李海鵬，姚建華，孫天勝*，王 軍，林宜磒

(1北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京100700;2北京軍區(qū)善后辦北苑干休所，北京100012)

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，骨科高齡患者所占的比例越來(lái)越大[1]。老年人機(jī)體免疫功能隨增齡而減退，常?；加卸喾N慢性疾病[2]。骨科高齡患者死亡率隨之增高[3]。本文回顧性分析北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科2011年1月至2015年12月老年住院患者的死亡情況，為臨床工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

本研究采用回顧性病史分析方法，對(duì)北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科2011年1月至2015年12月期間老年住院患者死亡病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按照我國(guó)現(xiàn)階段以60歲為劃分老年人的通用標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)＞60歲死亡患者的情況。所有統(tǒng)計(jì)資料均來(lái)自于患者的住院病歷記錄。統(tǒng)計(jì)的信息包括患者的性別、年齡、入院診斷、住院時(shí)間、是否行手術(shù)治療、術(shù)前合并內(nèi)科疾病情況及死亡的原因。

2011年1月至2015年12月期間骨科老年患者共死亡54例，其中男性26例，女性28例，平均住院時(shí)間26.3 d，平均年齡82.3歲。按照年齡劃分成60～69歲、70～79歲、80～89歲和≥90歲4個(gè)年齡段。男性死亡患者中，4個(gè)年齡段分別為2例、8例、9例和7例，女性患者分別為2例、4例、18例和4例。女性死亡患者集中在80～89歲年齡段。

死亡患者中26例未行手術(shù)治療，28例患者行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括，動(dòng)力髖螺釘手術(shù)1例，半髖置換4例，空心釘手術(shù)6例，髓內(nèi)針手術(shù)6例，清創(chuàng)手術(shù)4例，截肢手術(shù)2例，脊柱手術(shù)5例。

2 結(jié)果

54例死亡患者中入院診斷髖部骨折31例，占所有死亡患者的57.4%，其中股骨粗隆間骨折20例，股骨頸骨折11例。其他死亡患者中10例診斷為轉(zhuǎn)移癌，6例為感染，其他診斷7例。

2.1 合并內(nèi)科疾病情況

死亡患者合并內(nèi)科疾病最常見(jiàn)的為高血壓24例(44.4%)、冠心病 17 例(31.4%)和腦梗死13例(24.1%)。其他合并的內(nèi)科疾病依次為糖尿病11例、肺部疾病11例、胃腸疾病9例、腫瘤9例、精神障礙6例、慢性腎功能不全4例、帕金森病1例。同時(shí)患有＞3種疾病的有26例(48.1%)。

2.2 死亡原因分析

肺部感染是最常見(jiàn)的原因，38例死于肺部感染導(dǎo)致的呼吸衰竭，占所有患者的70.3%;其次為急性心肌梗死 5例(9.3%)和急性肺栓塞 4例(7.4%);其他原因包括感染性休克2例(3.7%)、急性腦梗死1例、腎功能衰竭2例和肝臟衰竭2例。

3 討論

3.1 髖部骨折是骨科老年住院死亡患者最常見(jiàn)的疾病

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程，各種老年疾病的發(fā)病率均有不同程度的上升，骨折是危害老年人身心健康及生存質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素之一，尤其是髖部骨折[4]。髖部骨折被認(rèn)為在全球范圍內(nèi)均有增長(zhǎng)趨勢(shì)，Green等[5]通過(guò)分析國(guó)家髖部骨折統(tǒng)計(jì)中心的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2012至2013年英國(guó)共有61 508例髖部骨折患者，共耗費(fèi)15億英鎊，髖部骨折已經(jīng)成為一個(gè)重要的社會(huì)問(wèn)題。老年髖部骨折是指發(fā)生在≥60歲人群的股骨頸或股骨粗隆間骨折。老年人因骨質(zhì)疏松，加之反應(yīng)能力下降、髖部肌肉保護(hù)性差，輕微外傷即可發(fā)生髖部骨折[6]。因?yàn)槔夏耆顺０橛卸喾N內(nèi)科疾病、全身一般情況較差，其一旦發(fā)生髖部骨折，對(duì)骨科醫(yī)師是一種嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[7，8]。老年人髖部骨折手術(shù)治療面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期病死率高，若不采用積極手術(shù)治療，患者很可能因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，原有的內(nèi)科疾患因而加重，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)危及生命安全的多器官功能衰竭[1]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，髖部骨折后無(wú)論手術(shù)與否，1個(gè)月內(nèi)的病死率為5% ～10%，1年內(nèi)的病死率為14% ～36%[7]。

3.2 骨科老年死亡患者合并內(nèi)科疾病多

人體各個(gè)臟器的功能會(huì)隨著增齡逐漸衰退，＞60%的老年人均患有 ＞2種器官疾病[3]。Boeckxstaens等[9]評(píng)估了567例≥80歲患者合并疾病的情況，發(fā)現(xiàn)37.6%以上的患者同時(shí)患有≥5種疾病。研究發(fā)現(xiàn)多種合并癥的存在會(huì)使老年髖部骨折患者病死率升高，多因素分析顯示合并癥＞3種是患者中期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。本組資料顯示骨科老年住院死亡患者中患有＞3種內(nèi)科疾病者占48.1%。老年患者多種疾病常涉及多個(gè)學(xué)科[10]，因此對(duì)老年人的病情要多方面考慮，注意病情間的關(guān)聯(lián)，降低住院患者的死亡率。然而，隨著亞?？频牟粩嗉?xì)化，各專業(yè)的?？漆t(yī)師在對(duì)本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷深入探索和研究過(guò)程中，往往難以滿足疑難危重患者或合并多種疾病患者的綜合診療[11]。對(duì)于患有多系統(tǒng)疾病的老年患者，應(yīng)采用多學(xué)科聯(lián)合診治，盡可能選擇最佳的方案，以提高醫(yī)療質(zhì)量[10]。

3.3 肺部感染是骨科老年住院患者死亡的主要原因

老年人肺部功能衰退以及口腔及咽部常駐菌群的改變，易于造成肺部感染[12]。肺部感染易導(dǎo)致“炎癥瀑布效應(yīng)”，是老年人肺部感染的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，最終導(dǎo)致多器官功能不全綜合征[13]。據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，肺部感染在老年感染性疾病中居首位，高達(dá) 11% ～26%[14]，且為主要死亡原因[15]。老年髖部骨折患者由于呼吸器官老化、清除功能下降、免疫功能低下，加之創(chuàng)傷打擊，長(zhǎng)時(shí)間臥床易患肺部感染，誘發(fā)多器官功能衰竭，是致死或促成死亡的主要原因之一[16]。本組發(fā)現(xiàn)骨科住院老年患者中70.3%的初始原因是肺部感染，因此加強(qiáng)老齡患者的肺部護(hù)理非常重要。

本研究認(rèn)為髖部骨折是老年骨科死亡患者最常見(jiàn)的疾病;老年死亡患者通常合并多種內(nèi)科疾病，加強(qiáng)多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少患者的死亡;肺部感染是死亡的主要原因，加強(qiáng)肺部感染的護(hù)理及相關(guān)研究，有利于提高老年住院患者的生存率。老年骨折患者抓住有利時(shí)機(jī)、盡早手術(shù)治療、術(shù)后早期下地活動(dòng)，是預(yù)防多種并發(fā)癥的主要措施。

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