作者單位：410000 長沙，長沙市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

床旁纖維支氣管鏡在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的應(yīng)用

閻昱升湯渝玲

【摘要】目的觀察床旁支氣管鏡技術(shù)對治療COPD合并呼吸衰竭患者的療效。方法選擇COPD急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者60例，隨機分為觀察組(28例) 和對照組(32例) ，對照組予常規(guī)治療(吸氧、解痙平喘、止咳化痰、抗感染、無創(chuàng)正壓通氣等) ，觀察組在前述常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以床旁纖維支氣管鏡(纖支鏡)吸痰加沖洗，并取痰標本行細菌培養(yǎng)。觀察2組在治療前后的血氣變化、無創(chuàng)正壓通氣時間、成功率、痰標本合格率及陽性率。結(jié)果觀察組28例中，配合床旁纖支鏡治療成功25例，成功率89%，明顯高于對照組的63% (P<0.05)。2組治療后的血氣分析指標均比治療前明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組優(yōu)于對照組 (P均<0.05)。觀察組痰標本合格率及陽性率均明顯高于對照組(96% vs. 75%、79% vs. 53%，P均<0.05)。觀察組的通氣時間及住院時間均比對照組明顯縮短(P均<0.01)。結(jié)論對AECOPD無創(chuàng)正壓通氣患者行經(jīng)床旁纖支鏡吸痰加沖洗可明顯改善患者通氣功能，且有助于提取合格痰標本，有利于制訂更適當(dāng)?shù)闹委煼桨福纳祁A(yù)后。

【關(guān)鍵詞】床旁纖維支氣管鏡；無創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.06.012

收稿日期：(2014-12-25)

Application of bedside bronchoscopy in the management of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failureYanYusheng,TangYuling.RespiratoryDepartment,theFirstHospitalofChangsha,Changsha410000,China

Abstract【】ObjectiveTo observe the clinical efficacy of bedside bronchoscopy in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with respiratory failure. MethodsSixty cases developing acute exacerbation of COPD (AECOPD) complicated with respiratory failure were randomly assigned into the treatment (n=28) and control groups (n=32). Patients in the control group received routine treatment, such as oxygen inhalation, administering antispasmodics, antitussive and expectorant, anti-infection and noninvasive positive pressure ventilation, etc. Beside conventional management, patients in the treatment group underwent bedside bronchoscopy (fiberoptic bronchoscopy). Sputum sample was collected for bacterial culture. Blood gas changes, duration of noninvasive positive pressure ventilation, success rate, qualified and positive rates of sputum samples were observed before and after treatment in both groups. ResultsAmong 28 cases in the treatment group, 25 (89%) were recovered by routine therapy combined with bedside bronchoscopy, significantly higher compared with 63% in the control group (P<0.05). After respective treatment, significant improvement in blood gas levels was noticed in both groups, especially in the treatment group (both P<0.05). The qualified and positive rates of sputum sampling in the treatment group were 96% and 79%, significantly higher than 75% and 53% in the control group (both P<0.05). The duration of noninvasive positive pressure ventilation and length of hospital stay in the treatment group were considerably shortened compared with those in the control group (both P<0.01). ConclusionsApplication of bedside bronchoscopy significantly improves ventilation, enhances qualified rate of sputum sample and contributes to selection of proper treatment and clinical prognosis of AECOPD patients.

【Key words】Bedside bronchoscopy; Noninvasive positive pressure ventilation;

Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure

無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭已在臨床廣泛應(yīng)用，且療效也得到了肯定[1-3]。然而，痰液較多且不易咳出的嚴重呼吸衰竭患者使用NIPPV受到一定限制[4]。為了解床旁纖維支氣管鏡(纖支鏡)尤其是NIPPV在AECOPD合并呼吸衰竭中的臨床療效，筆者前瞻性收集60 例AECOPD合并呼吸衰竭的患者，進行隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2012 年12月至2013 年12月我科收治的60例AECOPD合并呼吸衰竭患者，其診斷均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的AECOPD標準，入院第1次血氣分析為Ⅱ型呼吸衰竭者，臨床表現(xiàn)均為痰液較多且不易咳出[5]。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對照組。觀察組28例，其中男15例，女13例，年齡62～73歲，中位年齡68歲；對照組32例，其中男17例，女15例，年齡60～75歲，中位年齡67歲。2組患者病程平均在5～10年間，根據(jù)肺功能檢查結(jié)果和每年急性發(fā)作次數(shù)，2組病情嚴重程度基本均衡。2組的年齡符合正態(tài)分布，年齡及性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除：①合并支氣管擴張、哮喘等其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病者；②并發(fā)嚴重的心、肝、腎和血液系統(tǒng)疾病者； ③有惡性腫瘤及免疫缺陷者；④慢性呼吸衰竭干咳無痰者；⑤3 h內(nèi)曾進食者(對照組除外)；⑥明顯煩躁、譫妄，不能配合無創(chuàng)需行有創(chuàng)通氣者；⑦脈搏血氧飽和度(SpO2)低于0.60者；⑧具有無創(chuàng)通氣禁忌證者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，入選研究的患者均已簽署知情同意書。

