王霞，戴嵬

煙霧病是頸內(nèi)動脈末端慢性進行性狹窄，導致腦基底部出現(xiàn)由大量側(cè)支循環(huán)形成的異常血管網(wǎng)，最后雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，煙霧狀血管消失，頸外和椎基底動脈系統(tǒng)向顱內(nèi)形成大量代償。煙霧病可以發(fā)生在兒童到成人的任何年齡段。兒童主要表現(xiàn)為缺血癥狀[1]，成人除了缺血灶癥狀外還表現(xiàn)為出血癥狀。煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血是影響生存和使功能預后惡化的重要因素，臨床癥狀可表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、肌無力和言語障礙等。近年研究認為高壓氧對以腦梗死為主要表現(xiàn)的煙霧病有療效[2]，但出血型煙霧病的高壓氧治療研究極少[3]。本文回顧分析高壓氧對成人出血型煙霧病患者的療效及風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究方法連續(xù)收集我院2010年1月-2015年1月收治的成人出血型煙霧病患者。納入標準：①腦血管造影檢查，符合煙霧病診斷標準的患者；②首次或多次出現(xiàn)腦出血臨床表現(xiàn)，發(fā)病后2～4周，經(jīng)計算機斷層掃描或磁共振成像提示無再出血、腦梗死；③年齡18～60歲。排除標準：①由于動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、腦外傷、神經(jīng)纖維瘤病、鐮狀細胞病、唐氏綜合征、放射性損傷等原因?qū)е吕^發(fā)性腦血管病變引起煙霧綜合征的患者；②既往有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者；③既往有腦血管重建術史；④無癥狀患者。

1.2 研究方法 患者入院后，給予對癥治療，由高壓氧?？漆t(yī)師與家屬溝通后根據(jù)家屬意見選擇是否采用高壓氧治療，分為高壓氧組和常壓氧組。收集患者的一般資料、病史、影像學結(jié)果、高壓氧治療次數(shù)及自發(fā)病至開始高壓氧治療的間隔時間等信息，評估患者入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，并隨訪發(fā)病90 d時改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分，mRS 0～2分為預后良好，mRS 3～6分為預后不良[4]。

1.3 治療方案 高壓氧治療采用國產(chǎn)高壓氧氣艙，升壓30 min，穩(wěn)壓60 min，目標壓力為2個大氣壓，使用無重復式面罩吸入純氧，減壓30 min。每天1次，每周高壓氧治療6次。根據(jù)患者病情并參考家屬意愿決定高壓氧治療時間，次數(shù)不設上限。常壓氧治療采取持續(xù)低流量鼻導管或面罩供氧。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布的，采用表示，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗。計量資料不符合正態(tài)分布的，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)及百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以高壓氧組患者是否預后良好為因變量，高壓氧組單因素分析中P＜0.1的因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸模型分析高壓氧組療效的影響因素，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 研究期間內(nèi)收集到以腦出血為表現(xiàn)的成人煙霧病患者47例，研究期間均使用常規(guī)康復功能鍛煉治療，90 d隨訪時失訪6例，符合納入排除標準的患者共41例，其中男19例，女22例，男女比例1∶1.16。年齡18～59歲，平均（29.23±3.76）歲。

2.2 高壓氧組和常壓氧組比較 本研究41例入選患者中高壓氧組21例，常壓氧組20例，兩組患者性別、年齡、發(fā)病時GCS/NIHSS評分、出血部位分布、出血量差異比較無顯著性。高壓氧組臨床表現(xiàn)為意識障礙11例，肢體感覺-運動障礙7例，語言障礙3例。常壓氧組意識障礙13例，肢體感覺-運動障礙5例，語言障礙2例。高壓氧組發(fā)病90 d mRS評分低于常壓氧組（Z=－2.328，P=0.003）（表1）。

2.3 高壓氧療效的影響因素 高壓氧治療次數(shù)范圍12～60次，平均（32.07±6.92）次。發(fā)病至治療間隔時間范圍12～45 d，平均（23.14±7.69）d。高壓氧治療次數(shù)及治療間隔時間經(jīng)統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布。將90 d mRS評分作為觀察高壓氧組療效的指標。根據(jù)患者是否預后良好將高壓氧組分為兩亞組，并進行單因素分析。兩亞組在高壓氧治療次數(shù)方面差異有顯著性。在性別、年齡、發(fā)病時GCS/NIHSS評分、出血部位分布、出血量差異無顯著性（療效評價標準見文獻[5]）（表2）。以患者是否預后良好為因變量，將單因素分析中的P＜0.1的變量帶入多因素Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示高壓氧治療次數(shù)是高壓氧組療效的影響因素，隨著治療次數(shù)的增加，預后情況獲得改善（OR0.790，95%CI0.681～0.903，P=0.001)。

