易志紅++陳立蓀++周軍++徐峰++壽華達(dá)++鐘琴娟++陳利江

[摘要]目的研究抗高血壓藥物的不同組合對(duì)高血壓患者的血壓和變異性（BPV）的影響。方法350例2～3級(jí)初診的原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分成四組。A組給予左旋氨氯地平2.5mg+依那普利lOmg/d；B組給予左旋氨氯地平2.5mg+厄貝沙坦150mg/d；c組給予厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg/d；D組給予左旋氨氯地平2.5mg+厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg/d。比較治療前和治療8周后血壓和BPV的變化。結(jié)果（1）各組與治療前比較平均血壓值及BPV均有明顯的下降與改善（均P<0.05）；（2）比較治療后各組間的平均血壓與BPV，D組平均血壓的下降幅度及BPV改善程度與其他三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論三種藥物聯(lián)合治療中重度高血壓，不但能使絕大多數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)，而且還能明顯改善患者的BPV。

[關(guān)鍵詞]血壓變異；高血壓；降壓藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2015）03-0214-03

血壓受神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)，隨人體代謝速度的改變而不斷變化，也受外周環(huán)境因素的改變而波動(dòng)。血壓在一定時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)程度稱(chēng)為血壓變異性（bloodpressurevariability，BPV）。高血壓患者的血壓波動(dòng)性比正常血壓者大。越來(lái)越多的臨床研究顯示：BPV的異常增加了高血壓心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)，正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)BPV對(duì)高血壓患者預(yù)后的影響，提高藥物干預(yù)能力和水平是當(dāng)前高血壓領(lǐng)域的一個(gè)重要課題。本研究旨在探討多種降壓藥物聯(lián)合使用對(duì)原發(fā)性高血壓患者BPV的影響，為原發(fā)性高血壓的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年6月至2014年5月入我院就診的2級(jí)和3級(jí)原發(fā)性高血壓初診（未使用過(guò)降壓藥）患者350例，男185例、女165例，年齡24～83歲，平均（47.15±12.86）歹。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南（2010年）修訂版）》。經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，所有病例均排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死、腎動(dòng)脈狹窄、肝腎功能不全、主動(dòng)脈瓣狹窄與二尖瓣狹窄、糖尿病。入選患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。350例原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分為A組（87例）、B組（87例）、C組（90例）、D組（86例），各組患者的年齡、性別、血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法：入選的所有患者在治療前和治療8周后分別進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），采用美國(guó)Sun-Tech公司的Oscar 2型臨床級(jí)非創(chuàng)傷性24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，袖帶縛于受測(cè)者左上臂肘上方2cm處，自動(dòng)充氣測(cè)壓，囑患者保持日?；顒?dòng)，按設(shè)置時(shí)間作息，測(cè)量時(shí)要求患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，且上臂保持伸展及靜止?fàn)顟B(tài)，以保證測(cè)量準(zhǔn)確度，白天（08： 00～20： 00）讀取血壓值1次/30min，夜間（20： 00～ 08： 00）讀取1次/h，根據(jù)以上各時(shí)段的血壓標(biāo)準(zhǔn)差（SD）作為時(shí)段的BPV指標(biāo)，包括24h平均收縮壓變異性（24h SBPV），24h平均舒張壓變異性（24h DBPV）。

治療方法：入選患者所選用的降壓藥有：左旋氨氯地平（石家莊制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2.5mg/片）、依那普利（揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格lOmg/片）、厄貝沙坦（法國(guó)賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格150mg/片）厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)合制劑（法國(guó)賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格150mg/12.5mg/片）。A組給予左旋氨氯地平2.5mg+依那普利10mg/d；B組給予左旋氨氯地平2.5mg+厄貝沙坦150mg/d；C組給予厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg/d；D組給予左旋氨氯地平2.5mg+厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg/d。四組患者均服藥8周，各組在治療觀察期間不得服用其他降壓藥。分別于治療開(kāi)始后第2、4、6、8周進(jìn)行隨訪，記錄血壓、心率及不良反應(yīng)事件等。初診及治療8周末同時(shí)監(jiān)測(cè)各組的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜和心電圖。

