作者單位：116033 大連，大連市第三人民醫(yī)院眼科

獲得性梅毒的葡萄膜炎臨床特征和治療

劉新夏建平王樹綱崔林

【摘要】目的分析獲得性梅毒患者的葡萄膜炎(梅毒性葡萄膜炎)臨床特征，觀察其治療效果。方法回顧性分析15例(22只眼)經(jīng)臨床及血清學檢查確診的梅毒性葡萄膜炎患者臨床資料，確診后均行驅(qū)梅治療，并隨診觀察6個月以上。結果15例(22只眼)患者中，男9例，女6例。發(fā)病年齡為(47.3±5.2)歲。7例患者為雙眼發(fā)病，8例為單眼發(fā)病。病程2 d～1.5年，平均病程2.2±1.6月?；颊呔砸暳ο陆祷蜓矍昂谟帮h動等為主訴就診。初診平均視力0.15±0.21； 9例患者(14只眼,63.6%)表現(xiàn)為全葡萄膜炎，6例(8只眼，36.4%)表現(xiàn)為后葡萄膜炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。玻璃體均有塵狀混濁，眼底檢查視網(wǎng)膜色澤污濁灰暗，黃斑中心凹反射消失，13例(20只眼，90.9%)可見視盤充血或水腫，21只眼行眼底血管造影檢查顯示，所有患眼均有程度不等的斑駁狀背景熒光增強改變，20只眼的視乳頭有熒光素著染或滲漏，16只眼的視網(wǎng)膜靜脈有熒光素滲漏，4只眼出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。經(jīng)驅(qū)梅治療半年后隨訪時，視力提高19只眼(86.4%)，所有患眼炎癥消退。結論梅毒性葡萄膜炎是一種可以治愈的疾病，早期診斷、正規(guī)治療后患者的預后較好。

【關鍵詞】梅毒；葡萄膜炎；治療

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.07.008

通訊作者，劉新， E-mail:740846396@qq.com

Abstract【】ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and observe the therapeutic effect of acquired syphilitic uveitis. MethodsThe clinical data of 15 patients with acquired syphilitic uveitis confirmed by clinical and serologic tests were retrospectively analyzed. After the diagnosis was confirmed, the patients were treated with systemic therapy of penicillin against syphilis and followed up for over 6 months. ResultsAmong 15 patients (22 eyes), 9 were male and 6 female. The age of onset ranged from 27 to 61 years old, with a mean age of 47.3±5.2 years old. Seven patients were bilaterally affected and 8 were unilateral. The duration of symptoms ranged from 2 days to 1.5 years with an average of 2.2±1.6 months. The patients were admitted due to complaints about visual acuity decline and floaters. Upon the first admission, the mean visual acuity was 0.15±0.21. Nine patients (14 eyes/63.6%) were characterized with panuveitis, and 6 cases (8 eyes/36.4%) had posterior uveitis and neuroretinitis. Vitreous opacity was noted in all cases. Fundus examination revealed that the retina became opaque and dark, and the loss of reflex in the fovea. Optic disc congestion and edema were observed in 13 patients (20 eyes/90.9%). Fundus fluorescein angiography (FFA) showed spot fluorescent enhancement of varying degree in all eyes. Staining or hyperfluorescence of optic disc was seen in 20 eyes, retinal venous leakage in 16 and cystoid macular edema in 4. Following systemic therapy of penicillin, the visual acuity was enhanced in 19 eyes (86.4%) and the inflammatory responses were alleviated in all eyes. ConclusionsAcquired syphilitic uveitis could be completely cured. Early diagnosis and effective treatment yield good clinical prognosis.

