王進鵬，張豪，雷延成，李煥祥，劉武軍，吳澤濤

顱內動脈瘤（intracranial aneurysm）破裂是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位病因，約占全部SAH的52%[1]。介入治療顱內動脈瘤在國外已經廣泛被臨床醫(yī)生所接受，成為治療顱內動脈瘤的首選方法[2-3]，其中支架結合彈簧圈技術治療顱內寬頸動脈瘤是臨床應用較多且比較成熟的技術[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，長期高原生活的人群，頸內動脈迂曲度大，與平原地區(qū)相比，同年齡段血管的僵硬度發(fā)生率高[6]，雖然目前尚沒有動脈彈性與動脈瘤發(fā)生之間關系的確切證據(jù)，但動脈彈性降低對于介入材料的通過性、貼合性等提出了更高的要求，這些因素給高原地區(qū)支架輔助彈簧圈治療動脈瘤帶來了一定的難度。另外，高原地區(qū)血液流變學較平原地區(qū)有其特殊性[7]，故手術后的抗凝治療尚無成熟共識。本研究對青海省人民醫(yī)院支架輔助彈簧圈栓塞治療高原顱內未破裂寬頸動脈瘤患者資料，特別是對患者術后抗血小板治療的情況進行了回顧性分析，以了解在高原特殊的環(huán)境下，支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內未破裂寬頸動脈瘤的預后相關因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析青海省人民醫(yī)院2007年8月-2012年12月期間采用支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內未破裂寬頸動脈瘤的患者。入組標準：①年齡18～75歲；②經數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查符合顱內寬頸動脈瘤診斷標準（瘤頸寬度＞4 mm或體/頸≤2∶1的動脈瘤[8]）；③高原居住時間＞15年；④采用支架輔助彈簧圈栓塞治療并完成術后3年DSA造影復查隨訪。

1.2 手術方法 患者均經氣管插管全身麻醉。采用Seldinger技術，經右股動脈穿刺后置入6F導管鞘，在導絲導引下將6F導引導管送至頸內動脈C2水平造影，2D及3D各角度分析動脈瘤形態(tài)及與載瘤動脈和分支血管的關系、選擇2個最佳工作角度，一個是觀察瘤頸最佳角度，一個是觀察支架釋放最佳角度。測量動脈瘤直徑、瘤頸寬度及載瘤動脈遠近端直徑，選擇合適支架。支架輔助栓塞動脈瘤采?。篈:支架穩(wěn)定微導管技術（Jailing技術，平行栓塞法）：①先將微導管經微導絲引導下放置在動脈瘤瘤囊內，完全釋放支架并壓住微導管，經動脈瘤瘤囊內微導管輸送彈簧圈，填塞動脈瘤。②支架到位后不釋放，將微導管經微導絲引導下放置在動脈瘤瘤囊內，然后用彈簧圈編籃，不解脫，再將支架半釋放覆蓋大部分瘤頸，然后繼續(xù)填塞動脈瘤，滿意后將支架完全釋放。B：微導管穿越支架技術（Mesh技術，垂直栓塞法）：先釋放支架，然后通過支架網(wǎng)孔將微導管放置在動脈瘤囊內，輸送彈簧圈，填塞動脈瘤。

1.3 圍術期用藥

1.3.1 術前用藥 術前3～5 d開始服用阿司匹林片100 mg聯(lián)合氯吡格雷片75 mg，1次/日，術前1 d開始使用尼莫地平注射液20 ml（4 mg）加入生理鹽水500 ml內以65 ml/h靜脈滴注（計尼莫地平約0.5 mg/h），直至術后2 d停止。

1.3.2 術后用藥 術后48 h內均給予低分子肝素皮下注射（2500 U，一天兩次），并常規(guī)給予氯吡格雷片75 mg/d，3～6個月，阿司匹林片300 mg/d，6個月以上，根據(jù)病情在6個月后逐漸將阿司匹林腸溶片改為100 mg/d，長期服用[9]。

1.4 隨訪方法 門診隨訪，觀察患者術后一般情況及病情變化，門診或電話提醒患者術后半年及3年后回院隨訪，行DSA檢查。隨訪的終點事件包括：支架內狹窄、動脈瘤復發(fā)、動脈瘤破裂的發(fā)生率。

支架內狹窄是指支架置入位置的血管狹窄率＞50%。狹窄率=[（狹窄遠端動脈直徑-最窄處直徑）/狹窄遠端動脈直徑]×100%[10]；動脈瘤復發(fā)的判斷標準是造影動脈瘤體與栓塞前比較完全顯影或顯影增大[11]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用率表示，計量資料符合正態(tài)分布，用表示。

2 結果

2.1 一般資料 共納入32例患者，年齡35～71歲，平均（45.6±4.1）歲，其中男19例，女13例。動脈瘤位于前交通動脈9例（28.1%），后交通動脈7例（21.8%），頸內動脈眼動脈段6例（18.8%），頸內動脈脈絡膜前動脈段4例（12.5%），大腦中動脈6例（18.8%）。23例采用Neuroform支架，9例采用Solitaire支架。

3年隨訪期間共有8例患者未規(guī)律服用阿司匹林，其中5例患者術后1年自行停用阿司匹林，3例患者2年后停用阿司匹林，其余患者均按醫(yī)囑規(guī)律服藥。隨訪期間無死亡患者。其中術后隨訪2次5例，包括常規(guī)半年造影隨訪及3年內隨訪；其余27例均為術后3年造影隨訪1次。