血壓及BPV評(píng)價(jià)：日夜血壓波動(dòng)幅度在10%～20%范圍內(nèi)為生理性，超過(guò)20%為病理性。血壓達(dá)標(biāo)定義為：<140/90mmHg。治療8周后對(duì)于白天血壓未達(dá)標(biāo)（SBP≥140mmHg，或/和DBP≥和（或）日夜血壓波動(dòng)幅度超過(guò)20%者，更換治療方案；對(duì)血壓達(dá)標(biāo)并且BPV正常者，繼續(xù)原方案治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（ ±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩多重比較采用LSD檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組24hSBP、24hDBP、24hSBPV、24hDBPV與同組治療前比較明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后24hSBPV、24hDBPV各組間兩兩比較，D組明顯低于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。治療期間及治療結(jié)束后除A組有4例發(fā)生較頻繁的干咳外，其他各組無(wú)任何不良反應(yīng)，也無(wú)血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、心電圖異常。

3 討論

近年來(lái)，越來(lái)越多的流行病學(xué)證據(jù)提示，與血壓水平比較，高血壓患者的靶器官損害與BPV的關(guān)系更為密切。最佳的降壓目標(biāo)是不但使血壓達(dá)標(biāo)，而且還能改善BPV，BPV與心腦血管病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。國(guó)際上許多大樣本試驗(yàn)對(duì)BPV進(jìn)行了深入研究，2010年最新的盎格魯斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)研究（anglo scandinavian cardiac outcome trial，ASCOT）中的降壓分支BPV分析結(jié)果提示，BPV比平均血壓在更大程度上決定了對(duì)高血壓患者靶器官損傷的影響。因此，應(yīng)將藥物降壓治療的最終結(jié)局從單純降低目標(biāo)血壓擴(kuò)展到降低BPV上，特別是2、3級(jí)高血壓患者距目標(biāo)血壓距離大，往往需要聯(lián)合用藥才能使其血壓達(dá)標(biāo)。

本研究表明各組治療8周后與治療前相比無(wú)論是平均血壓值還是BPV均有明顯的下降與改善（均P<0.05）。比較治療后各組間的平均血壓與BPV：D組24hSBP、24hDBP的下降幅度最大，與A、B、C三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），D組24hSBPV、24hDBPV改善最顯著，與A、B、C三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）；C組24hSBP、24hDBP的下降幅度次之，與A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p<0.05），但C組24hSBPV、24hDBPV改善與A、B兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。上述結(jié)果說(shuō)明對(duì)于中重度高血壓而言，不含利尿劑的。個(gè)小劑量長(zhǎng)效制劑的降壓藥物聯(lián)合使用雖能明顯降低患者的平均血壓和改善BPV，但患者的血壓達(dá)標(biāo)率和BPV的改善程度往往不夠理想。我們?cè)诔Ｒ?guī)使用左旋氨氯地平和厄貝沙坦的基礎(chǔ)上加小劑量的利尿劑，患者不但血壓達(dá)標(biāo)，而且BPV改善非常明顯。在D組的各藥物組合中，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑通過(guò)阻滯心肌和血管平滑肌細(xì)胞上的特異性鈣通道而阻滯Ca²⁺進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，減低外周阻力，使血壓下降；厄貝沙坦作為一種非肽類(lèi)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑，能特異性和競(jìng)爭(zhēng)性的司AngⅡ1型受體（ATl）相結(jié)合，阻斷了AngⅡ與受體部位的結(jié)合，減少對(duì)腎上腺皮質(zhì)球狀帶的刺激，從而減少醛固酮的分泌；氫氯噻嗪主要抑制鈉的重吸收，從而促進(jìn)水鈉的排泄，遠(yuǎn)期降壓作用可能與其能使動(dòng)脈壁細(xì)胞的鈉離子和鈣離子減少，能降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性以及誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)有關(guān)；顯然D組三種藥物聯(lián)合使用，有明顯的互補(bǔ)與協(xié)同作用。另外根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這三種藥物均能改善PBV，與我們的觀察結(jié)果一致。我們認(rèn)為，對(duì)于中重度高血壓而言，雖然其發(fā)病過(guò)程有多種機(jī)制參與，但血壓過(guò)高和BPV明顯異常的主要原因可能與患者過(guò)多鈉水潴留有關(guān)，因此，這三種藥物可作為治療中重度高血壓患者一種理想的組合方案，但其遠(yuǎn)期獲益情況需作進(jìn)一步的觀察分析與研究。endprint