1），將單因素分析中P＜0.05的因素：到院至CT檢查時(shí)間、到院至談話時(shí)間、到院至到達(dá)病房時(shí)間、完成CT至用藥時(shí)間、到院至得到化驗(yàn)結(jié)果時(shí)間、血糖水平、糖尿病及高脂血癥病史8項(xiàng)因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示到院至完成CT檢查時(shí)間（OR0.954，95%CI0.917～0.992，P=0.005）、到院至談話時(shí)間（OR0.501，95%CI0.320～0.781，P=0.003）、到院至到達(dá)病房時(shí)間（OR0.925，95%CI0.886～0.970，P=0.010）以及完成CT至用藥時(shí)間（OR0.796，95%CI0.620～0.982，P=0.005）、到院至得到化驗(yàn)結(jié)果時(shí)間（OR0.496，95%CI0.312～0.804，P=0.037）的延長(zhǎng)、血糖的升高（OR0.610，95%CI0.281～0.969，P=0.017）是DNT≤60 min的阻礙因素。

3 討論

針對(duì)急性缺血性卒中靜脈溶栓院內(nèi)的時(shí)間延誤，2013美國(guó)急性缺血性卒中患者早期管理指南引入了DNT管理的概念，并首次對(duì)rt-PA靜脈溶栓的院內(nèi)流程給出了I/A級(jí)推薦，提出靜脈溶栓的療效有時(shí)間依賴性，治療時(shí)間應(yīng)控制在最短的范圍內(nèi)[4]。

2011年Fonarow等就統(tǒng)計(jì)了1082家醫(yī)院25 504例3 h內(nèi)靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)DNT能控制在60 min以內(nèi)的為6790例，僅占26.6%；而DNT每減少15 min，則可以降低5%的死亡率，越短的DNT也意味著越少的溶栓后出血轉(zhuǎn)化率[7]。另外，美國(guó)卒中治療安全實(shí)施-東方登記（Safe Implementation of Treatments in Stroke-East Registry，SITS-EAST）研究也發(fā)現(xiàn)了越長(zhǎng)的院內(nèi)延遲時(shí)間意味著越差的預(yù)后[8]。本研究院內(nèi)延遲時(shí)間在60 min以內(nèi)的患者所占的比例（35.7%）要低于美國(guó)SITS-EAST研究（38%）[9]，造成這一現(xiàn)狀的原因可能是基層醫(yī)院溶栓起步較晚，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于溶栓治療的認(rèn)識(shí)滯后或者不全，對(duì)出血并發(fā)癥的評(píng)估過(guò)高，導(dǎo)致醫(yī)患雙方?jīng)Q斷以及溶栓談話等延誤。本研究顯示不論是通過(guò)DNT平均時(shí)間分組，亦或者通過(guò)是否超過(guò)60 min分組，到院至談話、到院至到達(dá)病房、完成CT至用藥、到院至得到化驗(yàn)結(jié)果時(shí)間均是院內(nèi)延誤的主要時(shí)間點(diǎn)。這提示基層醫(yī)院針對(duì)急性缺血性卒中患者的靜脈溶栓治療應(yīng)該注意在對(duì)急診團(tuán)隊(duì)進(jìn)行流程培訓(xùn)，盡量縮短可控制的延誤時(shí)間。

表1 DNT≤60 min組與DNT＞60 min組基線特征對(duì)比

跟著指南-卒中（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG-Stroke）研究表明性別、年齡、NIHSS評(píng)分、心房顫動(dòng)、卒中或TIA病史和醫(yī)院的不同等因素也是影響院內(nèi)延遲時(shí)間的重要因素[7]。針對(duì)前述諸多因素，國(guó)內(nèi)外也在通過(guò)不斷的臨床研究去驗(yàn)證和探討，而通過(guò)本研究也發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)均可影響DNT時(shí)間。由此可見，針對(duì)各卒中危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防對(duì)于縮短DNT時(shí)間也至關(guān)重要。

表2 DNT≤79.5 min組與DNT＞79.5 min組基線特征對(duì)比

2014年4月8日Xian等發(fā)表在Stroke雜志上的文章提出了院前通知急診醫(yī)療服務(wù)，快速腦成像檢查并分析，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，建立rt-PA治療方案，rt-PA預(yù)混合，急診科儲(chǔ)存rt-PA等11個(gè)改進(jìn)點(diǎn)[8]，我們可以以此為鑒，汲取適合基層醫(yī)院的措施，努力改進(jìn)。目前已經(jīng)與各中心商議成立各自的卒中小組，并與放射科、急診科以及藥劑科等積極協(xié)商，爭(zhēng)取能將前述諸措施均順利執(zhí)行。

本研究為立足基層醫(yī)院的前瞻性、多中心研究，目前仍處于不斷收集資料及不斷反饋改進(jìn)的過(guò)程中，存在以下不足：樣本量較少，有待進(jìn)一步病例收集及統(tǒng)計(jì)；另外，本研究的院內(nèi)延遲時(shí)間仍長(zhǎng)于較多國(guó)外研究結(jié)果，院內(nèi)延遲時(shí)間達(dá)到指南要求（60 min以內(nèi)）比例仍然較少。國(guó)外不乏成功的先進(jìn)模式，比如芬蘭的赫爾辛基模式中位DNT 20 min，DNT低于60 min占96%[10]、美國(guó)的價(jià)值分析（value stream analysis，VSA）模式中位DNT39 min，DNT低于60 min占78%[11]，目前國(guó)內(nèi)不少省部級(jí)及國(guó)家級(jí)醫(yī)院也已經(jīng)將靜脈溶栓質(zhì)量管理做得風(fēng)生水起，而在基層醫(yī)院推廣靜脈溶栓的基礎(chǔ)上做好質(zhì)控工作仍任重道遠(yuǎn)。

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