熊麗嬋，潘圣鑫，陳 深

1.玉林市第一人民醫(yī)院整形美容科，廣西 玉林 537000

2.玉林市第一人民醫(yī)院激光門診，廣西 玉林 537000

長脈沖1064nmNd：YAG激光聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒快速增長期血管瘤57例臨床分析

熊麗嬋1，潘圣鑫1，陳 深2

1.玉林市第一人民醫(yī)院整形美容科，廣西 玉林 537000

2.玉林市第一人民醫(yī)院激光門診，廣西 玉林 537000

目的 評價長脈沖1064nmNd：YAG激光聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒快速增長期血管瘤的療效及安全性。方法 57例快速生長型血管瘤患兒接受長脈沖1064nmNd：YAG激光治療，同時予口服普萘洛爾治療：1064nmNd：YAG激光單脈沖，脈寬12ms，能量密度40～70J/cm2，接觸式同步冷卻技術(shù)，治療5～9次，間隔3周；同時給予按2mg/kg口服普萘洛爾，用藥前及用藥過程中監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能心功酶、電解質(zhì)、心電圖等，療程結(jié)束后隨訪12個月，觀察療效及并發(fā)癥。結(jié)果 57例患兒血管瘤瘤體均縮小＞75%或全部消退，色澤由原來的深紅或鮮紅色變?yōu)槊黠@減淡或恢復(fù)至正常皮膚顏色。無一例出現(xiàn)出血、結(jié)痂或皮膚破潰，1例曾在激光治療后出現(xiàn)水泡、局部遺留淺表凹陷性瘢痕，2例出現(xiàn)較明顯的皮膚萎縮痕，23例遺留不同程度的色素減退或色素增加，其余31例原瘤體處皮膚與周圍正常皮膚無明顯界限。1例在口服普萘洛爾治療期間出現(xiàn)心功酶異常，但無明顯臨床癥狀，停用后心功酶恢復(fù)正常。其余未見明顯并發(fā)癥。結(jié)論 長脈沖1064nmNd：YAG激光聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒快速增長期血管瘤，治療血管瘤病灶針對性更強(qiáng)，對周圍組織、器官及及全身狀況不良影響甚小，使處于快速增生期的血管瘤得到快速、有效地控制，并使其快速消退，患兒痛苦小，遺留痕跡輕，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前療效確定且較安全的一種治療方法。

長脈沖1064nmNd：YAG激光 普萘洛爾 快速增長型期血管瘤

嬰幼兒血管瘤有一定的發(fā)病率，而60%左右的血管瘤發(fā)生在頭頸部[1]，而處于快速增長期的血管瘤，瘤體短期內(nèi)快速增大，造成患兒雙側(cè)顏面大小的漸進(jìn)性不對稱；或巨大瘤體遮擋視野，壓迫眼球，導(dǎo)致視力受損；或壓迫頸部造成呼吸或循環(huán)障礙；有部分因快速增長而出現(xiàn)皮膚潰爛，增加感染幾率等等，使得患兒家長心理負(fù)擔(dān)不斷加重，迫切尋求治療方法。我科自2014年到2016年，采用長脈沖1064nmNd：YAG激光聯(lián)合普萘洛爾口服治療嬰幼兒快速增長期血管瘤患兒57例，取得良好臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資 料 和 方 法

1.1 病例資料

本組57例，男性29例，女性28例，年齡：1個月至6個月，病灶位于顏面頸部與軀干四肢；類型及大?。海?）平面型，面積大小約4cm×5cm至10cm×20cm左右，（2）膨隆型，大小約3cm×3cm×3cm至7cm×7cm×5cm左右；瘤體可位于眼瞼部、面中部、頭部、腮腺區(qū)、腋部、前胸部乳房區(qū)等；均為單發(fā)，于出生時或出生后一個月內(nèi)出現(xiàn)，近期增長迅速；瘤體皮膚表面顏色鮮紅、深紅、紫紅或紫藍(lán)色，部分瘤體位于皮下而明顯膨隆使皮膚具有明顯的張力；部分見瘤體周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張；與周圍組織邊界欠清，質(zhì)中或軟，無壓陷性；部分病灶張力大的患兒可出現(xiàn)局部疼痛，因此而哭鬧增加；既往無特殊治療史（未進(jìn)行硬化劑注射、冷凍、核素敷貼或激素等治療），排除光過敏、出凝血功能紊亂及瘢痕體質(zhì)。治療前詳細(xì)告知，患兒家長知情同意。治療前后拍攝同等條件下相同體位照片。