2.2 患者預后情況 3年隨訪時出現(xiàn)不同程度的支架內狹窄5例，其中Neuroform支架4例（17.4%），Solitaire支架1例（11.1%）。5例支架內狹窄者均為術后未規(guī)律服用阿司匹林患者（5/8，62.5%）。

動脈瘤復發(fā)6例（18.8%），其中2例（6.3%）為小型前交通動脈瘤，患者動脈瘤體部分顯影；4例（12.5%）為超過1.5 cm的頸內動脈虹吸段的大型動脈瘤。3年隨訪期內無一例患者因栓塞后動脈瘤破裂。

3 討論

顱內寬頸動脈瘤，包括巨大動脈瘤和復雜動脈瘤，一直是手術夾閉和血管內治療的難點[12]。隨著臨床醫(yī)師操作技術的不斷提高及醫(yī)療科技的發(fā)展，血管內治療此類動脈瘤的方法不斷推陳出新：從球囊輔助栓塞技術（remodelling technique）[13]、雙微管技術[14]，發(fā)展到支架輔助彈簧圈栓塞顱內動脈瘤技術。而高原地區(qū)動脈瘤栓塞技術發(fā)展相對滯后，青海省人民醫(yī)院自2007年聯(lián)合開展支架（包括Neuroform支架、Solitaire支架）輔助治療高原寬頸動脈瘤。Neuroform支架為開環(huán)設計，在血管分叉部位有更好的順應性，支架的網(wǎng)絲容易突起在動脈瘤頸位置，更好地支撐彈簧圈，但也存在需要應用微導絲交換、輸送性略差、不可回收的特點[15]。Solitaire支架是一種新型的顱內動脈瘤輔助支架，為激光雕刻的自膨式設計，其特點是網(wǎng)孔大，柔順性好，對血管壁貼附性好，可多次回收調整位置、不易移位，具有定位準確，可完全回收等特點[16]。支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤的作用有[17]：①防止彈簧圈脫出或突出到載瘤動脈，降低缺血事件的發(fā)生率；支撐彈簧圈在動脈瘤體內填塞，直至致密填塞。本組病例中大部分動脈瘤得到致密填塞，術中即刻造影瘤體及瘤頸完全無顯影，充分證明了支架的“柵欄作用[18]”。②重建和治療載瘤動脈，尤其體現(xiàn)在梭形動脈瘤和血泡狀動脈瘤。③分割動脈瘤瘤頸，幫助更加致密填塞動脈瘤。④使瘤腔內血流轉向和垂直壓力降低，促進血栓形成[19]。⑤提供血管內膜生長的基質。⑥降低動脈瘤的復發(fā)率。⑦穩(wěn)定微導管，體現(xiàn)在血管彎曲度復雜的動脈瘤。Kim等[20]在介入治療的820例腦血管病患者中，經統(tǒng)計學配對37對動脈瘤，一組使用支架輔助，另一組單純彈簧圈栓塞，比較得出使用支架輔助技術可以改變動脈瘤的遠期療效的結果，尤其對降低＜7 mm的動脈瘤復發(fā)起到明顯的作用，并且增加了動脈瘤內血栓形成的概率。本組病例長期隨訪的結果支持以上觀點，對寬頸動脈瘤采用支架輔助栓塞治療，栓塞成功率可達100%，對未破裂動脈瘤的栓塞是安全的。

支架置入再狹窄并發(fā)癥的發(fā)生一直為廣大臨床醫(yī)師所關注。許多應用支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤的文獻報道了圍術期抗凝劑抗血小板聚集治療的經驗[21]，但在高原地區(qū)尚無可參考的經驗。據(jù)黃承良等[22]報道，高原地區(qū)在寬頸動脈瘤支架術后加大抗血小板藥物劑量（氯吡格雷150 mg，阿司匹林腸溶片150 mg，1次/日）后缺血事件發(fā)生減少。本組隨訪結果提示，出現(xiàn)不同程度的支架內狹窄5例患者術后阿司匹林治療均不規(guī)范，與國內平原地區(qū)的研究結果相符[21]。高原地區(qū)支架輔助彈簧圈治療動脈瘤術后抗凝劑抗血小板聚集治療，必須考慮高原缺氧對血流動力學及凝血機制改變的影響，適當?shù)目鼓寡“逯委煷胧┤孕枰罅颗R床研究來證實。

本研究中有6例（18.8%）動脈瘤復發(fā)，高于文獻報道[23-24]，這可能與我國青海地區(qū)醫(yī)療技術發(fā)展水平偏低，栓塞治療技術尚需改進提高有關；同時提示直徑過大的動脈瘤支架輔助栓塞治療的長期療效欠佳，需要更好的材料或介入技術。

綜上所述，支架輔助彈簧圈栓塞高原地區(qū)未破裂寬頸動脈瘤技術在臨床上應用方便，即時和遠期療效較滿意，術后并發(fā)癥的發(fā)生率和動脈瘤的復發(fā)率較低，是一項值得廣泛采用和推廣的技術，但對操作人員技術能力要求高；此外，術后規(guī)律抗血小板聚集治療是較少支架內狹窄并發(fā)癥的重要保障，提示對手術后患者加強隨訪，督促規(guī)律服藥及定期隨訪十分重要。但是這一技術在青海省開展晚，所能收集到的病例有限，由于經濟水平較差，患者健康意識滯后等原因，能完成介入手術及術后隨訪的患者更少，不同民族間的發(fā)病情況如何、預后是否不同，高原地區(qū)抗血小板或術后抗凝藥物劑量如何掌握等尚待進一步研究。

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