王連生

心臟康復(fù)的概念

心臟康復(fù)治療是指在規(guī)范的專(zhuān)業(yè)治療基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式、精神和心理上的綜合指導(dǎo)，以安全有效地預(yù)防心臟病的一些并發(fā)癥，減少心臟病惡化的危險(xiǎn)性，提高患者的生存質(zhì)量。

背景

20世紀(jì)80年代的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8—37%和心血管死亡率7—38%

穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ?、心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者，都可以從心臟康復(fù)項(xiàng)目中獲益

心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率和住院率。

冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防

危險(xiǎn)因素

●血脂異常

●吸煙、飲酒

●高血壓

●糖尿病

●腹型肥胖

●心理社會(huì)壓力

●攝入水果蔬菜少

●規(guī)律的體力活動(dòng)少

冠心病可防可控，二級(jí)預(yù)防是冠心病康復(fù)的一部分！

冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防的具體內(nèi)容

生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)地運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理

雙心健康：注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)

循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上

生活質(zhì)量的評(píng)估與改善：冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量

職業(yè)康復(fù)：冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、回歸社會(huì)

冠心病康復(fù)的五大處方

冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容

Phase Ⅰ：（In hospital）院內(nèi)康復(fù)期

Phase Ⅱ：（Early post discharge period）院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期

Phase Ⅲ：（Long term maintenance of lifestyle changes including formal exercise programmes）院外長(zhǎng)期康復(fù)期

Phase Ⅰ：院內(nèi)康復(fù)期

●目標(biāo)

縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減少心里痛苦，減少再住院；避免臥床帶來(lái)的不利影響，提醒戒煙并為Ⅱ期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備

●內(nèi)容

1、患者早期病情評(píng)估：進(jìn)一步明確冠心病的診斷，了解患者目前癥狀及藥物治療情況（表1）；明確冠心病的危險(xiǎn)因素（表2），制定干預(yù)計(jì)劃。

2、患者教育

3、運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)

4、出院計(jì)劃

患者教育

●生存教育

（1）請(qǐng)患者回顧心臟病發(fā)作時(shí)的癥狀和征兆

（2）告訴患者如何識(shí)別胸痛等不適癥狀是否與心臟病相關(guān)

（3）一旦發(fā)生應(yīng)積極處理

步驟：①停止正在從事的任何事情；②馬上坐下或躺下；③如果癥狀1-2min后沒(méi)有緩解立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg）；若3-5min后癥狀不緩解或加重，再舌下含服1篇；必要時(shí)5min后再含服1片。如果經(jīng)上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油應(yīng)馬上呼叫急救電話就近就醫(yī)。

●戒煙

心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預(yù)成功率高。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)康復(fù)啟動(dòng)參考標(biāo)準(zhǔn)

●過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛

●心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高

●無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆

●過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失常或心電圖改變

康復(fù)干預(yù)通常于入院24h內(nèi)開(kāi)始，如果病情不穩(wěn)定，應(yīng)延遲至3-7d后酌情進(jìn)行

運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)

●患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)和恢復(fù)日?；顒?dòng)的指導(dǎo)必須在心電和血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行

●運(yùn)動(dòng)量宜控制在較靜息心率增加20次/min左右

●患者感覺(jué)不大費(fèi)力（Borg評(píng)分<12）

Tips：CABG患者術(shù)后需進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，用力咳嗽促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部感染。應(yīng)在術(shù)前教會(huì)患者呼吸訓(xùn)練方法，避免患者術(shù)后因傷口疼痛影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果。為防止用力咳嗽時(shí)手術(shù)傷口震裂，可讓患者手持定制的小枕頭，保護(hù)傷口。

代謝當(dāng)量

Metabolite Equivalents

代謝當(dāng)量（metabolite equivalents，METs）是在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心通過(guò)運(yùn)動(dòng)心、肺功能直接測(cè)定耗氧量而計(jì)算出來(lái)的。

在安靜條件下，正常人每分鐘耗氧量為3.5ml/kg，定為1MET（代謝當(dāng)量）。不同活動(dòng)狀態(tài)下的能量消耗為3.5ml/kg的倍數(shù)，即為其代謝當(dāng)量數(shù)METs。

用METs表示康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小和能量代謝的情況，用來(lái)評(píng)定康復(fù)時(shí)的心臟功能水平及日常生活活動(dòng)能力（ADL）水平，是一種公認(rèn)的客觀指標(biāo)。

Borg自覺(jué)勞累分級(jí)