1.2 輔助檢查

激光治療前行頭顱MRA或CTA檢查，以明確瘤體部位、大小、是否有大血管滋養(yǎng)及瘤體與周圍器官組織之間的關(guān)系。

口服普萘洛爾之前行血常規(guī)、肝腎功能心功酶、電解質(zhì)、心電圖、胸片檢查。

1.3 治療方法

1.3.1 激光治療：使用長脈沖1064nmNd：YAG激光(Multi-Spot Nd：YAG，Lumenis One，USA)，光斑9mm，接觸式同步冷卻技術(shù)，激光參數(shù)：單脈沖，脈寬12ms，能量密度40～70J/cm2，初次治療選擇低能量密度照射，以后根據(jù)病灶的變化情況逐步提高能量密度，每個光斑重疊不超過10%，治療終點(diǎn)為瘤體局部的溫度稍升高，瘤體體積輕度變化(增大或縮小)、質(zhì)地變軟，或瘤體皮膚原來的紅色改變（變淺或變暗）為度。治療后用柔軟的冰袋間斷冷敷治療部位3天。三周治療一次。如治療部位水腫明顯則給予強(qiáng)的松口服3～5日。

1.3.2 口服普萘洛爾：治療前行相關(guān)輔助檢查。包括血常規(guī)、肝腎功能心功酶、電解質(zhì)、心電圖、胸片、瘤體部位B超等檢查，必要時行CTA或MRA檢查，對治療有一定的指導(dǎo)意義。血常規(guī)、肝腎功能心功酶、電解質(zhì)、心電圖、胸片均正常的患兒按公斤體重給予口服普萘洛爾：第一天給予1mg/kg/天，分三次口服，觀察患兒如無特殊不適則在第二天給予1.5mg/kg/天，再觀察如仍無特殊不適在第三天及以后給予2mg/ kg/天。連續(xù)每天服用，用藥期間觀察患兒是否出現(xiàn)異常癥狀、體征，剛開始時用藥時每隔2～3周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能心功酶、電解質(zhì)、心電圖，如口服2個月未出現(xiàn)異?？筛臑槊扛粢粋€月復(fù)查一次。必要時復(fù)查瘤體部位B超。

1.4 評價指標(biāo)

采用Achauer[2]療效評定法。Ⅰ級：差；瘤體縮dx<25%；Ⅱ級：中；瘤體縮小26%～50%；Ⅲ級：好；瘤體縮小51%～75%；Ⅳ級：優(yōu)；瘤體縮小＞75%。治療前、后以及隨訪12個月，采用測量、彩超或MRI等動態(tài)測量血管瘤大小來判斷療效，并在同等條件下攝像。

2 結(jié) 果

經(jīng)過激光治療6～9次、4～7個月左右的療程，57例患兒均達(dá)到Ⅳ級，瘤體有＞75%的消退。無一例復(fù)發(fā)。

復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖檢查未見有出現(xiàn)異常的病例。57例中有1例出現(xiàn)心功酶異常，無心動過緩，停用普萘洛爾2周后，復(fù)查心功酶已恢復(fù)正常。未發(fā)現(xiàn)一例有惡心、嘔吐、腹痛或哭鬧增加、喂養(yǎng)困難等并發(fā)癥。

激光治療時有針刺樣疼痛感，嬰兒哭鬧加劇，治療后哭鬧可漸停止。顏面頸部在治療后容易出現(xiàn)組織輕度水腫，給予口服強(qiáng)的松輔助治療3～5天，水腫逐漸消退。有1例在運(yùn)用激光治療的過程中出現(xiàn)過水泡，經(jīng)創(chuàng)面每日外用抗生素眼膏及適當(dāng)護(hù)理后愈合，愈合后遺留淺表瘢痕，2例出現(xiàn)較明顯的皮膚萎縮痕，23例遺留不同程度的色素減退或色素增加，其余31例原瘤體處皮膚與周圍正常皮膚無明顯界限。1例在服用普萘洛爾時出現(xiàn)心功酶異常，停藥后2周復(fù)查心功酶恢復(fù)正常，未做特殊處理。

