“正在研究”的退休職工醫(yī)保繳費(fèi)政策，不僅違反現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)法，還可能破壞職工基本醫(yī)保制度建立時(shí)形成的“隱性社會(huì)契約”，進(jìn)而威脅到正常的社會(huì)管理和運(yùn)行。

財(cái)政部的邏輯是，醫(yī)?；鹗杖敕啪徶С黾铀?，很快就會(huì)入不敷出。學(xué)者則認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快、浪費(fèi)過多是赤字關(guān)鍵，建議破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，建立有效的監(jiān)管機(jī)制。

根據(jù)財(cái)政部2015年的預(yù)算，財(cái)政補(bǔ)貼僅占職工醫(yī)?；鹗杖氲?.8%。而目前，政府在醫(yī)療整體投入中的占比不到20%。

南方周末記者 滑璇

南方周末實(shí)習(xí)生 郜碧澄

2016年元旦過后，宋曉梧所在的一個(gè)微信群前所未有地團(tuán)結(jié)起來。宋曉梧今年68歲，是中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)原副會(huì)長(zhǎng)，二十年前曾任國(guó)務(wù)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任。此前，這個(gè)匯集了三十多名老同學(xué)的微信群里常有觀點(diǎn)交鋒，大到如何評(píng)價(jià)“文革”，小到睡前該不該喝水，不一而足。但這一次，所有人的觀點(diǎn)前所未有地一致：退休職工不該繳納醫(yī)保。

引發(fā)討論的，是2016年第一期《求是》雜志刊出的財(cái)政部長(zhǎng)樓繼偉署名文章《中國(guó)經(jīng)濟(jì)最大潛力在于改革》。文章提出，“要改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)?；I資機(jī)制，研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策……”

兩個(gè)月前，這一提法最先出現(xiàn)在中共中央的“十三五”規(guī)劃建議中；一個(gè)半月前，有媒體透露人社部等正在研究相關(guān)政策；30天前，樓繼偉在《人民日?qǐng)?bào)》撰文《建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度》再次重申。直到《求是》刊文，這一先導(dǎo)性的政策解讀終于引起了社會(huì)的普遍關(guān)注。

一位長(zhǎng)期關(guān)注社保、醫(yī)保領(lǐng)域的人士分析：或許這是上層決策者在有意試探輿情風(fēng)向。

從想方設(shè)法花錢到“穿底”危險(xiǎn)

目前，中國(guó)除部分國(guó)家工作人員仍享受公費(fèi)醫(yī)療外，超過95%的公民參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（后兩者正整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。

所謂“職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策”，只涉及三大醫(yī)保中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)《2014年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2014年參加職工醫(yī)保的人數(shù)為28296萬；其中，參保職工21041萬，參保退休人員7255萬。

讓退休職工繳納醫(yī)保，樓繼偉的理由是“十二五”期間，全國(guó)職工醫(yī)?；鹬С鲈龇仁杖朐龇叱?.5%。也就是說，基金收入增速放緩、支出增速上升，雖然現(xiàn)在仍有結(jié)余，但很快就會(huì)入不敷出。

而僅五六年前，人社部、財(cái)政部等的工作重點(diǎn)不是開源節(jié)流，而是想方設(shè)法把累積過多的醫(yī)?；鸹ǔ鋈?，提高看病報(bào)銷水平，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2009年開始的新醫(yī)改中，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、提高醫(yī)療保障水平貫穿始終。據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示，七年間三大醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。在職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例方面，甲類及普通診療費(fèi)用為在職職工支付85%、為退休人員支付90%?！翱傮w來說，就是擴(kuò)大了報(bào)銷范圍、提高了報(bào)銷比例、增加了大病保險(xiǎn)，很多過去不能報(bào)銷的病種、藥品現(xiàn)在都能報(bào)了?！彼螘晕喔嬖V南方周末記者。而公立醫(yī)院改革步履維艱，醫(yī)療費(fèi)用過高問題沒有根本扭轉(zhuǎn)，如此一來，醫(yī)保支付壓力驟增。

然而，錢花出去了，收入?yún)s未必都能進(jìn)賬。隨著經(jīng)濟(jì)形勢(shì)出現(xiàn)一定程度下行，有的地方老國(guó)企難以為繼，工資都發(fā)不出來，遑論為職工繳納社保。有的地方政府甚至將少為職工繳納社保作為招商引資的誘餌，在南方的一些城市，有地方政府只要求企業(yè)為30%的員工繳費(fèi)。

開支增加、繳費(fèi)不足以及不斷加劇的老齡化進(jìn)程，令醫(yī)保基金的收支形勢(shì)急轉(zhuǎn)直下。據(jù)《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》預(yù)測(cè)，2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)當(dāng)期收不抵支，2024年基金累計(jì)結(jié)余赤字將達(dá)到7573億元。

