蔣秀梅 周虹 陸尤

綜 述

多巴酚丁胺藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)在心肌缺血及心臟再同步化治療中的應(yīng)用

蔣秀梅 周虹 陸尤

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖； 心肌缺血； 心臟再同步化； 多巴酚丁胺

藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可提高靜息狀態(tài)下無缺血癥狀患者冠心?。–AD）診斷的準(zhǔn)確性，可床邊操作，已成為美國和歐洲心血管病診療指南推薦的主要非創(chuàng)傷性診斷方法之一[1]。出現(xiàn)新的室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛟羞\(yùn)動(dòng)異常加重是負(fù)荷試驗(yàn)的主要觀察指標(biāo)，其主觀性強(qiáng)，需要檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，不同研究者分析的結(jié)果差異較大。藥物與組織多普勒速度成像（TDI）相結(jié)合的分析技術(shù)，為定量研究提供了可行的檢查手段，顯著降低了人為的影響，但易受心臟轉(zhuǎn)位、相鄰組織牽拉影響和超聲束角度依賴影響，限制了其在臨床中應(yīng)用[2]。

近年出現(xiàn)的二維應(yīng)變斑點(diǎn)成像技術(shù)（STE）是以二維圖像為基礎(chǔ)的應(yīng)變、應(yīng)變率成像技術(shù)，通過測定心肌的變形而不受超聲角度、鄰近組織牽拉等影響[3]，使定量評(píng)價(jià)局部心肌運(yùn)動(dòng)更有優(yōu)勢，理論上可進(jìn)一步提高負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)臨床診斷的準(zhǔn)確性，并減少不同檢查者之間的解讀偏差。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（DSE）是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物負(fù)荷試驗(yàn)。多巴胺酚胺是一種人工合成的交感神經(jīng)胺類藥物[4,5]，主要作用于心肌的β1受體，增加心肌收縮力，對(duì)心臟的作用比較接近生理過程。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物負(fù)荷試驗(yàn)，本文將以DSE為例，對(duì)定量負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在心臟缺血及再同步化診療中的應(yīng)用診斷作一介紹[6]。

1 定量超聲心動(dòng)圖概述

當(dāng)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)一定程度狹窄，即心肌供血出現(xiàn)異常時(shí)，心肌運(yùn)動(dòng)各個(gè)時(shí)期的收縮速度、位移、應(yīng)變、應(yīng)變率等運(yùn)動(dòng)參數(shù)可發(fā)生相應(yīng)改變[7]。傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖通過觀察心肌收縮增厚率、位移等指標(biāo)來判斷心肌是否出現(xiàn)異常。

2 多普勒組織成像定量分析概述

多普勒組織成像能對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定量分析，敏感地檢測出常規(guī)超聲不能看到或僅定性看到的室壁運(yùn)動(dòng)異常，因此被廣泛應(yīng)用于冠心病室壁運(yùn)動(dòng)及心肌活性的研究。Tanaka等[8]運(yùn)用多普勒組織成像對(duì)20例心肌梗死患者的缺血節(jié)段進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其能預(yù)測梗死周圍組織的存活性和缺血程度，敏感度和特異度分別是82%和81%。

3 藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖概述

該法常用的藥物有多巴酚丁胺、硝酸甘油、潘生丁等，其中小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是最廣泛的藥物負(fù)荷試驗(yàn)。小劑量（5～10 μg·kg-1·min-1）多巴酚丁胺能增加正常心肌、冬眠心肌和頓抑心肌的血流量，改善室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段的心肌收縮運(yùn)動(dòng)，對(duì)壞死心肌無作用，故能檢測出存活心??；但大劑量（20～40 μg·kg-1·min-1）可誘發(fā)缺血。Gasparini等[9]的研究顯示，以18F-FDG PET為標(biāo)準(zhǔn)，LDDSE檢測存活心肌的陽性預(yù)測值是67%，陰性預(yù)測值是78%，LDDSE和18F-FDG PET檢測存活心肌的敏感度分別是86%和92%，特異度是88%和69%。