患者主管的用力程度是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。常用Borg自覺(jué)勞累分級(jí)（rating of Perceived exertion，RPE）進(jìn)行量化評(píng)估

重視患者的自覺(jué)勞累程度，特別是在缺乏必要的監(jiān)測(cè)設(shè)備或不宜用心率作為自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)時(shí)（如患者服用影響心率的藥物如β受體阻滯劑等時(shí)）

出院計(jì)劃

●給予出院后的日常生活及運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo)

●告訴患者出院后應(yīng)該和不應(yīng)該做什么

●評(píng)估出院前功能狀態(tài)（如病情允許，建議出院前行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或6 rain步行試驗(yàn)）

●告知患者復(fù)診時(shí)間

●推薦患者參加院外早期心臟康復(fù)計(jì)劃

6分鐘步行試驗(yàn)

●6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。

●要求患者在平直走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離

●<150m 為重度心功能不全

●150—425m 為中度心功能不全

●426—550m 為輕度心功能不全

●>550m 為心功能正常

本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效

Phase Ⅱ：院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期

一般在出院后1—6個(gè)月進(jìn)行

PCI、CABG后常規(guī)2—5周進(jìn)行

除了患者評(píng)估、患者教育、日?；顒?dòng)指導(dǎo)、心理支持外，這期的康復(fù)計(jì)劃增加了每周3—5次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等。每次持續(xù)30—90min，共3個(gè)月左右

推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次

康復(fù)對(duì)象

對(duì)AMI和（或）ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個(gè)月內(nèi)的患者建議盡早進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃

暫緩康復(fù)治療：不穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅳ級(jí)，未控制的嚴(yán)重心律失常，未控制的高血壓（靜息收縮壓>160mm Hg或靜息舒張壓>100mm Hg）

患者評(píng)估

既往史、本次發(fā)病情況、冠心病的危險(xiǎn)因素、平常的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及常規(guī)輔助檢查（心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以及心理評(píng)估）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定及危險(xiǎn)分層

冠心病患者的危險(xiǎn)性分層標(biāo)準(zhǔn)

低危層

●心肌梗死住院時(shí)無(wú)臨床并發(fā)癥，無(wú)心肌缺血的證據(jù)

●心臟功能容量≥7METs

●左室功能正常（LVEF≥50%）

●無(wú)嚴(yán)重室性心律失常

中危層

●ST段呈水平型或下斜型壓低≥2mm，冠狀動(dòng)脈核素心肌灌注顯像異常為可逆性的，有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作

●心臟功能容量5—7METs

●左室功能輕、中度受損（LVEF 40—49%）

●無(wú)嚴(yán)重室性心律失常

高危層

●心肌梗死波及左室范圍≥35%，缺血性胸痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作≥24h，住院期間有充血性心力衰竭癥狀

●心臟功能≤5METs

●休息時(shí)LVEF<40%

●運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)伴有低血壓反應(yīng)或ST段下降>1mm，在峰值心率≤135次/分時(shí)ST段壓低≥2mm

●嚴(yán)重異常的室性心律失常

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

通過(guò)一定量的運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，觀察心電圖變化，對(duì)已知或懷疑患有心血管疾病、尤其是冠心病進(jìn)行臨床評(píng)估的方法

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

●絕對(duì)禁忌證：

①AMI（2d內(nèi)）；②不穩(wěn)定性心絞痛；③未控制的心律失常，且引發(fā)癥狀或血液動(dòng)力學(xué)障礙；④心力衰竭失代償期；⑤三度房室傳導(dǎo)阻滯；⑥急性肺心源性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等；⑦運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，影響測(cè)試進(jìn)行；⑧患者不能配合

●相對(duì)禁忌證：

①左主干狹窄或類(lèi)似情況；②重度狹窄性瓣膜??；③電解質(zhì)異常；④心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩；⑤心房顫動(dòng)且心室率未控制；⑥未控制的高血壓

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止指征

●達(dá)到目標(biāo)心率

●出現(xiàn)典型心絞痛

●出現(xiàn)明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行

●隨運(yùn)動(dòng)而增加的下肢不適感或疼痛

●出現(xiàn)sT段水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型sT段抬高≥2.0mV

●出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、R onT室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源性室性早搏、心房顫動(dòng)等

●運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或降低>10mm Hg；血壓過(guò)高，收縮壓>220mm Hg

●運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

●患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：逐級(jí)增加運(yùn)動(dòng)量和氧耗量，達(dá)到高水平運(yùn)動(dòng)量時(shí)，氧耗量也達(dá)到最大，繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)量，氧耗量不再增加，這時(shí)的運(yùn)動(dòng)量稱(chēng)為極量運(yùn)動(dòng)。極量運(yùn)動(dòng)的試驗(yàn)很少用于冠心病患者

