作者單位：510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科ICU

左西孟旦在心臟術(shù)后心腎綜合征患者中的應(yīng)用

張寶馮康倪王翠蘋楊嵩張文波李華明唐白云

【摘要】目的探討左西孟旦在心臟術(shù)后心腎綜合征(CRS)患者中的臨床療效，尋找由心功能不全導(dǎo)致腎功能不全的新治療方法。方法統(tǒng)計143例心臟術(shù)后早期心腎綜合征患者，其中A組68例未使用左西孟旦，B組75例患者術(shù)后早期使用左西孟旦，對比2組術(shù)后第1、2、3日血管活性正性肌力藥物評分(VIS), 腦鈉肽前體(proBNP)、腎小球濾過率(eGFR)、尿量、主動脈球囊反搏(IABP)和持續(xù)腎替代治療(CRRT)使用情況及ICU停留時間。結(jié)果2組在術(shù)前心功能、手術(shù)體循時間無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后第1日B組VIS即小于A組且有差異(P<0.05)；第2日B組proBNP濃度小于A組 (P<0.05)；第3日B組eGFR及尿量均高于A組(P<0.05)；CRRT使用患者比例B組小于A組(P<0.05)，IABP使用率無差異。結(jié)論左西孟旦在心臟術(shù)后心腎綜合征患者中的應(yīng)用可減少兒茶酚胺類藥物的使用量，改善心功能，增加尿量，有助于腎功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】左西孟旦；心臟手術(shù)；心腎綜合征

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.07.010

通訊作者，唐白云，E-mail: tangbaiyun611@163.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical effect of levosimendan (LEVO) in patients with cardiorenal syndrome (CRS) after cardiac surgery and uncover new methods for the treatment of renal insufficiency induced by cardiac insufficiency. Methods In total, 143 patients who exhibited early CRS after cardiac surgery were included. The patients were divided into two groups: group A (n=68, without LEVO treatment) and group B (n=75, with LEVO treatment). The two groups were compared in terms of vasoactive-inotropic scores (VIS), pro-brain natriuretic peptide (proBNP) levels, estimated glomerular filtration rates (eGFR), urine output, usage of an intra-aortic balloon pump (IABP), usage of continuous renal replacement therapy (CRRT), and ICU monitoring time on postoperative days (POD) 1, 2, and 3. ResultsNo significant difference between the two groups of patients was observed with respect to preoperative cardiac function or cardiopulmonary bypass time (P>0.05). The VIS in group B were significantly lower than those in group A on POD 1 (P<0.05); the proBNP levels in group B were lower than those in group A on POD 2 (P<0.05); and the eGFR and urine output in group B were significantly higher than those in group A on POD 3 (P<0.05). Group B showed less use of CRRT than group A (P<0.05), while no difference in the usage of an IABP was observed. ConclusionsLEVO reduces the catecholamine dosage, improves cardiac function, and increases urine output, thus contributing to the recovery of renal function in patients with CRS after cardiac surgery.

收稿日期：(2015-01-30)

Application of levosimendan in patients with cardiorenal syndrome after cardiac surgeryZhangBao,FengKangni,WangCuiping,YangSong,ZhangWenbo,LiHuaming,TangBaiyun.DepartmentofCardiacSurgeryICU,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor，TangBaiyun,E-mail:tangbaiyun611@163.com

【Key words】Levosimendan; Cardiac surgery; Cardiorenal syndrome

心腎綜合征(CRS)是心、腎2個器官，由于一個存在功能不全導(dǎo)致另一個器官功能不全，當(dāng)兩者同時存在時顯著降低預(yù)后的臨床病癥。目前分為5型，心臟外科最常見的是Ⅰ型和Ⅱ型，即急、慢CRS。目前治療方法有利尿藥、ACEI、血液透析等，治療手段有限，且有一定爭議。左西孟旦是新型正性肌力藥，已在歐美30多個國家廣泛使用，臨床效果確切，2012年ESC指南將左西孟旦作為急性心力衰竭推薦使用藥物，但對于CRS患者的應(yīng)用尚無明確報道[1]。本文收集我科從2011年1月至2014年10月CRS患者143例，其中75例使用左西孟旦(68例患者因早期左西孟旦尚未引進未使用該藥)，現(xiàn)將對比結(jié)果報告如下。