3.1 藥物負(fù)荷超聲在心肌缺血中的應(yīng)用 無論是慢性還是急性心肌缺血，最顯著的特征是心肌灌注異常導(dǎo)致舒張功能異常、局部室壁收縮延遲，隨后心率減慢、收縮運(yùn)動(dòng)下降，最后出現(xiàn)收縮后收縮（PSS）[10]，這與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。靜息下PSS指數(shù)是診斷冠心病的良好指標(biāo)，負(fù)荷試驗(yàn)亦可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。Chattopadhyay等[11]對(duì)44例負(fù)荷前后的患者應(yīng)用速度和應(yīng)變成像，發(fā)現(xiàn)PSS應(yīng)變與收縮峰值應(yīng)變（εpeak）之比較組織多普勒速度參數(shù)更有優(yōu)勢。研究還發(fā)現(xiàn)，多巴酚丁胺負(fù)荷后，在非缺血節(jié)段，收縮峰值應(yīng)變率（SRpeak sys）為（1．6±0．6）s－1比 （3．4±1．4）s－1，最大收縮應(yīng)變 （εmax）為（20±6）%比（23±9）%，射血期應(yīng)變（εet）為（17±6）%比（16±9）%，可見負(fù)荷后 εpeak明顯升高，而 εmax和εet呈現(xiàn)雙相反應(yīng)。在缺血節(jié)段，SRpeak sys為（1．6±0．8）s－1比（2．0±1．1）s－1，εmax 為（19±8）%比（20±10）%，εet為（16±7）%比（10±8）%，εpeak 和 εet負(fù)荷后的升高明顯降低，εmax無明顯變化。收縮峰值速度和收縮位移是TVI（組織多普勒速度成像）最好的負(fù)荷誘導(dǎo)缺血參數(shù)，AUC分別為0．68和0．77，PSS和εmax之比是TVI為基礎(chǔ)的應(yīng)變率成像最好的參數(shù)（ACU＝0．92）。TDI參數(shù)的后處理相對(duì)費(fèi)時(shí)，假若三支主要冠狀動(dòng)脈缺血可各由一個(gè)敏感節(jié)段來反映，可大大推進(jìn)超聲在診斷CDA中的應(yīng)用。Henneman等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，負(fù)荷后前降支（LAD）最佳的節(jié)段為心尖間隔，回旋支（LCX）為基底后壁，右冠狀動(dòng)脈（RCA）為下壁中段。在診斷三支不同冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，SRpeak sys優(yōu)化值：LAD為－1．7 s－1，AUC＝0．87；LCX 為 1．6 s－1，AUC ＝0．78；RCA 為－1．3 s－1，AUC＝0．85。TDI圖像質(zhì)量要求不高，對(duì)RCA診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較高。

3.2 藥物負(fù)荷超聲對(duì)CRT療效判斷 在心臟負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，左心室節(jié)段收縮的不同步性與CRT療效的關(guān)系研究者的結(jié)果也不盡相同。Kuroiwa等[13]的研究表明，在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中，左心室節(jié)段收縮的不同步與心肌病的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性（P＜0.05），而且左心室在負(fù)荷狀態(tài)與靜息狀態(tài)下的不同步差值與心排量和二尖瓣返流情況有明顯的相關(guān)性（r分別為－0.63、0.56）。王純正等[14]的研究表明，心功能不全患者病情嚴(yán)重程度及心室內(nèi)不同步程度在負(fù)荷時(shí)變得更加明顯，但其認(rèn)為負(fù)荷時(shí)不同步的程度與CRT療效之間的關(guān)系有待進(jìn)一步大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)。目前，負(fù)荷方式、左心室節(jié)段收縮的不同步評(píng)判指標(biāo)以及CRT的有效性，在不同試驗(yàn)的研究者之間各自定義表述沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 三維應(yīng)變斑點(diǎn)成像技術(shù)負(fù)荷超聲的應(yīng)用 心肌收縮是一個(gè)復(fù)雜的過程，包括縮短、增厚、扭轉(zhuǎn)，不能全通過組織多普勒方法獲得。目前對(duì)于三維應(yīng)變斑點(diǎn)成像技術(shù)在藥物負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用尚處于起步階段，相關(guān)研究較少[15]。

三維應(yīng)變斑點(diǎn)成像技術(shù)診斷價(jià)值不僅體現(xiàn)在定性診斷上，也體現(xiàn)在定位診斷上，研究心肌扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，也有助于CAD診斷。國外通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，負(fù)荷后心尖旋轉(zhuǎn)角度從（4．1±1．2）°至（6．7±0．9）°，心底旋轉(zhuǎn)角度從（2．0±1．2）°至（4．5 ±1．2）°，扭轉(zhuǎn)角度在多巴酚丁胺負(fù)荷后增加，LAD血供阻斷后降低。

4 多巴酚丁胺負(fù)荷磁共振（MRI）

其原理類似于多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。多巴酚丁胺注入后，由于僅有活性的細(xì)胞對(duì)該刺激有反應(yīng)，因此存活心肌收縮期室壁厚度增加，瘢痕組織厚度不增加。Akram等[16]對(duì)43例心肌梗死（梗死時(shí)間≥4個(gè)月）并有節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)異常者，分別進(jìn)行多巴酚丁胺負(fù)荷經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及負(fù)荷MRI檢查，以18F-FDG PET為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，多巴酚丁胺負(fù)荷經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及負(fù)荷MRI的敏感度分別是77%和81%，特異度分別是94%和100%。