盡管當(dāng)前全國(guó)基金收入仍然大于支出，但一些地方的職工醫(yī)保已面臨“穿底”危險(xiǎn)。2013年，北京市城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)保基金收入497.4億元，支出500.4億元，成為第一個(gè)收不抵支的省份。但由于醫(yī)?；鹩筛鞯胤謩e統(tǒng)籌，所以結(jié)余省份與虧空省份之間也不能互補(bǔ)。

中國(guó)社科院社會(huì)學(xué)所研究員唐鈞認(rèn)為，富裕地區(qū)老齡化程度相對(duì)較高、退休人員比重增加，是影響醫(yī)?；鹗罩У闹匾蛩?。北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲則表示，北京的醫(yī)療費(fèi)用上漲最快，所以醫(yī)保最先出現(xiàn)赤字符合邏輯。

在中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南看來，中國(guó)中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)更易出現(xiàn)“穿底”風(fēng)險(xiǎn)?！耙?yàn)槁毠めt(yī)保是按照工資比例繳費(fèi)的，社保法規(guī)定了下限，企業(yè)繳納工資的6%、個(gè)人繳納工資的2%?！辈探辖忉?，如果一個(gè)地方的工資水平低，職工醫(yī)?；鸬氖杖氡厝徊桓?。

誰為開源埋單？

收支壓力下，面向退休職工開源收費(fèi)成為一個(gè)貌似可行的選項(xiàng)。但前述文章均未提及這一選項(xiàng)最直接的障礙——違反現(xiàn)行社保法。

2010年10月通過、2011年7月施行的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社保法》）第二十七條規(guī)定，參加職工醫(yī)保的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，退休后不再繳納醫(yī)保費(fèi)用并享受基本醫(yī)保待遇。多位受訪專家表示，社保法立法討論時(shí)，學(xué)界、官方對(duì)本條規(guī)定從無異議。

社保法第二十七條基本沿用了1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱《職工醫(yī)保決定》）中的表述。宋曉梧告訴南方周末記者，之所以這樣規(guī)定，與建立職工統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度密不可分。

與退休職工不必繳納醫(yī)保費(fèi)用不同，1998年起草《職工醫(yī)保決定》時(shí)，設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷主要有兩個(gè)，一是職工自己掏一部分錢，可以注重節(jié)約；二是年輕職工得病少，個(gè)人賬戶能夠積累起來為年老看病做準(zhǔn)備，減輕退休后的負(fù)擔(dān)。宋曉梧認(rèn)為，如果要求退休職工繳納醫(yī)保，那么職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)初衷就沒有達(dá)到。

而且社保法如要修改，應(yīng)由全國(guó)人大正式提出并征求有關(guān)部門和廣大職工意見?！霸谌珖?guó)人大作出相關(guān)決定前，由政府部門領(lǐng)導(dǎo)在主流媒體發(fā)布違背現(xiàn)行法律的政策導(dǎo)向性意見，十分不妥當(dāng)?！彼螘晕嗾f。

在中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授趙忠看來，退休職工在職時(shí)繳納醫(yī)保，就與政府達(dá)成了一種隱性社會(huì)契約。如果政府隨意改變，就會(huì)威脅到正常的社會(huì)管理和運(yùn)行。

樓繼偉的文章發(fā)出后，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》算過這樣一筆賬：2015年底，全國(guó)退休人員平均養(yǎng)老金每月2250元，以這一金額為繳費(fèi)基數(shù)，按照當(dāng)前8%的醫(yī)?？傎M(fèi)率，退休人員需要交納的平均額度為每人每月180元。

但唐鈞認(rèn)為，莫說退休人員不該繳費(fèi)，即便繳費(fèi)，也只能按照社保法中2%的個(gè)人費(fèi)率交錢?！八阆聛?，每人每月44.5元。以接近8000萬退休人員計(jì)算，每年就是400多億，這筆錢不多，讓國(guó)家來掏不成問題。”

采訪中，一位專家告訴南方周末記者，有人社系統(tǒng)內(nèi)部人士透露，未來可能一邊收取退休職工醫(yī)保、一邊增加養(yǎng)老金。這樣既能收錢，又不增加公民負(fù)擔(dān)。但在這名專家看來，先把錢塞進(jìn)老百姓兜里再重新掏出，實(shí)在多此一舉。

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授常凱認(rèn)為，要想開源，與其從退休人員手中摳錢，不如直接由政府埋單。三大醫(yī)保中，職工醫(yī)保是唯一沒有固定財(cái)政撥款、僅靠用人單位和職工個(gè)人支撐的基金，只在出現(xiàn)赤字時(shí)，由財(cái)政對(duì)虧空部分進(jìn)行補(bǔ)貼。