二、方法

所有患者均接受常規(guī)抗感染、解痙平喘、化痰等對癥支持治療，并取半臥位，上身抬高>30°，采用美國偉康公司MP750無創(chuàng)呼吸機，為雙水平氣道內(nèi)正壓通氣(BiPAP)，呼吸模式為同步/時間(S/T)，采用面罩吸入，開始參數(shù)設(shè)定為：吸氣壓力8～20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼氣壓力4～8 mm Hg，氧流量3～5 L/min。同時根據(jù)患者的情況調(diào)整吸氣壓力、呼吸壓力及氧流量至其最佳耐受水平，使SpO2維持在0.90以上。觀察組在前述基礎(chǔ)上，加行床旁纖支鏡吸痰及沖洗：術(shù)前禁食4～6 h，緊急情況下予留置鼻飼管抽凈胃內(nèi)容物，使用OLYMPUS P-60纖支鏡，由具支氣管鏡5年以上操作經(jīng)驗的醫(yī)師按常規(guī)檢查步驟操作，在順利進鏡后盡可能吸凈氣管及支氣管腔內(nèi)的分泌物，然后將纖支鏡固定于病變部位段或亞段的開口處，直接吸取膿性痰標本送檢，然后每次取5～10 ml 生理鹽水反復(fù)沖洗、吸引。使用床旁纖支鏡入院前3 d每日治療1次，之后治療的次數(shù)根據(jù)患者氣道分泌物、氧分壓、患者配合程度及病情而定，操作過程嚴格無菌操作，操作過程中SpO2<0.90 或心率加快超過20%即退鏡至恢復(fù)后再入鏡。操作完成后，上機2 h后查血氣分析。對照組于入院次日清晨指導(dǎo)患者以常規(guī)方法留取痰標本。

三、評價標準

臨床療效評價標準分為：①有效，病情好轉(zhuǎn)，潮氣量≥8 ml/kg時，逐漸減低呼吸機條件，當(dāng)IPAP<7.36 mm Hg，EPAP<2.94 mm Hg，縮短使用NIPPV時間，使用NIPPV時間<4 h/d，試脫機1 d后血氣恢復(fù)到緩解期狀態(tài)或PaC02較治療前上升≤10 mm Hg，pH>7.35；②無效，即改為有創(chuàng)通氣的指征，如初始治療24 h，出現(xiàn)調(diào)整呼吸機參數(shù)潮氣量無增加、呼吸困難無改善、出現(xiàn)神志障礙或原有神志障礙加重、PaCO2>90 mm Hg等。

合格痰標本的評價標準：每低倍視野下鱗狀上皮細胞<10個和白細胞>25個。

痰培養(yǎng)的陽性評價標準：合格痰標本下培養(yǎng)出的細菌濃度>107cfu/ml。

四、檢測指標

觀察2組患者在NIPPV通氣前(治療前)及通氣24 h(治療后)的血氣分析指標，并記錄送檢的痰培養(yǎng)標本的合格率、細菌陽性率，比較2組NIPPV的有效率、總通氣時間及住院時間。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效比較

觀察組28例患者中，有效25例，無效3例，有效率為89%；對照組32例患者中，有效20例，無效12例，有效率為63%。2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.714，P=0.017)。

二、治療前后2組AECOPD合并呼吸衰竭患者血氣分析指標比較

2組患者治療后的血氣指標均比治療前明顯改善(P均<0.01)，其中觀察組在治療后的血氣指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

三、2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的痰培養(yǎng)結(jié)果分析

觀察組的痰標本合格率及陽性率均明顯高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表1　2組AECOPD合并呼吸衰竭患者治療前后血氣分析比較