對象與方法

一、 研究對象

選擇中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科ICU 2011年1月至2014年10月CRS患者143例，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)納入研究[心功能Ⅱ級以上，術(shù)前術(shù)后存在心功能不全，按RILFE標(biāo)準(zhǔn)處于危險或以上，腎小球濾過率評估(eGFR)由改良的簡化MDRD方程計算器計算得出][2-3]。A組(n=68)未使用左西孟旦，B組(n=75)術(shù)后早期即使用左西孟旦。對比2組年齡、性別、手術(shù)種類、體外循環(huán)時間、腎功能分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　心腎綜合征患者一般資料

注：a等級資料比較采用秩和檢驗

二、方法

所有患者使用的左西孟旦注射液12.5 mg[4](齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 ml∶ 12.5 mg)加入5%葡萄糖注射液至50 ml，微量泵持續(xù)靜脈泵入，不用首劑(因有患者使用首劑時出現(xiàn)低血壓)，速度0.1 μg/kg/min，直到使用完畢，并輔助使用5%氯化鈣10 ml 3～4次，維持血氣分析中鈣離子濃度在1.3 mmol/L左右。

三、記錄指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)后第1、2、3日血管活性正性肌力藥物評分(VIS)[5]、腦鈉肽前體(proBNP)、尿量，計算eGFR；記錄應(yīng)用主動脈球囊反搏(IABP)、持續(xù)腎替代治療(CRRT)、ICU停留時間。VIS=多巴胺(μg/kg/min)+多巴酚丁胺(μg/kg/min)+100×腎上腺素(μg/kg/min)+100×去甲腎上腺素(μg/kg/min)+10×米力農(nóng)(μg/kg/min)+10 000×后葉加壓素(ug/kg/min)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、術(shù)后早期使用左西孟旦組與未使用左西孟旦組的VIS、proBNP情況比較

B組術(shù)后第1日VIS、proBNP較A組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第2、3日B組VIS及proBNP較A組均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　術(shù)后早期使用左西孟旦組與未

注：與A組同一時段比較，aP<0.05；tVIS=3.26，tVIS=3.84；tproBNP=2.27，tproBNP=2.86

二、術(shù)后早期使用左西孟旦組與未使用左西孟旦組的eGFR、尿量比較

術(shù)后第1、2日B組eGFR與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；第3日B組eGFR較A組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1日B組尿量與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；第2、3日B組尿量較A組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

三、術(shù)后早期使用左西孟旦組與未使用左西孟旦組應(yīng)用IABP、CRRT及ICU停留時間比較

2組IABP使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組使用CRRT比率明顯小于A組，ICU停留時間亦短于A組(P<0.05)，見表4。

表3　術(shù)后早期使用左西孟旦組與未

注：與A組同一時段比較，aP<0.05；teGFR=-2.57；t尿量=3.03，t尿量=3.05

表4　術(shù)后早期使用左西孟旦組與未使用

四、預(yù)后

A組自動出院及死亡12例(18%)，B組自動出院及死亡14例(19%)，2組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討論

CRS是心臟外科最常見的臨床病癥之一。目前CRS可分為五型，Ⅰ型為急性心功能不全導(dǎo)致的急性腎損傷，Ⅱ型為慢性心功能不全導(dǎo)致的進展性腎功能不全與我科最相關(guān)，心臟術(shù)后急性腎損傷是Ⅰ型CRS最常見的類型[6]。由于手術(shù)過程中的心臟停跳以及手術(shù)操作帶來的心肌頓抑、體外循環(huán)，引起全身炎癥介質(zhì)釋放、心排量減少、腎灌注不足、導(dǎo)致急性腎損傷發(fā)生。在病程發(fā)生發(fā)展過程中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)激活，水鈉儲留加重心臟前負荷，進一步損害心功能，成為惡性循環(huán)。術(shù)前已經(jīng)表現(xiàn)出腎功能危險的心功能不全患者術(shù)后合并出現(xiàn)腎功能不全幾率大增。腦鈉肽作為RASS的唯一天然拮抗劑，與腎功能的變化緊密相關(guān)，在CRS患者中存在正相關(guān)性, 腦鈉肽水平的升高，預(yù)示腎損傷的風(fēng)險大大增加[7]。低心排患者應(yīng)用大劑量血管活性藥維持血壓可嚴(yán)重損害腎功能。Ⅰ型CRS是心臟術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致2%的患者術(shù)后需要持續(xù)腎臟替代治療，并使病死率提升至49%～61%[8]。目前臨床上尚沒有非常有效的預(yù)防手段及藥物治療措施。

