口述 呂卓遠(yuǎn)

（美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃 醫(yī)療信息咨詢師）

采訪整理 南方周末記者 滑璇

南方周末實(shí)習(xí)生 郜碧澄

美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃既有政府性質(zhì)，又有商業(yè)性質(zhì)。前者主要針對(duì)65歲以上老年人，在聯(lián)邦范圍內(nèi)適用覆蓋面約5000萬人，支出比例占全部醫(yī)保支出的40%左右；后者主要針對(duì)殘疾人、低收入人群等，每個(gè)州的政策各不相同。

在美國(guó)，只要年滿65周歲就有權(quán)利申請(qǐng)聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險(xiǎn)。與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)年齡、性別、種族、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、慢性病史等個(gè)人情況計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)分值，進(jìn)而計(jì)算保費(fèi)的規(guī)則不同，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)中最基礎(chǔ)的住院保險(xiǎn)、門診保險(xiǎn)不考慮風(fēng)險(xiǎn)分值，而是根據(jù)個(gè)人當(dāng)前的收入狀況計(jì)算保費(fèi)。如果你是富人，那就多交一些；如果你是窮人，那就少交或者不交。

在政府、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，活躍著數(shù)以百計(jì)的醫(yī)保公司。他們?cè)谌唛g權(quán)衡、博弈，力圖達(dá)到共贏的局面。

舉個(gè)最簡(jiǎn)單的例子，如果我是一家保險(xiǎn)公司，今年，我可能會(huì)和政府簽訂負(fù)責(zé)10000名參保人的聯(lián)邦醫(yī)保合同。我對(duì)政府的報(bào)價(jià)也許是每人每年3000美金，只要能夠中標(biāo)，政府就會(huì)把10000人的醫(yī)療保障資金（假如每人每年3000美金）交給我。然后，我會(huì)與各種各樣的醫(yī)院、診所、醫(yī)生集團(tuán)洽談協(xié)商，再與他們簽約，把參保人的日常醫(yī)療服務(wù)以每人每年2400美金的價(jià)格承包出去。不管這些參保人是否生病、是否需要提供服務(wù)，我只按人頭付錢，其余的就是我的利潤(rùn)。由于是按人數(shù)打包支付，所以醫(yī)院、醫(yī)生有很大動(dòng)力管控患者開支，過度醫(yī)療的問題完全不用擔(dān)心。

不僅如此，醫(yī)生們還會(huì)非常注重患者的愈后情況。如果一個(gè)患者患有糖尿病或其他慢性疾病，醫(yī)生會(huì)經(jīng)常給他打電話詢問病情、提醒他按時(shí)服藥、督促他定期檢查。只有這樣，醫(yī)生才能在病發(fā)前或引起嚴(yán)重的并發(fā)癥前發(fā)現(xiàn)隱患，以求最大程度地節(jié)省開支。

現(xiàn)在，美國(guó)正大力推廣以服務(wù)質(zhì)量為核心的醫(yī)療體系。每年，政府會(huì)制定幾十個(gè)指標(biāo)用以衡量一家醫(yī)保公司的運(yùn)行質(zhì)量，比如50歲以上的婦女是否每年進(jìn)行乳腺癌篩查、60歲以上的老人是否每年進(jìn)行結(jié)腸癌篩查等。

根據(jù)這些指標(biāo)，政府為每一家醫(yī)保公司評(píng)分，最高5星，最低1星。如果一家醫(yī)保公司的評(píng)分跌到3星、2.5星甚至2星，那么明年你不僅會(huì)受到政府的處罰，還會(huì)失去競(jìng)爭(zhēng)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助計(jì)劃的資格。但如果你的得分在4星、4.5星以上，政府還會(huì)額外給你4%甚至更多的資金作為獎(jiǎng)勵(lì)。

這樣的評(píng)分機(jī)制非常嚴(yán)格，目前，全美只有一家醫(yī)保公司可以得到5星級(jí)的評(píng)分。它的成功取決于自己獨(dú)一無二的商業(yè)模式，其他公司無法企及。

評(píng)分后，政府會(huì)把各醫(yī)保公司的得分和排名對(duì)外公開。作為普通公民，我很容易就能從公開渠道查到每家醫(yī)保公司的好壞，這對(duì)患者選擇各家公司醫(yī)保產(chǎn)品產(chǎn)生極大影響。

在這樣的機(jī)制下，美國(guó)的醫(yī)保趨勢(shì)是大家越來越重視對(duì)患者的服務(wù)、愈后跟蹤以及節(jié)省開支。因?yàn)槿绻_支節(jié)省得不夠，要么我就會(huì)在政府競(jìng)標(biāo)階段落選；要么我投標(biāo)中標(biāo)，但到頭來卻掙不到錢。

所以總體來看，在醫(yī)保問題上，美國(guó)政府選擇只做裁判員、不做運(yùn)動(dòng)員。它只是制定好規(guī)則，讓幾百家醫(yī)保公司的幾千種醫(yī)保產(chǎn)品下場(chǎng)比拼競(jìng)爭(zhēng)，然后從中選出一部分的人，向他們購(gòu)買服務(wù)。如此一來，政府省了很多力氣，但醫(yī)保體系仍然能夠健康有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。