表2　2組AECOPD合并呼吸衰竭患者

四、2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的NIPPV總通氣時間及住院時間的比較

觀察組患者的NIPPV總通氣時間及住院時間均短于對照組，見表3。

表3　2組AECOPD合并呼吸衰竭患者

討論

近年來，雖然NIPPV在治療AECOPD合并呼吸衰竭取得了良好的臨床療效，但有部分AECOPD合并呼吸衰竭的患者因氣道黏膜上纖毛被破壞而導(dǎo)致痰不易咳出，引致大氣道阻塞，病情進一步加重，最后不得不進行有創(chuàng)機械通氣。床旁纖支鏡在有創(chuàng)機械通氣的重癥肺炎患者取得了較好的臨床療效[6-7]。目前有關(guān)AECOPD合并呼吸衰竭使用NIPPV的臨床研究尚較少。

本研究表明，觀察組的有效率優(yōu)于對照組，說明在AECOPD合并呼吸衰竭使用床旁纖支鏡能夠改善患者的預(yù)后，尤其是減少了氣管插管率，減輕患者的痛苦。與對照組相比，聯(lián)用纖支鏡還可以減少NIPPV總通氣時間和住院時間，減輕了患者的負擔(dān)。從2組患者的血氣分析情況來看，治療后觀察組的PaCO2低于對照組，提示患者的通氣功能改善。觀察組的痰培養(yǎng)陽性率、痰標本合格率均明顯優(yōu)于對照組，因此，可為臨床上抗生素的合理運用提供更好的依據(jù)，有助于制訂更具針對性的治療方案。

本研究顯示，床旁纖支鏡用于AECOPD合并呼吸衰竭患者的優(yōu)點如下：①提高NIPPV的成功率，通過支氣管鏡吸痰加沖洗，可刺激患者咳嗽，更容易將深部的痰吸出，保持大氣道的通暢及促進二氧化碳的排出，從而減少氣管插管的幾率；②通過病變部位深部痰送檢，可以提高病原學(xué)檢出率，及早調(diào)整抗生素方案，從而降低患者的病死率及防止產(chǎn)生耐藥菌；③對于呼吸衰竭患者，床旁支氣管鏡操作創(chuàng)傷小、可重復(fù)性及可控制性強，發(fā)生意外事件時相對于在支氣管鏡室搶救會更加及時和到位；④對于行NIPPV的患者行床旁支氣管鏡后仍治療失敗的患者，可以立即行床旁纖支鏡下引導(dǎo)氣管插管，迅速進行無創(chuàng)至有創(chuàng)的序貫治療，不會延誤救治。

當(dāng)然，使用床旁纖支鏡吸痰加沖洗也存在一些不足：①在行檢查期間，約80%患者的PaO2下降10～20 mm Hg，有可能使呼吸衰竭加重，故術(shù)中需嚴密監(jiān)測患者的神志、血氧、血壓、心率等生命體征的變化，若SpO2降至0.80，應(yīng)立即停止操作，給予NIPPV并加大吸氧流量，隨時做好氣管插管的準備；②有產(chǎn)生交叉感染的可能，因此術(shù)者操作中要嚴格遵守支氣管鏡的操作技術(shù)，遵循無菌操作的原則，盡量避免人為的交叉感染[8]。

綜上所述，床旁纖支鏡吸痰加沖洗有利于清理氣道，解除氣道阻塞, 改善通氣；同時，留取痰液標本的合格率較高，為抗生素的合理運用提供了依據(jù)。在掌握適應(yīng)證和嚴密的監(jiān)護下，床旁纖支鏡是安全且有效的，值得進一步推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]冉梅. 無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭的臨床研究.四川醫(yī)學(xué),2011,32(11):1735-1737.

[2]姚香萍,曾玉蘭. 無創(chuàng)通氣對急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分分值不同的慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效觀察.臨床內(nèi)科雜志,2010,27(9):598-600.

[3]劉文廣,李勇,劉飛宇. BiPAP無創(chuàng)通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(4):79-80,83.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理及ICU學(xué)組. 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議.中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(3):130.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(5):8-17.

[6]祁紹艷,齊果賓,呼新剛. 纖維支氣管鏡在 ICU的臨床應(yīng)用71例分析.中國誤診學(xué)雜志,2008,8(13):3179-3180.

[7]邱海波. ICU主治醫(yī)師手冊.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010：170,180.

[8]Antonelli M，Conti G，Riccioni L，Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients.Chest,1996,110(3):724-728．

(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著