3 討 論

血管瘤在患兒出生后第一年內(nèi)以快速增值為特點(diǎn)，雖然在出生后一年內(nèi)血管瘤的生長速度存在較大差異，但都具有兩個快速增殖期，一個為新生兒期，另一個為出生后 4～6個月。病損的大小取決于快速增殖持續(xù)的時間和程度，但遺憾的是迄今尚無可預(yù)測的方法[1]。在血管瘤快速增長的過程中也破壞的局部的皮膚的正常結(jié)構(gòu)，如果破壞嚴(yán)重，即使治愈后仍留下明顯的皮膚萎縮痕甚至是畸形，對患兒的容貌影響巨大，甚至對心理也造成不同程度的傷害。雖然有很多醫(yī)生建議可以觀察等待，但是在等待的過程中，一些患兒的病灶呈現(xiàn)出驚人的增長速度而明顯增大或膨隆，導(dǎo)致畸形或皮膚潰爛等，家長來診迫切尋求治療。所以我們認(rèn)為，對于快速增殖期的血管瘤給與積極治療具有重大意義。

過去對于血管瘤的治療方式有：糖皮質(zhì)激素口服治療，但長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會增加嬰幼兒生長發(fā)育遲緩、免疫抑制、高血壓和感染的風(fēng)險[3-4]。硬化劑局部注射治療，平陽霉素是較常使用的其中一種，但其可引起局部潰爛甚至血液系統(tǒng)異常、肺纖維化[5]等嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來不少學(xué)者報導(dǎo)使用泡沫型硬化劑聚桂醇注射治療取得一定的療效，然而硬化劑注射存在著巨大的風(fēng)險，一是硬化劑注射液外滲導(dǎo)致皮膚壞死，二是硬化劑流入血管導(dǎo)致栓塞，已有文獻(xiàn)[6]報道有一例右手血管瘤注射聚桂醇治療后右前臂動脈栓塞導(dǎo)致右前臂截肢的案例。激光治療血管性疾病的根據(jù)是選擇性光熱作用的原理，靶位是血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞，色基是氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白，兩者均有多個吸收峰。脈沖染料激光波長585nm、595nm，接近氧合血紅蛋白的吸收峰，能夠特異性熱破壞非正常擴(kuò)張的血管，而不損傷臨近的皮膚組織，從而促進(jìn)血管瘤消退，但穿透深度約1～2 mm[7]，由于其穿透深度淺、表皮黑色素競爭吸收、紫癜等限制了它在一些位置較深或瘤體較厚的血管瘤病例的治療。1064nm位于另一個次吸收高峰，穿透深，對表皮的黑色素屏障的影響小[8]，這使得長脈沖1064nmNd：YAG激光應(yīng)用在有一定深度及厚度的血管瘤的治療中獲得比脈沖染料激光更突出的療效，而且沒有紫癜的發(fā)生、表皮副反應(yīng)小。其他治療如核素、冷凍等，因療效不確切而并發(fā)癥多已摒棄。

我科自2006年就開展長脈沖Nd：YAG激光治療血管性疾病，對于體表紅色、紫紅色血管瘤及靜脈畸形均達(dá)到較滿意效果，但對于巨大的或快速增長期或位于體表深部、腫瘤組織較厚的血管瘤，因部分瘤體位于皮下、長脈沖Nd：YAG激光的穿透深度有限或瘤體增長速度過快等因素，使得治療效果不甚理想，往往需要反復(fù)20次或以上的治療次數(shù)才能徹底地或大部分消退，由此給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而在血管瘤緩慢的消退期中，微血管周圍的間充質(zhì)干細(xì)胞可在某種因素的作用下發(fā)揮其成脂肪潛能，分化為脂肪細(xì)胞，因此血管瘤消退完成后被纖維脂肪組織代替[9]，以至于我們發(fā)現(xiàn)在治療結(jié)束時，部分病灶局部纖維脂肪組織明顯增厚，如瘤體快速增長導(dǎo)致表皮破壞嚴(yán)重則有局部皮膚萎縮遺留，嚴(yán)重影響美觀。而間充質(zhì)干細(xì)胞在特定條件下還可分化為內(nèi)皮細(xì)胞[10-11]。由此推測，血管瘤的增殖或許與間充質(zhì)干細(xì)胞存在著一定的關(guān)系：間充質(zhì)干細(xì)胞的存在與快速分化是血管瘤增殖的原因之一，但尚缺乏客觀依據(jù)。

