葉玉梅，許蓉，王磊

卒中作為一種急性腦血管疾病，嚴(yán)重危害人類健康。截至目前，卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人致殘的首要因素，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)[1]。盡管對(duì)卒中的診斷和治療研究在不斷擴(kuò)大，新的抗卒中藥物和治療手段在不斷出現(xiàn)，卒中單元（stroke unit）優(yōu)于溶栓治療、抗凝治療和抗血小板治療，仍是公認(rèn)的治療卒中的最有效的手段[2]。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心是國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、北京市神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，是國家神經(jīng)系統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)研究中心、腦血管病研究中心、北京腦血管病臨床資源與樣本庫、北京市腦血管病臨床研究中心、北京市腦血管病防治指導(dǎo)辦公室、北京腦血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、北京腦重大疾病研究院、卒中研究所、天壇杜克腦血管病研究中心、衛(wèi)計(jì)委神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)控中心、疾病監(jiān)測(cè)與人群防治中心，在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域具有強(qiáng)大的科研、臨床及教學(xué)能力。2001年，北京天壇醫(yī)院建立了國內(nèi)首個(gè)標(biāo)準(zhǔn)卒中單元，是國內(nèi)最早開展卒中單元治療與研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長期肩負(fù)基層單位醫(yī)生進(jìn)修教育工作，在腦血管疾病的教學(xué)方面積累豐富經(jīng)驗(yàn)，并形成了一套具有天壇醫(yī)院特色的教學(xué)方案，在國內(nèi)有著極佳的口碑。本文就我院如何提高卒中單元進(jìn)修工作的質(zhì)量以及相關(guān)問題進(jìn)行討論和總結(jié)。

1 嚴(yán)格篩選擇優(yōu)錄取

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科全中心開放床位200余張，醫(yī)技人員大都擁有本科、碩士以上學(xué)歷，對(duì)于進(jìn)修人員基本素質(zhì)要求高。另外，來自基層的進(jìn)修醫(yī)生的年齡、學(xué)歷、工作時(shí)間、所在地區(qū)以及對(duì)于腦血管病基礎(chǔ)知識(shí)的掌握各不相同，醫(yī)療水平也是參差不齊，這給安排授課的內(nèi)容和方式帶來的巨大困難。因而我院要求進(jìn)修人員：①進(jìn)修之前已取得主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上任職資格；②學(xué)位在大學(xué)本科或本科以上，研究生學(xué)歷優(yōu)先；③醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍為西醫(yī)，從事專業(yè)為神經(jīng)內(nèi)科；④選送單位在地市級(jí)醫(yī)院（三甲或二甲以上）以上；⑤年齡限制在40歲（含40歲）以下。通過資格審查者參加考試，考試分為筆試和面試兩部分，考核范圍為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病診治。筆試題型包括填空題、名詞解釋、選擇題、簡(jiǎn)答題、論述題?？谠囉煽己死蠋煾鶕?jù)具體情況隨機(jī)提問，根據(jù)考生回答問題的深度及廣度，綜合給出印象分。成立專門考核小組，由教育處和神經(jīng)內(nèi)科共同組成，擇優(yōu)錄取。通過嚴(yán)格的篩選，得以了解學(xué)員專業(yè)水平，并以此作為依據(jù)設(shè)置教學(xué)目標(biāo)、確定教學(xué)內(nèi)容與方法；測(cè)試通過的學(xué)員水平相對(duì)一致，也可避免跟不上進(jìn)度而半途“掉隊(duì)”的現(xiàn)象。

2 基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)

