馮剛

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；溶栓；急性ST段抬高心肌梗死

中圖分類號(hào)：R543.3+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2015）03-0227-02

急性ST段抬高型心肌梗死（ST sernent elevationacute myocardial infarction，STEMI）是一種較為常見的臨床急性病癥，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。早期再灌注治療是挽救STEMI患者生命、改善其預(yù)后及生存質(zhì)量的重要手段。大量臨床研究表明，采取早期再灌注治療可大幅度降低STEMI患者的死亡率并顯著改善幸存者的心功能。再灌注治療方法主要包括直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和溶栓治療。本文通過對(duì)81例STEMI患者行直接PCI治療或溶栓治療的臨床觀察，探討直接PCI治療和溶栓治療對(duì)STE-MI的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年1月至2014年1月間在我院心血管內(nèi)科臨床確診為急性ST段抬高型心肌梗死患者81例作為研究對(duì)象。其中直接行PCI組32例，男25例，女7例，年齡（60.20±10.11）歲；溶栓組49例，男38例，女11例，年齡（60.81+ 11.12）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死（AMI）的標(biāo)準(zhǔn)參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》，符合下列三條中的兩條就確診為AMI。（1）缺血性胸痛≥30min，服硝酸甘油未緩解；（2）心電圖出現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)演變；（3）心肌壞死血清標(biāo)記物CK-MB或者cTnl超正常兩倍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌梗死病史；（2）有慢性心功能不全病史；（3）有肝腎功能不全病史；（4）有腦卒中病史。

1.2 直接行PCI治療：家屬術(shù)前簽署知情同意書。取右橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈為冠狀動(dòng)脈造影（ CAG）徑路，心源性休克的患者需先行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)，待心功能好轉(zhuǎn)后再施行手術(shù)。CAG前常規(guī)靜脈內(nèi)注射肝素鈉30001U，行左右冠狀動(dòng)脈造影，確定梗死相關(guān)血管（IRA）。急診PCI前靜脈內(nèi)再注射肝素鈉lOOIU/kg，采取PTCA+支架或者直接支架方式僅干預(yù)IRA。急診PCI療效判斷：（1）血管造影成功標(biāo)準(zhǔn)：完成左右冠狀動(dòng)脈造影，確定IRA； （2）手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：在血管造影成功基礎(chǔ)上，介入干預(yù)開通IRA，使其前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后酌情使用GPⅡb和Ⅲa受體拮抗劑，并同時(shí)服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d和其他冠心病預(yù)防藥物。

1.3 溶栓治療：在確診為STEMI并符合溶栓治療且經(jīng)家屬簽署知情同意書后，立即予以重組鏈激酶150萬單位注入lOOml 0.9%氯化鈉注射液中，并在0.5h內(nèi)滴注完畢。溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)冠脈造影直接判斷，或者依據(jù)以下幾點(diǎn)判斷：（1）心電圖ST段回落指數(shù)（STR）于2h內(nèi)回降50%；（2）2h內(nèi)胸痛基本消失；（3）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心率失常；（4）血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)。溶栓治療后給予低分子肝素鈣50001U，腹壁皮下注射，每天2次，5～7d，同時(shí)服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d和其他冠心病預(yù)防藥物。

1.4 觀察指標(biāo)：年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血脂及吸煙等。臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：心肌梗死相關(guān)血管再通率、STR≥50%、2周時(shí)左心室舒張期內(nèi)徑（LVDD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心力衰竭發(fā)生率、心肌梗死后心絞痛、非致死性再次心肌梗死、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.O版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量數(shù)據(jù)以（ ±s）表示，均數(shù)組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間率的比較采用X2檢驗(yàn)及Fisher's精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI患者一般資料比較：兩組患者在年齡、性別、高脂血癥、吸煙史、糖尿病史、高血壓史及心肌梗死部位差異等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 療效比較：直接行PCI組血管再通率高于溶栓組（P<0.01），STR≥50%率高于溶栓組（P<0.01），再次心肌梗死、心肌梗死后心絞痛、心力衰竭發(fā)生率低于溶栓組（P<0.05），見表2。

3 討論

有研究表明，無論采用直接行PCI治療還是溶栓治療，只要能夠迅速恢復(fù)梗死的動(dòng)脈血流，就能夠顯著降低STEMI患者的死亡率和致殘率，所以盡快再通閉塞的冠狀動(dòng)脈是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵。采用溶栓治療可以在很短時(shí)間內(nèi)有效的恢復(fù)冠脈前向血流，使得梗死12h內(nèi)溶栓臨床再通率達(dá)到60%～80%，但其中僅50%達(dá)到TIMI l～3級(jí)血流標(biāo)準(zhǔn)，而且溶栓治療的效果呈現(xiàn)時(shí)間依賴性，隨時(shí)間延長(zhǎng)而減弱，并可導(dǎo)致出血并發(fā)癥。此外，溶栓治療有嚴(yán)重的殘余狹窄，破裂的動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，所以實(shí)際上只有1/4左右的患者能夠達(dá)到充分持久的再通，大部分患者都會(huì)發(fā)生梗后心絞痛及再梗的現(xiàn)象，而且有些患者因有溶栓禁忌證而不能接受溶栓治療。相比直接行PCI治療，對(duì)梗死動(dòng)脈開通的效果不會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而減弱，如果STEMI患者有溶栓禁忌證，直接行PCI治療是一種更為安全有效的再灌注治療。在本研究中，PCI組梗死血管再通率顯著高于溶栓組，心肌梗死后心絞痛發(fā)生率也明顯低于溶栓組。評(píng)估再灌注治療早期（治療后60～90min）效果十分重要。有研究表明，ST段回落率是評(píng)價(jià)心肌再灌注的重要指標(biāo)，STR≥50%提示心肌灌注良好。本文直接PCI治療急性心肌梗死再灌注較溶栓治療效果好，能夠有效減少心肌的損害、改善左心室的功能。

綜上所述，本文對(duì)于急性STEMI患者，直接PCI整體療效優(yōu)于溶栓治療，應(yīng)作為STEMI思者的首選再灌注策略，由于醫(yī)療衛(wèi)生條件限制，一部分患者無法及時(shí)接受直接PCI治療。2010年歐洲心肌血運(yùn)重建指南建議，對(duì)于溶栓成功的患者，應(yīng)在24h內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影，有條件的醫(yī)院應(yīng)選擇直接PCI作為首選治療，從而提高療效，改善預(yù)后，降低死亡率。endprint