作者單位：528000 佛山，廣東省佛山市婦幼保健院

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的研究

黃曉斌柳曉春鄭玉華

【摘要】目的探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)的可行性。方法選擇行經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)患者32例(A組)，及同期行傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)患者45例(B組)，腫瘤最大徑線均≤6 cm。對(duì)2組患者的臨床資料進(jìn)行比較分析。結(jié)果2組均順利完成手術(shù)。B組手術(shù)時(shí)間短于A組(45.09±9.65 min vs.56.75±11.31 min ，t=-4.862，P<0.001)，術(shù)中出血量少于A組(19.73±7.60 ml vs.28.72±10.16 ml，t=-4.444，P<0.001)，囊腫破裂率低于A組(χ2=9.397，P=0.002)，術(shù)后第一天疼痛Prince-Henry 5級(jí)評(píng)分法疼痛程度弱于A組(Z=-2.945,P=0.003)，術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣率高于A組(χ2=7.022，P=0.008)，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥，2組術(shù)中卵巢創(chuàng)面縫合比例、術(shù)后止痛藥使用比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論盡管經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)具備隱藏瘢痕、美容、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但其操作難度明顯增加，目前尚難廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)臍單孔腹腔鏡；腹腔鏡；卵巢良性腫瘤

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.07.015

通訊作者，鄭玉華，E-mail：zyh2013916@163.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate the feasibility of transumbilical laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in a cystectomy for benign ovarian tumors. MethodsThis study included 32 patients with benign ovarian tumors who underwent a cystectomy via transumbilical LESS (Group A) and 45 patients who were treated with a conventional laparoscopic oophorocystectomy for benign ovarian tumors (Group B). The maximum diameters of the tumors were 6 cm or less. The clinical data of the patients in these two groups were compared for analysis. ResultsThe operations were successful for all patients in both groups. The operative time in Group A was longer than that in Group B (56.75±11.31 min vs. 45.09±9.65 min, t=4.862, P<0.001). The intraoperative blood loss in Group A was greater than that in Group B (28.72±10.16 ml vs. 19.73±7.60 ml, t=4.444，P<0.001). Group A had a higher rate of intraoperative cyst rupture than Group B (χ2=9.397, P=0.002). Using the Prince-Henry pain scale, the pain score within the first 24 hours after surgery in Group A was higher than that in Group B (Z=-2.945, P=0.003). Group A had a higher rate of gas passage through the rectum within the first 24 hours after surgery than Group B (χ2=7.022, P=0.008). The differences observed between the two groups were all statistically significant. No intraoperative or postoperative complications occurred in either group. No statistically significant differences were observed in intraoperative ovarian wound closure or the postoperative use of analgesics (P>0.05). ConclusionsDespite its advantages of scar concealment, cosmetic benefits, and minimally invasive nature, transumbilical LESS has not been widely used in cystectomies due to the increased difficulty of the procedure.

收稿日期：(2015-02-06)

A study on transumbilical laparoendoscopic single-site surgery for benign ovarian tumorsHuangXiaobin,LiuXiaochun,ZhengYuhua.DepartmentofGynecology，MaternityandInfantHealthHospitalofFoshan,Foshan528000,China

Correspondingauthor，ZhengYuhua，E-mail:zyh2013916@163.com

【Key words】Laparoendoscopic single-site surgery; Ovarian tumor; Laparoscopy

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，早在10余年前腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的技術(shù)已成熟，是安全而有效的方法，但需取3～4個(gè)切口，且經(jīng)1 cm切口取出標(biāo)本困難[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡(LESS)最早應(yīng)用于婦科絕育術(shù)，近10年來始在婦科獲得進(jìn)一步發(fā)展，在附件手術(shù)的應(yīng)用已明顯增多[2]。我院婦科近3年來進(jìn)行單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科的應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)LESS卵巢囊腫剝除術(shù)具有微創(chuàng)、隱藏手術(shù)瘢痕、術(shù)后美容效果好、易于取出標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)、術(shù)中囊腫破例率較高，術(shù)中縫合難度較大，只能部分開展?，F(xiàn)將LESS、傳統(tǒng)多孔法腹腔鏡剝除卵巢良性腫瘤的資料進(jìn)行回顧性比較分析。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2012年7月至2014年12月在我院完成的32例經(jīng)LESS下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)患者(A組)，并選擇同期行傳統(tǒng)多孔法腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)(B組)患者45例，2組患者腫瘤最大徑線≤6 cm，手術(shù)均由作者完成。對(duì)所有患者進(jìn)行全面病歷資料采集、分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前在本院超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢良性腫瘤可能、且腫瘤最大徑線≤6 cm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖(BMI>35 kg/m2)、全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、臍疝、腫瘤標(biāo)記物異常增高者、術(shù)中發(fā)現(xiàn)重度盆腔黏連者[3]。肥胖、嚴(yán)重盆腔黏連的患者因手術(shù)過程更復(fù)雜，很可能影響研究的結(jié)果。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(見表1)。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備及器械設(shè)備