收稿日期：(2015-01-06)

Clinical characteristics and treatment of acquired syphilitic uveitisLiuXin,XiaJianping,WangShugang,CuiLin.DepartmentofOphthalmology，theThirdPeople’sHospitalofDalian，Dalian116033，China

Correspondingauthor,LiuXin,E-mail:740846396@qq.com

【Key words】Syphilis; Uveitis; Therapy

梅毒是由蒼白密螺旋體感染所引起的一種慢性傳染病，主要通過性接觸和血液途徑傳播。如不治療，疾病進展，最終可在全身任何一個重要臟器造成嚴重損害[1]。梅毒被稱為“偉大的模仿者”，它的眼部表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為角膜基質(zhì)炎、前部葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、全葡萄膜炎、脈絡膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視神經(jīng)炎等，其中以葡萄膜炎最為多見。梅毒性葡萄膜炎是一種可以治愈的疾病，早期明確診斷并及時治療十分重要。且有相當多的患者眼部梅毒的診斷是獲得性梅毒的惟一全身表現(xiàn)，通常情況下易漏診誤診，延誤治療，造成不可逆的視力喪失和眼部結構破壞[2]。近年來，國內(nèi)梅毒之類的性傳播疾病的發(fā)病率有上升趨勢[3]。所以眼科醫(yī)生在臨床工作中應高度警惕，特別是對于那些無全身癥狀的患者。為此，我們回顧分析了15例(22只眼)以葡萄膜炎為主要表現(xiàn)的眼部梅毒患者臨床資料，總結其臨床特征及治療預后，現(xiàn)將結果報道如下。

對象與方法

一、一般資料

2011年10月至2014年1月大連市第三人民醫(yī)院眼科確診的梅毒性葡萄膜炎患者15例22只被眼納入研究?；颊吣挲g27～61歲，平均年齡為(47.3±5.2)歲。9例已婚，3例離異，1例喪偶，2例未婚。病程2 d～1.5年，平均病程(2.2±1.6)月。病程小于等于1個月者8例，1至3個月者5例，3個月以上者2例。雙眼發(fā)病7例，單眼發(fā)病8例，雙眼發(fā)病者均為雙眼先后發(fā)病，間隔時間為5 d～2.5個月。除6例患者有近視病史外，余患者既往眼部健康，無葡萄膜炎、夜盲等眼病史。確診眼部梅毒前，3例患者曾經(jīng)或正在接受全身糖皮質(zhì)激素治療，治療早期視力暫時有所改善，但之后視力都再次進行性下降。15例患者中，4例已知有梅毒病史，其中2例曾進行過驅(qū)梅治療，另外11例否認梅毒病史。

二、 檢查診斷

所有患者均接受眼科常規(guī)檢查，包括最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、散瞳后裂隙燈前置鏡、雙目間接檢眼鏡檢查，并行眼底照相和熒光素眼底血管造影(FFA)檢查(TRC-50IX，日本TOPCON公司)、視野(Humphrey 750i，德國ZEISS公司)、B型超聲(CAS-2000BER,康華公司)檢查。

實驗室檢查包括梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)和快速血漿反應素試驗(RPR) 、血清HIV試驗等血清學檢查。TPPA和RPR陽性并排除HIV感染者納入本研究，所有患者均符合梅毒性葡萄膜炎的診斷標準[4]，并請皮膚科、感染科會診，確診獲得性梅毒。其中2例為一期梅毒，6例為二期梅毒， 7例患者除眼部癥狀外，全身均無梅毒表現(xiàn)，屬于隱性梅毒。

三、 治療方法

確診后接受全身激素治療的患者均停用激素，僅對1例伴有睫狀動脈阻塞的患者給予擴血管藥物應用，前節(jié)炎癥者給予局部潑尼松龍滴眼液及托比卡胺滴眼液點眼，所有患者轉至皮膚科接受驅(qū)梅治療。

雖所有患者均沒能行腰椎穿刺腦脊液檢查，但驅(qū)梅治療均參照神經(jīng)梅毒的治療方法[5-6]。其中13 例予青霉素G 每日2 400萬單位，分為4次靜脈滴注，共使用14 d；繼以芐星青霉素G 240萬單位肌內(nèi)注射，每周1次，共使用3周，另外2例因青霉素過敏予以頭孢曲松每日2 g，1 次靜脈滴注，共使用14 d。所有患者驅(qū)梅治療期間和治療后，采用治療前相同的方法和設備隨訪最佳矯正視力、眼底和視野改變，間隔3～6個月隨訪RPR的滴度改變；其中10例患者(16只眼)在治療3個月后復查了FFA。