自2008年法國醫(yī)生Leaute-Labreze在治療肥厚性梗阻性心肌病患兒時，意外發(fā)現(xiàn)患兒身上的血管瘤在服用普萘洛爾24小時后顏色變暗、質(zhì)地變軟，繼續(xù)應(yīng)用后瘤體范圍變小[12]。隨后，國內(nèi)外學(xué)者競相報導(dǎo)普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤取得確切療效，而普萘洛爾目前被認(rèn)為是治療重癥嬰兒血管瘤的一線藥物[13]。

普萘洛爾做為首個臨床治療嬰幼兒血管瘤的β-R，可顯著提高臨床治療的有效率，在起效時間和血管瘤顏色、形態(tài)變化等方面有優(yōu)勢，同時在安全性方面無嚴(yán)重不良事件發(fā)生[14]，其作用效應(yīng)包括降低血管內(nèi)NO 的釋放、抑制促血管生成的信號通路、誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡[15]。除此之外，普萘洛爾或許還存在某種抑制間充質(zhì)干細(xì)胞分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞和纖維脂肪組織的機(jī)制，但目前尚未找到確鑿依據(jù)。然而，僅使用口服普萘洛爾一種治療方法，仍有部分患兒血管瘤未能全部消退[16-17]。文獻(xiàn)[18]顯示，治療6 周后普萘洛爾+ 激光治療、單純激光治療和單用普萘洛爾組的瘤體顏色評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療12 周后普萘洛爾+ 激光治療、單用激光治療組均高于單用普萘洛爾組；治療18 周后3組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。對于我們接診的57例快速增長期血管瘤患兒，給與使用長脈沖1064nmNd：YAG激光治療的同時予口服普萘洛爾治療，2周后復(fù)查見57例均得到不同程度的控制，瘤體增長速度減慢，瘤體變軟、表面鮮紅色變淺，隨后繼續(xù)治療瘤體逐漸變小直至完全或大部分消退。聯(lián)合治療的方法與僅使用長脈沖1064nmNd：YAG激光治療的效果比較更快更明顯。57例中無一例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的癥狀或體征，僅有1例在使用普萘洛爾期間出現(xiàn)心功酶異常，無心動過緩，給予停藥后2周后復(fù)查心功酶已恢復(fù)正常，一過性心功酶異常并沒有造成器質(zhì)性的病變。但該例患兒，在停藥期間觀察發(fā)現(xiàn)，已部分消退的瘤體再次增大，即所謂的“反彈現(xiàn)象”，而再次使用普萘洛爾后，療效依然確切。

結(jié)語：對于處于快速增長期的血管瘤，使用長脈沖1064nmNd：YAG激光聯(lián)合普萘洛爾口服同時治療，對血管瘤病灶針對性更強(qiáng)，對周圍組織及全身狀況不良影響甚小，使處于快速增長期的血管瘤得到快速、有效地控制，并使其快速消退，避免了瘤體快速增生導(dǎo)致的表皮破壞嚴(yán)重，減少了皮膚萎縮痕的產(chǎn)生；另一方面，纖維脂肪堆積的現(xiàn)象明顯減輕，對外觀的恢復(fù)有積極的作用。未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥、患兒痛苦小，遺留痕跡輕，較單純行激光治療的療效更快、效果更明顯，由此縮短了療程，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對快速增長期血管瘤是目前療效確定且較安全的一種治療方法。

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熊麗嬋（1980-），廣西柳州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要研究方向：微創(chuàng)美容整形與激光美容。

潘圣鑫（1962-），廣西玉林人，碩士研究生，主任醫(yī)師，科主任，主要研究方向：美容整形、創(chuàng)面修復(fù)。