2組患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片、腫瘤標(biāo)記物等檢查，排除指標(biāo)異常及惡性腫瘤可能性大者、急性上呼吸道感染者。術(shù)前常規(guī)備皮及腸道準(zhǔn)備方法相同。2組均采用傳統(tǒng)腹腔鏡穿刺器及操作器械，LESS組增加一把可彎曲可轉(zhuǎn)彎分離鉗(杭州桐廬時(shí)空候醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，商品編號(hào)FX14)。

2.手術(shù)方法

A組(LESS組)：采取氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，取仰臥位，消毒術(shù)野、建立氣腹，于臍周取1 cm切口，置入傳統(tǒng)10 mm Trocar，置入鏡管，觀察盆腔情況，排除盆腔重度黏連后，順臍孔形狀擴(kuò)大切口至約20 mm，再置入5 mm Trocar 2個(gè)，此3個(gè)Trocar為同一皮膚切口，但皮下穿刺孔分離，避免漏氣。經(jīng)10 mm Trocar側(cè)孔進(jìn)氣，經(jīng)由5 mm Trocar側(cè)孔吸氣，經(jīng)一個(gè)5 mm Trocar置入一把可彎曲可轉(zhuǎn)彎分離鉗，用于牽拉組織、暴露視野，另一5 mm Trocar置入傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行操作，頭低30°。暴露、探查盆腹腔各臟器后，置入標(biāo)本袋，可彎曲可轉(zhuǎn)彎分離鉗暴露病變卵巢到標(biāo)本袋內(nèi)。剝除囊腫及雙極電凝止血方法詳見文獻(xiàn)[4]。將標(biāo)本收集于標(biāo)本袋內(nèi)，收緊袋口線圈并打結(jié)后放置于右側(cè)髂窩，沖洗盆腔、腹腔。囊腫直徑≥4 cm者行卵巢縫合成形。經(jīng)一5 mm Trocar取出收集袋線圈至皮外固定，退出所有器械、Trocar后，經(jīng)10 mm Trocar取出標(biāo)本袋。標(biāo)本送病理檢查。分3層縫合臍部切口，皮膚行皮內(nèi)縫合。B組：常規(guī)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)見文獻(xiàn)[4]。但囊腫直徑≥4 cm者常規(guī)行卵巢縫合成形術(shù)。所有患者術(shù)中不舉宮，術(shù)后不放置引流管。圍術(shù)期24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。

三、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間(從進(jìn)氣腹針到縫合皮膚結(jié)束)、出血量、術(shù)后第1日肛門排氣情況、術(shù)后第1日疼痛評(píng)分、病理學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)后止痛劑使用情況、有無發(fā)熱(體溫>38.0℃)、有無輸血病例等情況。出血量計(jì)算方法：吸出腹腔鏡沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查后，術(shù)中及時(shí)抽吸，控制沖洗液及出血均不溢出盆腔，通過量杯計(jì)算吸出液體量與沖洗液體量之差，即為出血量。

術(shù)后疼痛程度采用Prince-Henry 5級(jí)評(píng)分法。0分：咳嗽時(shí)無疼痛；1分：咳嗽時(shí)疼痛；2分：深呼吸時(shí)疼痛，安靜時(shí)不痛；3分：靜息時(shí)輕微疼痛，可忍受；4分：靜息時(shí)劇烈疼痛，難以忍受[5]。盆腔黏連分度標(biāo)準(zhǔn)采用美國生育協(xié)會(huì)改良的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(mAFS)[3]。2組采用的器械、耗材、用藥基本相同，單孔腹腔鏡未有新增收費(fèi)項(xiàng)目，住院時(shí)間受干擾因素多，故不對(duì)住院時(shí)間、住院費(fèi)用進(jìn)行比較。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、LESS組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)前一般資料比較

2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1　LESS組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)前一般資料比較

二、LESS組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無增加穿刺孔，術(shù)中無并發(fā)癥，病理檢查提示良性病變。隨訪6個(gè)月，無術(shù)后感染、臍疝等并發(fā)癥，但早期開展的3例患者存在傷口不適、硬結(jié)，可能與縫合不當(dāng)有關(guān)，改進(jìn)縫合方法后消除了此類現(xiàn)象。B組手術(shù)時(shí)間較A組短，術(shù)中出血量也少于A組，囊腫破裂率低于A組，術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣率高于A組，術(shù)后第1日疼痛程度弱于A組(P值均﹤0.05)，見表2、3。2組術(shù)中卵巢創(chuàng)面縫合比例、術(shù)后止痛藥使用比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　LESS組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3　LESS組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)后