卒中患者的診治需要神經(jīng)病學(xué)的專業(yè)知識(shí)，進(jìn)修醫(yī)師雖然具有一定的神經(jīng)病學(xué)臨床基礎(chǔ)，但腦血管病?？菩詮?qiáng)，內(nèi)容抽象，理解上有一定難度，因此不能忽視理論教學(xué)，提高進(jìn)修醫(yī)師基礎(chǔ)理論水平。每周安排至少一次理論教學(xué)，授課人員由高年主治醫(yī)師及以上人員組成，重點(diǎn)講授病因、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)的表現(xiàn)、診療過程及方案，以及常見危險(xiǎn)因素和控制，一、二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容，力求進(jìn)修醫(yī)師對(duì)卒中的診療思路清晰、完整，方向正確。此外，還應(yīng)幫助進(jìn)修醫(yī)師了解國內(nèi)外本專業(yè)的研究進(jìn)展、新的治療方法，培養(yǎng)他們終生學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，這樣才能緊跟學(xué)科前沿，不斷提高自己的診療水平。

為提高教學(xué)質(zhì)量，除傳統(tǒng)的以教師教授為中心的教學(xué)，我院還采取了基于問題的教學(xué)，即PBL（problem based learning）教學(xué)。該種教學(xué)方法最早由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows[3]于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教學(xué)中的作用，課前為學(xué)生設(shè)置問題，將學(xué)生分為若干組，以組為單位自行查閱資料解答，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主性和學(xué)習(xí)的積極性。

3 臨床技能培訓(xùn)

熟練掌握和運(yùn)用臨床基本技能是臨床醫(yī)生必備的基本素質(zhì)，卻是最容易被進(jìn)修醫(yī)師忽視的部分。雖然，進(jìn)修醫(yī)師在長期的臨床實(shí)踐中積累一定的臨床技能，但普遍存在不規(guī)范、不熟練的現(xiàn)象。關(guān)于醫(yī)療糾紛發(fā)生原因的分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)修醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例逐年增高，原因大多發(fā)生在基本的醫(yī)療操作上[4]，因而我院重視臨床技能的學(xué)習(xí)與糾正。對(duì)于卒中單元，系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腰椎穿刺術(shù)、腦血管病各種量表的評(píng)估是幾個(gè)常用的操作，我院要求受訓(xùn)醫(yī)師多觀摩上級(jí)醫(yī)師操作，至少在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完整、規(guī)范地完成一次操作。

4 臨床實(shí)踐培訓(xùn)

進(jìn)修醫(yī)師已具備一定的臨床基礎(chǔ)，在進(jìn)修醫(yī)院參與一線臨床工作也是進(jìn)修重要的組成部分之一。經(jīng)理論與技能培訓(xùn)后參與實(shí)際工作，在實(shí)踐中體會(huì)所學(xué)內(nèi)容，身臨其境感受卒中患者診療的緊迫性，系統(tǒng)地掌握卒中單元工作流程，從接觸患者開始就啟動(dòng)正確的臨床思維。卒中單元不同于一般溶栓治療，其工作人員包括卒中?？漆t(yī)師、護(hù)士、物理治療師、語言治療師、社會(huì)工作者、神經(jīng)心理科醫(yī)師、營養(yǎng)師等；其治療也不僅限于早期溶栓，還包括預(yù)防而有效治療并發(fā)癥、完善二級(jí)預(yù)防措施、進(jìn)行早期康復(fù)?；颊哌M(jìn)入卒中單元即開始病因診斷和功能評(píng)價(jià)，根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化的治療、康復(fù)和預(yù)防方案，卒中單元內(nèi)所有患者均接受早期康復(fù)治療[5]。這就需要帶教醫(yī)師在實(shí)踐中培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)合作精神、橫向與縱向多學(xué)科共同治療的意識(shí)，改變其固有僵化的診療意識(shí)。