綜上所述，多巴酚丁胺藥物負(fù)荷是一種頗具前景的方法，其后處理較為復(fù)雜的缺點(diǎn)也將隨著技術(shù)的不斷發(fā)展得到改善，為臨床診療心臟缺血及評(píng)價(jià)再同步化治療乃至血管重建后的臨床評(píng)估提供有效的非創(chuàng)傷性檢測評(píng)估手段。該方法敏感度和準(zhǔn)確度較高，安全性好，費(fèi)用低，易于推廣，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］Bansal M，Jeffriess L，Leano R，et al．Assessment of myocardialviability at dobutamine echocardiography by deformation analysisusing tissue velocity and speckle-tracking．J Am Coll Cardiol，2010，3：121-131．

［2］Mollema SA，Delgado V，Bertini M，et al．Viability assessment with global left ventricular longitudinal strain predicts recovery of leftventricular function after acute myocardial infarction．Circ Cardiovasc Imaging，2010，3：15-23．

［3］ Schinkel AF，Poldermans D，Elhendy A，et al．Assessment ofmyocardial viability in patients with heart failure．J Nucl Med，2007，48：1135-1146．

［4］Muto C，Gasparini M，Neja CP，et al.Presence of left ventricu－larcontractile reserve predicts midterm response to cardiac resynchronizationtherapy-results from the Low dose Dobutamine stressecho test in Cardiac Resynchronization Therapy（LODO-CRT）trial.Heart Rhythm，2010，7：1600-1605.

［5］Altman RK，McCarty D，Chen-Tournoux AA，et al.Usefulness of low-dose dobutamine echocardiography to predict response and outcome in patients undergoing cardiac resynchronization therapy.Am J Cardiol，2011，108：252-257.

［6］Delgado V，Bax JJ.Assessment of systolic dyssynchrony for cardiac resynchronization therapy is clinically useful.Circulation，2011，123：640-655.

［7］Sung RK，F(xiàn)oster E.Assessment of systolic dyssynchrony for cardiac resynchronization therapy is not clinically useful.Circulation，2011，123：656-662.

［8］Tanaka H，Nesser HJ，Buck T，et al.Dyssynchrony by speckletracking echocardiography and response to cardiacresynchronization therapy：results of the Speckle Tracking and Resynchronization（STAR）study.Eur Heart J，2010，31：1690-1700.

［9］Gasparini M，Muto C，Iacopino S，et al.Low-dose dobutamine test associated with interventricular dyssynchrony：a useful tool toidentify cardiac resynchronization therapy responders：data from the Low dose Dobutamine stress-echo test in Cardiac Resynchronization Therapy （LODO-CRT） phase 2 study.Am Heart J，2012，163：422-429.

［10］ Risum N， WilliamsES， KhouriMG， etal.Mechanical dyssynchrony evaluated by tissue Dopplercross-correlation analysis is associated with long-term survival in patients after cardiac resynchronization therapy.Eur Heart J，2013，34：48-56.

［11］Chattopadhyay S，Alamgir MF，Nikitin NP，et al.The effect ofpharmacologicalstresson intraventriculardyssynchrony in leftventricular systolic dysfunction.Eur J Heart Fail，2008，10：412-420.

［12］Henneman MM，van der Wall EE，Ypenburg C，et al.Nuclear maging in cardiac resynchronization therapy.J Nucl Med，2007，48：2001-2010.

［13］Kuroiwa Y，Nagamachi S，Miyati T，et al.The agreement of left ventricular function parameters between（99m）Tc-tetrofosmin gated myocardial SPECT and gated myocardial MRI.Ann Nucl Med，2012，26：147-163.

［14］王純正，徐智章.超聲診斷學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：79-83.

［15］Nasis A，Moir S，Seneviratne SK，et al.Assessment of left ventricular volumes,ejection fraction and regional wall motion with retrospective electrocardiogram triggered 320-detector computed tomography：a comparison with 2D-echocardiography.Int J Cardiovasc Imaging，2012，28：955-963.

［16］Akram K，Anderson HD，Voros S.Quantification of left ventricular parameters obtained by automated software for 64-slice multidetector computed tomography and comparison with magnetic resonance imaging.Cardiovasc Intervent Radiol，2009，32：1154-1160.

Dobutamine loading experiment on the application of myocardial ischemia and cardiac resynchronization therapy

Stress echocardiography； Myocardial infarction； Cardiac resynchronization； Dobutamine

100028 北京市，煤炭總醫(yī)院內(nèi)分泌科（蔣秀梅），急診科（周虹），藥學(xué)部（陸尤）

陸尤，E-mail：peach1891@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．11．004

R542.2

A

1672-5301（2016）11-0975-03

2016-06-15）