2.4 高壓氧治療風險和不良反應 高壓氧治療過程中所有患者均未發(fā)生再出血、梗死事件，有5例患者訴耳鳴、耳脹，經(jīng)對癥處理后繼續(xù)高壓氧治療。

3 討論

煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血是影響生存和使功能預后惡化的重要因素。出血是由腦血流動力學壓力升高和周圍動脈瘤的破裂引起側(cè)支循環(huán)（煙霧狀血管）中擴張血管的破裂造成的。有報道稱出血型煙霧病患者再出血率為7.09%[6]。

煙霧病患者首次發(fā)病顱內(nèi)出血所致的死亡率為6.8%～20%，再次出血使功能預后惡化并且增加死亡率[6-7]。再出血可能發(fā)生在同一部位，也可發(fā)生在不同部位。有報道指出在傳統(tǒng)藥物治療情況下，30%～65%的患者在首次出血2～20年后再次發(fā)生出血，隨訪過程中再出血患者數(shù)量呈現(xiàn)增長的趨勢[6，8]。

出血型煙霧病可以行腦血管重建術，但是缺乏足夠的證據(jù)支持。尚未建立再出血預防的治療原則。腦血管造影顯示直接術后煙霧狀血管數(shù)目減少和（或）周圍動脈瘤的消失。基于血流動力學負荷的減輕，理論上認為直接吻合術可以預防再次出血并降低再出血發(fā)生率。有報道指出與藥物治療相比，出血型煙霧病患者行手術治療后再出血率明顯降低。出血型患者行直接吻合術后再出血和缺血損傷的頻率明顯降低[9]。但是也有許多報道否認血管重建術預防再次出血的作用[7]。有研究指出出血型煙霧病行血管重建術的作用要弱于缺血型煙霧病患者，并且新的代償血管的產(chǎn)生和煙霧狀血管的消失在許多患者中并未出現(xiàn)[10]。然而有學者指出在預防出血型煙霧病患者發(fā)生缺血損傷方面血管重建術是有效的[11]。

有文獻報道高壓氧治療以腦梗死為主要表現(xiàn)的煙霧病有效[2，12-13]，但缺乏高壓氧治療出血型煙霧病的系統(tǒng)研究。本研究使用回顧性對照研究方法，對高壓氧治療成人出血型煙霧病的治療效果進行分析，發(fā)現(xiàn)高壓氧組患者發(fā)病90 d后mRS評分低于常壓氧組（Z=－2.328，P=0.003）（表1），提示高壓氧治療可改善患者預后。目前認為高壓氧治療煙霧病有效的可能機制是擴大氧氣彌散距離[13]，提高缺血腦組織的氧分壓和改善腦組織能量代謝等[14-15]。此外，高壓氧還通過減輕炎癥反應、抑制細胞凋亡、改善血腦屏障通透性等機制發(fā)揮腦保護作用[16]。

表1 高壓氧組與常壓氧組患者臨床資料比較

表2 高壓氧組內(nèi)治療預后及影響因素比較

高壓氧劑量的確定涉及治療次數(shù)、單次治療持續(xù)時間、治療壓力等方面[16]。影響高壓氧療效最關鍵的因素是劑量[17]。本研究中高壓氧治療的壓力為2個大氣壓，每次治療時間均為2 h。在維持治療壓力及單次治療持續(xù)時間不變的情況下，發(fā)現(xiàn)高壓氧組的療效與高壓氧治療次數(shù)有關，治療次數(shù)越多，預后越好，而且，多因素分析后顯示高壓氧組的療效與性別、年齡、發(fā)病時GCS/NIHSS評分、出血部位分布、出血量無關。多次高壓氧治療增加療效的機制可能是高壓氧治療時，腦組織處于高氧狀態(tài)；治療結(jié)束后，腦組織處于相對低氧狀態(tài)；多次干預，使腦組織在高氧、低氧狀態(tài)間反復交替，能夠誘導低氧誘導因子-1產(chǎn)生，具有腦保護作用。本研究中采用的高壓氧治療方案，已經(jīng)過長期的臨床實踐，為國內(nèi)外高壓氧學界廣泛采用，保證了治療的安全性[18]。高壓氧治療過程中所有患者均未發(fā)生再出血、梗死事件，未出現(xiàn)氧中毒等不良反應。

本研究存在一定的局限性：第一，樣本量較小，研究對象均未涉及進行腦血管重建手術治療后的患者；第二，神經(jīng)功能評價僅限于運動功能，未涉及認知領域。需要大樣本、更深入的研究來進一步明確高壓氧治療出血型煙霧病的治療策略及預后評價。

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