結果

一、臨床癥狀

15例患者均以視力下降或眼前黑影飄動等為主訴就診，3例患者伴有眼紅眼痛畏光癥狀。

二、眼科常規(guī)檢查結果

患者初診視力為：光感0.15±0.21， 9例患者(14只眼,63.6%)前房內(nèi)可見浮游體，所有患者玻璃體均有不同程度的灰白色細胞或塵狀混濁，病程較長者伴有灰白色或灰黃色混濁，三面鏡檢查：玻璃體基底部均未見雪堤樣改變。眼底檢查可見20只眼不同程度的視盤充血水腫， 其中3只眼(13.6%)視盤隆起度較高，超過3D，1只眼病程大于3月者視盤顏色較淡,1只眼玻璃體混濁嚴重視不清視盤形態(tài)。視網(wǎng)膜色澤污濁灰暗，黃斑中心凹反射消失，4只眼視網(wǎng)膜見黃白色病灶，5只眼周邊視網(wǎng)膜見小片狀出血，病程在1月以內(nèi)者視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲擴張或正常，病程較長者視網(wǎng)膜動靜脈血管均較細，3只眼視網(wǎng)膜部分靜脈血管閉塞呈白線狀。1只眼視盤高度水腫者，同時伴有睫狀動脈狹窄，相應供血區(qū)視網(wǎng)膜灰白水腫(圖1)。

三、視野檢查結果

視野改變表現(xiàn)為中心暗點或旁中心暗點11只眼，管狀視野或顳側視島7只眼，另4只眼因視力過低未能查視野。

圖1　1例右眼視盤高度水腫并睫狀動脈阻塞者眼底圖像

四、B超檢查結果

眼部B超檢查結果表現(xiàn)為玻璃體少、中、大量混濁，有4例患者顯示后極部眼球壁增厚，所有患者均未見視網(wǎng)膜脫離。

五、FFA檢查結果

除伴有睫狀動脈阻塞的1例患者因熒光素鈉皮試陽性未能行FFA檢查外，另外14例患者(21只眼)均接受了FFA檢查，結果顯示，除1只眼因玻璃體混濁嚴重顯影不清外，20只眼的視盤均有熒光素著染或滲漏，均有程度不等的斑駁狀背景熒光增強改變，16只眼的視網(wǎng)膜靜脈有熒光素滲漏灶，以大、中靜脈為主，上下血管弓血管滲漏共19只眼(86.4%)，動脈血管滲漏8只眼(36.4%)，晚期后極部RPE熒光著染或者熒光積存7只眼(31.8%)，出現(xiàn)黃斑囊樣水腫4只眼(圖2)。2只眼后極部及盤周視網(wǎng)膜出現(xiàn)椒鹽狀改變。

圖2梅毒性葡萄膜炎患者眼底像

A、B：梅毒性葡萄膜炎患者彩色眼底像，視盤稍充血，后極部視網(wǎng)膜灰黃輕度水腫，黃斑中心凹光反射消失；C、D：梅毒性葡萄膜炎FFA晚期圖像，視盤滲漏呈高熒光，血管壁滲漏著染，背景熒光斑駁樣增強

六、實驗室檢查結果

所有患者TPPA、RPR檢查均為陽性，RPR滴度由1∶8至1∶224，平均滴度1∶56.4。血清HIV試驗均為陰性。

七、治療后復診情況

驅(qū)梅治療1周后復診，13只眼(59.1%)視力有所提高，眼內(nèi)炎癥減輕。隨診至半年時，19只眼(86.4%)視力提高，視力恢復至0.04～1.0，平均0.4±0.19，就診及治療越及時者視力提高越顯著；3只眼視力無提高，其中1只眼為初診時視力即為1.0，另2只眼病程均較長，就診時視盤顏色已變淡。所有患者眼內(nèi)炎癥均消退，4只眼(18.2%)視盤顏色較淡，視野受損者部分或全部恢復正常。10例患者(16只眼)在治療3個月后復查FFA，4只眼(25%)晚期視盤有染色，5只眼(31.3%)有不同程度的斑駁樣透見熒光，均未見血管滲漏。治療3個月至半年時，所有患者復查RPR，平均滴度下降為1∶11.2，較治療前下降80%。