左西孟旦是種較新的正性肌力藥物，通過增加心肌肌鈣蛋白對鈣離子的敏感性，以及開放鉀通道穩(wěn)定心肌細胞膜保護心肌等多種途徑增強心肌收縮力而不增加氧耗，早已在歐美多個國家廣泛使用，并成為2008、2012年ESC指南推薦用藥。《中國急性心力衰竭診斷與治療指南》中將左西孟旦作為推薦藥物[9]。我院在2012年引進左西孟旦，目前在治療心臟術(shù)后心力衰竭患者的應(yīng)用中積累了一定經(jīng)驗。本研究中A、B組患者初始VIS評分很高，proBNP均值在5 000 pg/ml以上，當(dāng)B組應(yīng)用左西孟旦后，較A組血管活性及正性肌力藥物用量下降，VIS評分減低，proBNP濃度明顯下降，表明左西孟旦良好的心功能支持效果。在左西孟旦與多巴酚丁胺對照試驗中，靜脈左西孟旦給藥治療可較多巴酚丁胺更為有效地改善血液動力學(xué)參數(shù)性能。除這一受益之外，在長達180 d的研究期間，左西孟旦組的病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于多巴酚丁胺組[10]。

由于術(shù)中會使用利尿藥，在返回ICU早期往往并不會表現(xiàn)出尿量明顯減少，但在術(shù)后6～8 h達到炎癥高峰期時，循環(huán)不穩(wěn)定導(dǎo)致血管活性正性肌力藥物加量，炎癥介質(zhì)釋放，以及傷口引流導(dǎo)致的容量不足，均會引起腎功能的快速下降。臨床上常規(guī)的處理方法是補足容量，應(yīng)用小量去甲腎上腺素達到及時有效的復(fù)蘇，并使用較多利尿藥增加尿量。但利尿藥不僅沒有腎臟保護作用,反而速尿的使用會增加急性腎損傷發(fā)生率已是明確的結(jié)論[11-12]。本研究中可見A組第2日尿量較前明顯減少，eGFR下降，第3日下降更為明顯，可能利尿措施加重腎功能損害程度。第1日A、B組的尿量及eGFR無明顯差異，第2日B組尿量、eGFR雖有輕微下降，但與A組相比下降幅度有統(tǒng)計學(xué)意義。表明左西孟旦在維持循環(huán)血壓的同時，明顯改善了腎功能。Balzer等[13]在LVEF≤35%心臟手術(shù)患者中應(yīng)用左西孟旦的研究中發(fā)現(xiàn)，麻醉后即應(yīng)用左西孟旦比返回ICU后再用有更小的腎功能不全發(fā)生率、更少的腎替代治療時間，說明了左西孟旦的腎保護作用。Baysal等[14]在一項有關(guān)左西孟旦對二尖瓣術(shù)后低射血功能患者腎功能影響的研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1～3 d，左西孟旦組對比對照組有著低肌酐水平以及更高的eGFR。Niu等[15]在他的Meta分析研究中認為左西孟旦可以降低成人心臟術(shù)后的腎損傷幾率。

本研究中A組患者住院時醫(yī)院尚未正式引進左西孟旦，除了常見的正性肌力藥物外，IABP是僅有的心功能支持機械設(shè)備。當(dāng)左西孟旦正式引進后，對比A、B兩組，B組IABP使用率較A組小，CRRT使用比例25%，與A組41%相比具有明顯差異?？赡苡捎跇颖玖啃?，感染性休克導(dǎo)致不良預(yù)后等因素，2組死亡率無明顯差異。

綜上所述，CRS是心臟術(shù)后常見的臨床病癥，常規(guī)藥物治療并不能有效阻斷心、腎的惡性循環(huán)，左西孟旦可有效改善心功能，相對其他藥物沒有腎損傷，明顯改善腎功能，減少CRRT幾率。對于急、慢性CRS患者由于左西孟旦價格較貴，在我科開始應(yīng)用早期尚不能做到如同國外研究中的術(shù)中使用左西孟旦，有待以后學(xué)習(xí)改善。

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(本文編輯：楊江瑜)

臨床研究論著