討論

在微創(chuàng)、美容理念指引下，近10年來經(jīng)自然腔道手術(shù)呈加快發(fā)展趨勢(shì)，LESS是其中最具可行性的一種，通過臍部2 cm的小切口完成開腹手術(shù)或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的治療目的，并隱藏瘢痕，兼顧美容需要，給患者超乎預(yù)期的滿足[6]。

一、 LESS的優(yōu)點(diǎn)

首先在完成微創(chuàng)治療的同時(shí)，術(shù)后傷口瘢痕隱藏于臍部，美容效果好；其次，易于取出標(biāo)本，經(jīng)臍部2.0 cm的切口取標(biāo)本比1.0 cm的切口更方便、快速，<4 cm的囊腫，在吸出囊內(nèi)液體后可一次性取出，在取直徑≥4 cm的囊腫、有較大牙齒、頭節(jié)、大量毛發(fā)時(shí)，快速、方便的優(yōu)勢(shì)更加明；第三，臍部小切口的術(shù)后疼痛程度比傳統(tǒng)腹腔鏡切口要輕一些[7-9]。

二、 LESS的難點(diǎn)及對(duì)策

LESS下進(jìn)行卵巢囊腫剝除并行縫合成形術(shù)，其操作較LESS下輸卵管切除術(shù)更復(fù)雜、精細(xì)，故其難度明顯增加，表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、術(shù)中囊腫破裂比例增加、術(shù)中出血量增加，在開展初期甚至需2～3 h完成，其發(fā)展需要嫻熟的鏡下操作技巧、更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，限制了其在臨床的應(yīng)用。

LESS存在鏡管、操作器械的互相干擾及視野暴露不理想等困難，器械手柄在體外擁擠、碰撞、長(zhǎng)度不夠等問題[10-11]。且臍部多個(gè)傳統(tǒng)Trocar互相碰撞，當(dāng)進(jìn)行精細(xì)度高手術(shù)時(shí)這種局限就被明顯放大，完整剝除囊腫、鏡下縫合及打結(jié)要求比較精細(xì)的動(dòng)作，這與單孔腹腔鏡下輸卵管切除、絕育術(shù)是不同量級(jí)的，對(duì)術(shù)者心態(tài)、技術(shù)精細(xì)程度要求極高。LESS手術(shù)耗時(shí)明顯延長(zhǎng)，囊腫破裂率增加就是手術(shù)難度的直接反應(yīng)。

循序漸進(jìn)進(jìn)行訓(xùn)練、良好的左右手協(xié)調(diào)操作能力、穩(wěn)定的心態(tài)是完成高難度手術(shù)的關(guān)鍵。由于器械長(zhǎng)度、病變部位、患者體型均不同，每個(gè)單孔腹腔鏡手術(shù)都有其“適宜手術(shù)區(qū)域”，在此區(qū)域內(nèi)，操作的方向、角度、視野比較合適，筷子效應(yīng)也就降低了。若使用單孔腹腔鏡專用器械，如可轉(zhuǎn)彎、預(yù)彎器械、鏡管應(yīng)用，可降低操作難度。有術(shù)者采用無菌手套等自制操作通道完成單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，可消除傳統(tǒng)Trocar互相碰撞的困擾[12]。初學(xué)者可通過舉宮、使用腹壁懸吊的方法降低手術(shù)難度，當(dāng)確實(shí)無法完成單孔下操作時(shí)，果斷增加一個(gè)5 mm操作孔是明智、合理的選擇，安全才是根本[13]。

本研究結(jié)果顯示，LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡組比較，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、囊腫破裂率高、術(shù)后第1日疼痛Prince-Henry 5級(jí)評(píng)分強(qiáng)、術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣率低，說明盡管經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)具備隱藏瘢痕、美容、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但其操作難度明顯增加，與傳統(tǒng)腹腔鏡比較，臨床療效不理想，目前尚難廣泛應(yīng)用。本研究樣本量小，未對(duì)較大的卵巢腫瘤進(jìn)行研究，存在不足，LESS手術(shù)的發(fā)展，有待更多單位、更大范圍的研究來驗(yàn)證與促進(jìn)。

綜上所述，盡管LESS手術(shù)具備隱藏瘢痕、美容、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，且易于取出標(biāo)本，選擇合適患者，不增加手術(shù)并發(fā)癥，但由于精細(xì)動(dòng)作受限，操作困難，目前臨床上尚難廣泛應(yīng)用。循序漸進(jìn)的訓(xùn)練、改進(jìn)手術(shù)器械可促進(jìn)手術(shù)的發(fā)展。

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(本文編輯：楊江瑜)

臨床研究論著