現(xiàn)實(shí)中，財(cái)政補(bǔ)貼的數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人們的想象。據(jù)財(cái)政部《2015年全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算情況》，2015年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入8293.21億元，其中保險(xiǎn)費(fèi)收入7933.7億元，財(cái)政補(bǔ)貼收入66.4億元，財(cái)政補(bǔ)貼僅占基金收入的0.8%。

“我們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生上的投入占比還比不上七八十年代的水平?！崩盍嵴f，“上世紀(jì)80年代初我們那么窮，總的醫(yī)療費(fèi)用里政府投入占到40%，最低時(shí)也能占到33%?！钡F(xiàn)在，醫(yī)療整體投入中政府所占比連20%都不到。

宋曉梧多次強(qiáng)調(diào)，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)是社會(huì)政策，而非商業(yè)保險(xiǎn)。而社會(huì)政策由國(guó)家依法強(qiáng)制實(shí)施，在資金出現(xiàn)缺口時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)的收費(fèi)及發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)可以適時(shí)調(diào)整，但必要時(shí)國(guó)家要支持社會(huì)事業(yè)，要為老百姓兜底。

破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制

與開源相比，節(jié)流似乎更加重要。

盡管新醫(yī)改實(shí)施6年，但對(duì)醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管從來不是改革重點(diǎn)。2012年審計(jì)署第34號(hào)公告顯示，2011年，三百余個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛假發(fā)票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物、虛報(bào)人數(shù)等手段套取醫(yī)保資金2.87億元；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取違規(guī)加價(jià)等方式亂收費(fèi)1.94億元。

參保人層面，多人共用一張醫(yī)?？ǖ那樾螌乙姴货r。有時(shí)，一名男性病人進(jìn)行了婦科診療；有時(shí)，一個(gè)病人一天跑了十幾家醫(yī)院。在醫(yī)保吃緊后，杭州、湛江等地引入第三方公司對(duì)經(jīng)費(fèi)漏洞進(jìn)行核查?！坝械牡谌焦緩拿绹?guó)進(jìn)口了核查軟件，根據(jù)定制，一種病需要做哪些檢查、用哪些藥一目了然?！辈探险f，“一旦醫(yī)療服務(wù)超出范圍，軟件就會(huì)發(fā)現(xiàn)問題?！?/p>

換言之，患者一旦讓醫(yī)生多開檢查項(xiàng)目或多開藥品，很快就會(huì)被系統(tǒng)揪出核查。

資金監(jiān)管之外，通過瀝干藥價(jià)水分、遏制過度醫(yī)療等方式降低成本也是節(jié)流的一條重要路徑。據(jù)人社部《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告（2014）》，2014年，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)用7083億元，比2009年增加4218億元，增幅147%。李玲認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快、浪費(fèi)過多是醫(yī)?；鸪嘧值年P(guān)鍵，“我們拼命往體系里投錢，但扔進(jìn)去的錢都打了水漂?！?/p>

在李玲看來，要想降低醫(yī)療成本，最重要的就是破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制?！岸腋母锏闹黧w不是醫(yī)院，而是政府?！崩盍岜硎?，目前的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保治理體系涉及人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、民政等多個(gè)部門，責(zé)任是碎片化的，“每個(gè)部門都有一點(diǎn)點(diǎn)權(quán)力又都沒有權(quán)力”。只有把這些權(quán)力集中起來，才能對(duì)醫(yī)改真正動(dòng)刀，比如福建三明。

2012年改革前，三明市醫(yī)保虧空3.5億元，被財(cái)政赤字逼得不得不改。三明的改革模式是，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，政府通過建立新制度，為公立醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員帶來體面的收入和嚴(yán)格的監(jiān)管。改革后，大量的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用節(jié)省下來。僅一年多的時(shí)間里，三明實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金扭虧為盈。

“這其實(shí)回到了醫(yī)改最初的爭(zhēng)議，就是補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方的問題?！崩盍岜硎荆谥袊?guó)這樣一個(gè)農(nóng)民工等大量人群為非正規(guī)就業(yè)、美容美發(fā)餐飲等大量行業(yè)不交或少交社會(huì)保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，最應(yīng)該實(shí)行的是醫(yī)保的“供給側(cè)改革”。

“如果醫(yī)院都不再創(chuàng)收，目前的費(fèi)用省下一半是小菜一碟。相反，如果醫(yī)院為了獲取醫(yī)保資金拼命給你治病，政府、企業(yè)、老百姓又都等著別人掏錢，那么所有的人都是輸家?！崩盍嵴f。