朱傳明

[關(guān)鍵詞]不典型腦出血；急診；臨床表現(xiàn)；診斷

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）03-0252-02

急診腦出血約80%發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，典型腦出血患者臨床表現(xiàn)大多數(shù)有乏力或癱瘓、肢體一側(cè)驟然麻木、口角歪斜、言語不清、頭痛明顯、嘔吐、意識不清、無法控制排便功能、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。不典型腦出血?jiǎng)t是指腦出血病患在發(fā)病時(shí)，患者臨床表現(xiàn)較為多樣化、不確定性，且其癥狀不明顯，特別在急診特定環(huán)境下，往往因?yàn)轱B內(nèi)非典型部位出血或血量少或其他因素而表現(xiàn)不典型，極易造成誤診或漏診。在本院急診病區(qū)發(fā)現(xiàn)不典型腦出血患者60例，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：收集本院2010年6月至2013年6月住院的不典型腦出血病例60例，均符合第二屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男42例，女18例，年齡47～80歲，平均（68.10+11.09）歲。既往有高血壓病史者50例，活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病者36例，無明顯誘因24例。就診時(shí)間：出血后8小時(shí)就診46例，12小時(shí)內(nèi)就診11例，24小時(shí)內(nèi)就診3例。

1.2 臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀分別為頭暈、旋轉(zhuǎn)；表情淡

異常；發(fā)作性抽搐；后枕部疼痛。常規(guī)查體：神志清楚、精神軟、雙瞳孔等大等圓、對光及調(diào)節(jié)反射正常、頸軟、伸舌居中、心肺聽診無殊、四肢活動(dòng)正常、病理征未引出。

1.3 急診處理：患者入科后，根據(jù)病史、體檢及常規(guī)檢驗(yàn)不能明確診斷，均給予頭顱CT或頭顱磁共振掃描明確，顱內(nèi)出血量均少，約5～lOml，尢手術(shù)適應(yīng)證，治療主要脫水降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。

2 結(jié)果

本組60例患者首發(fā)癥狀和體征不典型，均由頭顱CT確診，出血量少約5～lOml。病灶以小腦半球出血為多見47例，腦橋出血5例，大腦皮質(zhì)出血?dú)饫?，原發(fā)性腦室出血2例及延髓出血1例。首發(fā)癥狀為頭暈或眩暈49例，表情淡漠5例，精神異常2例，癲癇3例，后枕部隱痛1例。

3 討論

腦出血是指由于高血壓等原因發(fā)病引起的腦內(nèi)出血癥，是腦中風(fēng)的常見類型，其發(fā)病率與患者年齡呈正相關(guān)。大多數(shù)腦出血患者表現(xiàn)為不同程度的偏癱、神經(jīng)失語等癥狀，各項(xiàng)臨床癥狀的典型性較高。腦出血也是急診科常見的急診，大多數(shù)急性腦出血發(fā)生的部位是在大腦半球，包括有典型的腦出血和非典型腦出血兩種，典型的發(fā)病特點(diǎn)：如在活動(dòng)狀態(tài)下，急性起病，頭痛、惡心、嘔吐，甚至伴意識障礙等腦組織功能障礙表現(xiàn)；查體：額紋變淺、伸舌歪斜、偏盲、失語、一側(cè)肢體偏癱、感覺障礙、病理征陽性。非典型腦出血發(fā)生在大腦半球以外，如腦室出血、腦干出血、小腦出血等，發(fā)病無明顯特點(diǎn)，無明顯顱高壓等腦出血特征性臨床表現(xiàn)，很容易發(fā)生誤診或漏診、誤治。腦出血急性期死亡率高、進(jìn)展快、病情重、預(yù)后差。急性的不典型腦出血如果能及時(shí)早期診斷和治療，對降低死亡率和早期康復(fù)是非常重要的，同時(shí)也可避免不必要的糾紛。本組不典型急診腦出血60例臨床探析：年齡偏高為主；既往病史以高血壓為多見；出血部位特殊以小腦半球居多，出血量以5～lOml為主。小腦出血常常缺乏特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)小腦體征者如共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等，僅約占小腦出血的50%，給早期診斷帶來了困難，而且出血量少，臨床表現(xiàn)又不典型，急診值班醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不夠；老年患者又多因高血壓、動(dòng)脈硬化微小動(dòng)脈瘤破裂出血，速度慢，同時(shí)大多伴有腦萎縮、腦室擴(kuò)大，故可緩沖腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高，致使頭痛、嘔吐癥狀不典型；出血如影響到椎基底動(dòng)脈供血，則出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐；而腦葉出血部位大多處于大腦的邊緣葉，如病灶和水腫帶未累及皮質(zhì)脊髓束，可以不出現(xiàn)偏癱，但可以出現(xiàn)精神癥狀等；延髓出血可以出現(xiàn)頸枕部疼痛等。本組病例腦出血大多數(shù)老年患者、出血量又少、癥狀不典型；再加年輕急診醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不夠，對腦出血不典型癥狀識別困難或?qū)？撇轶w不詳細(xì)，只考慮了急性腦出血的常見典型癥狀、典型體征，故容易漏診或誤診。另外對于這類不典型患者相對與典型腦出血急性期病情即達(dá)到高峰是不一致的，因?yàn)椴∏橥嬖谶M(jìn)展，故也容易造成漏診。

綜上所述，腦出血患者易漏診、誤診的主要原因有：①出血量少，5～lOml，對腦功能影響??；②出血部位特殊，在腦的非重要功能區(qū)；③出血未破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，無腦膜刺激征；④出血雖在腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，但出血量小或出血時(shí)間短，腦膜刺激征不明顯；⑤顱壓高不顯著等原因?qū)е屡R床癥狀不典型或相對較輕，在CT檢查前易誤診。近年來，非典型病例的報(bào)告越來越多，臨床表現(xiàn)常缺乏與病變部位相應(yīng)的典型體征。因此，對于可疑腦血管病患者，行頭顱CT、MRI、腰椎穿刺術(shù)等檢查，對避免漏診、誤診是必不可少的。臨床上如遇到一些不典型顱內(nèi)出血患者，急診醫(yī)師思維要廣，病史要問詳細(xì)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查要全面，盡早進(jìn)行頭顱CT或頭顱磁共振檢查，必要時(shí)可請神經(jīng)專科會診協(xié)助診斷。CT為腦出血的首選檢查方法。表現(xiàn)為均勻一致高密度區(qū)，呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，CT值約為50～80Hu。血腫周圍常有一低密度環(huán)影，與血腫內(nèi)血塊回縮以及與血腫壓迫周圍腦組織造成缺血、壞死、水腫有關(guān)。頭顱磁共振可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能確認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象，對于明確診斷與治療和減少糾紛是非常有重要意義。endprint