在臨床教學(xué)中實(shí)行三級(jí)查房制度，每天由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師組織查房，由主管的進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)患者的病史及病情變化，對(duì)病變部位進(jìn)行初步定位、定性診斷、鑒別和治療方案；帶教醫(yī)生針對(duì)患者出現(xiàn)的病情變化和相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問。這樣既考驗(yàn)主管醫(yī)師的語言表達(dá)、歸納和分析的能力，又可通過提問激發(fā)他們的討論和思考，促使他們主動(dòng)查閱資料以尋求正確答案，從而調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，加深參與程度；與此同時(shí)，在查房過程中，帶教醫(yī)師可再次檢驗(yàn)進(jìn)修醫(yī)師臨床技能操作的正確性和規(guī)范性，給予肯定或者糾正，這樣在日常工作中鞏固和扎實(shí)進(jìn)修醫(yī)師臨床操作，可使他們?cè)谖磥淼呐R床工作中終身受益。

進(jìn)修醫(yī)師另一項(xiàng)重要的臨床思維培養(yǎng)便是參與科室內(nèi)例會(huì)。例會(huì)是臨床工作中傳統(tǒng)而重要的制度，在腦血管病進(jìn)修教育中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在例會(huì)中有針對(duì)性加入教學(xué)內(nèi)容，充分利用例會(huì)的規(guī)律性、事務(wù)性和持續(xù)性等特點(diǎn)，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)生之間的交流和經(jīng)驗(yàn)的分享，能有效地促進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師教育工作。在長期的摸索下，我院神經(jīng)內(nèi)科形成了系統(tǒng)而完善的例會(huì)制度，包括日常交班、死亡和危重病例討論例會(huì)、教學(xué)例會(huì)、溶栓例會(huì)、課題進(jìn)展報(bào)告例會(huì)等[6]。

5 提高人文精神素養(yǎng)

近年來，醫(yī)患糾紛數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)患關(guān)系緊張的問題亟待解決。進(jìn)修醫(yī)師是基層醫(yī)療的主要承擔(dān)者，工作在臨床一線，然而普遍缺乏對(duì)于患者的人文關(guān)懷，工作中服務(wù)態(tài)度冷淡，在處理醫(yī)患矛盾時(shí)，處理方式簡(jiǎn)單粗暴，法律意識(shí)弱，缺乏防范醫(yī)療糾紛的意識(shí)。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是醫(yī)學(xué)高等教育重要的一部分，對(duì)于緩解緊張醫(yī)患關(guān)系有不容忽視作用。因而我院創(chuàng)新優(yōu)化進(jìn)修醫(yī)師課程，增加了醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)患關(guān)系處理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等相關(guān)人文課程內(nèi)容，從而提高了進(jìn)修醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中心已招收全國神經(jīng)內(nèi)科卒中單元培訓(xùn)班33期。畢業(yè)的學(xué)員回到本單位后大多成為科室的骨干力量。進(jìn)修一年的學(xué)員能夠作為一線醫(yī)師直接參與病房、門急診的診療工作。學(xué)員在學(xué)習(xí)臨床常見疾病的規(guī)范化診治的同時(shí)，掌握少見病和疑難病的診治，豐富多種邊緣學(xué)科知識(shí)，增強(qiáng)臨床研究能力和科研能力，加強(qiáng)了對(duì)患者的人文關(guān)懷。

總之，繼續(xù)教育是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，長期而艱巨的工作，任重而道遠(yuǎn)，對(duì)卒中進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量提高的培養(yǎng)要理論與實(shí)踐并重。需要從事醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的工作人員不斷探索實(shí)踐新方法、新模式，提高卒中進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。

1 Zhou M，Wang H，Zhu J，et al.Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990-2013：a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2016，387：251-272.

2 Gubitz G，Sandercock P.Acute ischaemic stroke[J].BMJ，2000，320：692-696.

3 Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Educ，1986，20：481-486.

4 袁呂平.上海4所綜合醫(yī)院152例醫(yī)療糾紛剖析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，1999，6：144.

5 張?jiān)圃?，張秋?卒中單元研究進(jìn)展[J].國際腦血管病雜志，2006，14：368-372.

6 張寧，趙性泉，張?jiān)趶?qiáng)，等.科室例會(huì)制度在腦血管病研究生教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國卒中雜志，2011，6：249-252.