討論

梅毒根據(jù)其傳播途徑不同可分為獲得性(后天性)梅毒和胎傳(先天性)梅毒。獲得性梅毒分為4期：一期、二期、潛伏期及三期梅毒。眼部梅毒可出現(xiàn)于疾病的任何時期，但多見于二期或三期梅毒，與本組結果相符。葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常見表現(xiàn)，也可以是梅毒在全身的唯一表現(xiàn)或首發(fā)表現(xiàn)，本組患者有7例患者除眼部癥狀外，全身均無梅毒表現(xiàn)，屬于隱性梅毒。

梅毒性葡萄膜炎可以是單眼或雙眼發(fā)病，炎癥可累及眼前節(jié)、后節(jié)或前后節(jié)均受累，也可表現(xiàn)為中間葡萄膜炎[4-7]。本組中雙眼發(fā)病7例，單眼發(fā)病8例， 9例患者(14只眼,63.6%)表現(xiàn)為全葡萄膜炎，6例(8只眼，36.4%)患者表現(xiàn)為后葡萄膜炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。全葡萄膜炎占多數(shù)，與以往的報道相同[8-9]?；颊咧髟V單眼或雙眼視力下降或眼前黑影，玻璃體可見灰白色細胞或塵狀混濁，三面鏡檢查玻璃體基底部未見雪堤樣改變，可與中間型葡萄膜炎相鑒別。眼底檢查可見不同程度的視盤充血水腫， 2只眼病程大于3個月者視乳頭顏色較淡。視網(wǎng)膜色澤污濁灰暗，黃斑中心凹反射消失，病程在1月以內(nèi)者視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲擴張或正常，病程較長者視網(wǎng)膜動靜脈血管均較細，可見部分靜脈血管閉塞及小片狀出血，4只眼視網(wǎng)膜見黃白色病灶。 FFA檢查結果顯示，視盤的熒光素著染或滲漏及斑駁狀背景熒光增強普遍存在，16只眼的視網(wǎng)膜靜脈有熒光素滲漏灶，20只眼的視盤均有熒光素著染或滲漏，均有程度不等的斑駁狀背景熒光增強改變，16只眼的視網(wǎng)膜靜脈有熒光素滲漏灶，以大、中靜脈為主，上下血管弓血管滲漏者共19只眼(86.4%)，動脈血管滲漏者8只眼(36.4%)，晚期后極部RPE熒光著染或者熒光積存7只眼(31.8%)，出現(xiàn)黃斑囊樣水腫4只眼。2只眼后極部及盤周視網(wǎng)膜出現(xiàn)椒鹽狀改變。這些均與既往的報道相符[8-9]。梅毒性葡萄膜炎還可引起滲出性視網(wǎng)膜脫離，本組B超顯示僅見玻璃體的混濁，有4例患者B型超聲檢查顯示后極部眼球壁增厚，而均未見視網(wǎng)膜脫離。Gass等[10]曾報道有一特殊的表現(xiàn)主要發(fā)生于二期梅毒患者，稱為急性梅毒性后部鱗形葡萄膜視網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為位于后極部視網(wǎng)膜色素上皮層面的黃灰色較大病灶，但在本組中我們并未觀察到此種典型病灶,但發(fā)現(xiàn)部分患者FFA晚期的后極部RPE熒光著染或者熒光積存，與Gass對此類病灶的熒光造影表現(xiàn)相同。綜上來看梅毒所致葡萄膜炎并沒有非常特異性的表現(xiàn)，所以血清學的檢驗對疾病的確診起著決定性作用[4,7]。