次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一個(gè)預(yù)先設(shè)定的重點(diǎn)，通常為預(yù)測(cè)最大心率的70—85%，或峰值心率為120或?yàn)橹饔^設(shè)定的代謝當(dāng)量水平如5METs。較低水平的次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用于AMI后4—6d的患者

癥狀限制性的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須終止的癥狀和體征才停止，通常用于AMI后14d以上的患者

冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序

第一步：準(zhǔn)備活動(dòng) 持續(xù)5—10min

采用低水平有氧活動(dòng)，目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷

第二步：訓(xùn)練階段 時(shí)間30—90min

包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充

第三步：放松運(yùn)動(dòng) 持續(xù)5—10min

有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)

有氧運(yùn)動(dòng)

方式：行走、慢跑、騎自行車(chē)、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車(chē)、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)20—40min

建議初始從20min開(kāi)始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間

運(yùn)動(dòng)頻率3—5次/周

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50—80%

通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

心率儲(chǔ)備法：目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度%+靜息心率。此法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用

無(wú)氧閾法：無(wú)氧閾法水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過(guò)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得

目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20—30次/min，此方法簡(jiǎn)單方便，但欠精確

自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法：多采用Borg評(píng)分表，通常建議患者在12—16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)

阻抗運(yùn)動(dòng)

常用的方法有利用自重（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶等

初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量的30—40%，下肢為50—60%，Borg評(píng)分11—13分

注意運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣

柔韌性運(yùn)動(dòng)

訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，并逐漸加大活動(dòng)范圍

訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6—15s，逐漸增加到30s，如可耐受，可增加到90s，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3—5次，總時(shí)間10rain左右，每周3—5次

冠心病患者日常生活指導(dǎo)

根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)得患者最大運(yùn)動(dòng)能力，將目標(biāo)活動(dòng)時(shí)的METs值與患者測(cè)得的METmax比較，評(píng)估進(jìn)行該活動(dòng)的安全性

開(kāi)車(chē)所需能量消耗水平較低（<3METs）。一般而言，病情穩(wěn)定1周后可開(kāi)始嘗試駕駛活動(dòng)

冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)

低風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者（年齡<70歲，左心室射血分?jǐn)?shù)>45%，1—2個(gè)血管病變且PCI成功）行PCI后2周即可重返工作

心臟事件前的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力和抑郁評(píng)分是事件后恢復(fù)工作能力的最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

其他康復(fù)方法

●太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法也有利于冠心病患者康復(fù)

●體外反搏也可用于冠心病患者的康復(fù)

Phase Ⅲ：院外長(zhǎng)期康復(fù)期

心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，是Ⅱ期康復(fù)的延續(xù)

此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

低危患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高危患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)

糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持

冠心病患者的詢證規(guī)范用藥

抗血小板藥物：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林80—100mg/d，若不能耐受可用氯吡格雷75mg/d代替。發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治療12個(gè)月

β受體阻滯劑和ACEI/ARB：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。Β受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和維地洛，將患者清醒時(shí)靜息心率控制在55—60次/分

他汀類(lèi)藥物：若無(wú)他汀使用禁忌證，即使入院時(shí)患者TC和（或）LDL-C無(wú)明顯升高，也可啟動(dòng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物

多重危險(xiǎn)因素控制

●合理膳食

●戒煙限酒

●控制體質(zhì)量（BMI 18.5—23.9）

●控制血壓（<130/80mm Hg）

●調(diào)節(jié)血脂

●控制血糖（糖化血紅蛋白47%）

●心率管理（55—60次/分）

●改善癥狀、減輕缺血

情緒管理

評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)

了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持，給予有針對(duì)性的治療措施

通過(guò)一對(duì)一方式或小組干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和咨詢。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢

輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療

病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療

睡眠管理

失眠（<6h）和睡眠過(guò)多（>9h）是年齡>35歲無(wú)心臟病史成年人發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

治療原則

①綜合治療：軀體治療結(jié)合心理治療

②鎮(zhèn)靜安眠藥治療要短程、足量、足療程

③個(gè)性化治療：根據(jù)患者年齡、過(guò)去療效、患者的藥物治療意愿和對(duì)治療藥物的選擇、耐受性及治療費(fèi)用等因素，選擇合適藥物進(jìn)行治療

④選擇有適應(yīng)證處方的藥物