這些患者的確診，均是我們有所懷疑并給予實驗室檢查才得以診斷的，且經(jīng)過驅(qū)梅治療后眼部炎癥均消退。炎癥消退的表現(xiàn)為視力的提高，前部炎癥的消失，玻璃體內(nèi)細胞的減少，視盤充血減輕水腫減退，F(xiàn)FA檢查顯示不再有視盤或視網(wǎng)膜血管的滲漏。另外，本組中有一較特殊的患者，男性，32歲，主訴為右眼前黑影遮擋3 d，前節(jié)正常，玻璃體少量灰白細胞，右眼視盤高度水腫，視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲擴張，睫狀動脈狹窄，相應供血區(qū)視網(wǎng)膜灰白水腫，視野檢查表現(xiàn)為旁中心暗點。雖因患者熒光素鈉皮試過敏未能行FFA檢查，但根據(jù)典型眼底表現(xiàn)仍可診斷睫狀動脈阻塞，血清RPR(+)，滴度1∶36。經(jīng)皮膚科會診后給予驅(qū)梅治療，同時聯(lián)合應用擴血管藥物。治療半年后視力自0.1提高至0.15，視盤水腫消退，顏色略淡，邊界不清，視網(wǎng)膜色澤恢復正常。此患者的睫狀動脈阻塞我們考慮為視神經(jīng)網(wǎng)膜炎引起的視盤高度水腫，壓迫導致睫狀動脈的阻塞，患者就診時間較晚，治療后雖炎癥消退，但因睫狀動脈阻塞的影響，視力恢復有限。

臨床上，梅毒的診斷一般是通過以下兩類血清學檢查方法：一、非特異性實驗，包括性病研究實驗室實驗和RPR；二、特異性實驗，包括熒光螺旋體抗體吸收實驗和TPPA。這兩類檢查方法也可用于腦脊液及房水檢查，對于病變診斷更具特異性[1-2,11]。我院診斷梅毒采用的是查血清RPR和TPPA。RPR滴度與疾病的活動程度有關。應用青霉素治療后， RPR滴度下降甚至轉陰，因此RPR可以用來評價抗菌藥物的治療效果[2,5]。根據(jù)病史及眼部表現(xiàn)懷疑本病后，實驗室檢查確診本病。本組患者均經(jīng)梅毒相關檢查后確診，符合獲得性梅毒的診斷標準[4]。

因從胚胎發(fā)育角度，眼是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，特別是視網(wǎng)膜及視神經(jīng)，所以按照美國疾病預防和控制中心的治療標準，所有眼部梅毒患者都應按神經(jīng)梅毒治療[5-6]。本組雖都沒能行腦脊液穿刺檢查，但我們轉診皮膚科治療后建議以神經(jīng)梅毒治療，經(jīng)規(guī)范治療后，眼部炎癥消退，RPR平均滴度由1∶56.4下降為1∶11.2，較治療前下降將近80%。有推薦認為，對按照神經(jīng)梅毒采用大劑量青霉素靜脈滴注的患者，可于治療開始前和治療開始后的前幾天口服糖皮質(zhì)激素，以預防Jarish-Herxheimer反應[6,11-12]。本組患者我們均未給予全身激素應用，治療的過程中并沒出現(xiàn)明顯的病情加重或反復。

在上世紀初，隨著青霉素的發(fā)明，梅毒的發(fā)病率明顯下降，但近年來，梅毒的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢，因此，眼科醫(yī)師應對梅毒給予足夠的重視[6,13]。另外梅毒和艾滋病具有相同的傳染途徑，易于并發(fā)，故對于所有疑診梅毒感染的患者，均應同時進行HIV的檢測[6,8,14]。本組均排除了聯(lián)合感染者，但我們在臨床工作中的確發(fā)現(xiàn)了不少兩者皆為陽性者。本組15例患者中，僅4例患者已知有梅毒病史，占26.7%，且均為仔細詢問病史后才告知或承認曾有過陽性檢驗，另外11例否認梅毒病史，此次眼部發(fā)病才首次診斷梅毒。而且我們的病例中沒有1例為單純前葡萄膜炎者，這應該是因為我們在前葡萄膜炎的診斷治療中更容易忽略感染性的因素，而很少考慮做相關的實驗室檢查。由此提醒我們在眼部炎癥性疾病的鑒別診斷中，需進行必要的血清學檢查，注意排除包括梅毒在內(nèi)的感染性因素，及時診斷，有效治療，不僅可獲得很好的視力預后，也能在公共衛(wèi)生的防治方面起到一定的作用。

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(本文編輯：楊江瑜)

臨床研究論著