吳荷玉，吳　麗，李　莎，王　萍，高興蓮，劉　紅，李婷婷

Influence of three-phase comprehensive insulating on

core temperature of severe trauma patients

Wu Heyu,Wu Li,Li Sha,et al(Union Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

三階段綜合保溫對(duì)重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響

吳荷玉，吳麗，李莎，王萍，高興蓮，劉紅，李婷婷

Influence of three-phase comprehensive insulating on

core temperature of severe trauma patients

Wu Heyu,Wu Li,Li Sha,et al(Union Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

摘要:[目的]觀察圍術(shù)期采用三階段多方式綜合保溫措施對(duì)重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響及術(shù)后恢復(fù)。[方法]將100例符合標(biāo)準(zhǔn)的重型創(chuàng)傷病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組采用常規(guī)保溫措施,觀察組采用三階段多方式綜合保溫措施。比較兩組病人術(shù)中核心溫度的變化、術(shù)中低體溫發(fā)生率以及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。[結(jié)果]兩組病人術(shù)中及術(shù)后回ICU后1 h核心體溫變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組各時(shí)間點(diǎn)體溫變化與入室時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)溫度與入室時(shí)比較下降明顯(P<0.05)。兩組病人術(shù)中低體溫發(fā)生率、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]三階段多方式綜合保溫措施能有效地維持重型創(chuàng)傷病人圍術(shù)期核心體溫的穩(wěn)定,從而降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率,促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù),有效預(yù)防低溫引起的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞:三階段綜合保溫；重型創(chuàng)傷；核心體溫；圍術(shù)期

中圖分類(lèi)號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.021

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)09C-3385-03

基金項(xiàng)目湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目,編號(hào)：2014CFB488。

作者簡(jiǎn)介吳荷玉,副主任護(hù)師,碩士研究生，單位：430022,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；吳麗單位：435001，湖北省黃石市中心醫(yī)院；李莎、王萍、高興蓮、劉紅、李婷婷單位：430022,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

收稿日期:(2015-02-02;修回日期:2015-09-02)

人體的體溫分為核心溫度和體表溫度兩類(lèi),當(dāng)核心溫度低于35 ℃時(shí)稱(chēng)為低體溫。低體溫是外傷病人病死率提高的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,低體溫會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重復(fù)雜的酸中毒,使外傷惡化、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),直接影響病人的預(yù)后[1,2]。重型創(chuàng)傷病人由于受到外因刺激及失血過(guò)多休克等因素術(shù)中容易出現(xiàn)低體溫,低體溫出現(xiàn)后,后果嚴(yán)重,甚至可影響到病人的生命[3]。有報(bào)道,如果創(chuàng)傷病人低溫持續(xù)4 h以上,死亡率可達(dá)40%,體溫降至32 ℃以下,死亡率高達(dá)100%[4,5]。因此,做好重型創(chuàng)傷病人圍術(shù)期的綜合保溫,維護(hù)核心溫度,預(yù)防低體溫的出現(xiàn)能保證重型創(chuàng)傷病人手術(shù)順利進(jìn)行和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)重型創(chuàng)傷病人采用麻醉誘導(dǎo)前的體溫預(yù)處理、術(shù)中體溫維護(hù)、術(shù)后繼續(xù)保溫三階段多方式綜合保溫,取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2014年1月—2014年12月我院重型創(chuàng)傷病人100例,其中交通事故傷41例，機(jī)器損傷25例，墜落傷19例，其他損傷15例；胸腹聯(lián)合傷11例,四肢嚴(yán)重毀損傷39例,腹腔臟器破裂45例,股動(dòng)脈斷裂5例；伴有以上2種及以上損傷的病人58例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組：男34例，女16例，年齡26歲±8歲；觀察組：男28例，女22例，年齡27歲±9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人自愿加入本研究,并簽訂知情同意書(shū),且經(jīng)過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),年齡18歲～70歲,傷后24 h內(nèi)入院,Clemmer氏評(píng)分(CRAMS)為6分～8分,預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人有精神及神經(jīng)疾患、凝血功能異常、代謝及體溫調(diào)節(jié)功能異常、近期有發(fā)熱或感染病史者及甲狀腺功能異常、糖尿病、高血壓、心臟病病人等。

1.2護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)的手術(shù)室保溫措施,將手術(shù)間室溫調(diào)至22 ℃～24 ℃,病人覆蓋普通棉被,范圍為頸部以下覆蓋到雙足,并暴露出受傷部位,手術(shù)開(kāi)始后,為了不影響手術(shù),盡量將病人棉被遠(yuǎn)離受傷部位。觀察組采用誘導(dǎo)前的體溫預(yù)處理、術(shù)中體溫維護(hù)、術(shù)后繼續(xù)保溫三階段多方式綜合保溫措施,具體如下。

1.2.1誘導(dǎo)前的體溫預(yù)處理有學(xué)者證明，術(shù)前暖風(fēng)預(yù)熱1 h～2 h可有效減少術(shù)中低體溫發(fā)生[6]。在接急診電話時(shí)開(kāi)始對(duì)床單位用繭對(duì)流變暖系統(tǒng)，包括水煤漿4000對(duì)流變暖機(jī)、一次性和可重用的繭變暖的毯子,是一個(gè)電源供電、微處理機(jī)控制設(shè)備,提供了一個(gè)連續(xù)流動(dòng)溫度控制的空氣通過(guò)軟管變暖的毯子。預(yù)保溫：該系統(tǒng)從46 ℃自動(dòng)降到43 ℃,10 min后觀察安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和過(guò)濾狀態(tài)指示器,同時(shí)調(diào)節(jié)室溫到26 ℃。

1.2.2術(shù)中體溫維護(hù)使用呼吸道熱交換器防止溫度從呼吸道丟失[7],術(shù)中將變溫水毯調(diào)至38 ℃～39 ℃，加溫維持,用輸血加溫儀將輸入的庫(kù)血和液體加溫至36.5 ℃～37.0 ℃后再輸入[8，9],沖洗液用恒溫箱保溫至38 ℃,術(shù)中使用經(jīng)溫鹽水浸泡過(guò)的止血墊。

1.2.3術(shù)后繼續(xù)保溫手術(shù)結(jié)束后30 min在手術(shù)病人術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)床上預(yù)熱充氣保溫毯,調(diào)節(jié)溫度至38 ℃,手術(shù)完畢將病人移到轉(zhuǎn)運(yùn)床上,蓋好暖棉被,送回ICU病房繼續(xù)保溫。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)詳細(xì)記錄病人年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、輸血量、失血量、沖洗量及尿量。監(jiān)測(cè)病人在入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后30 min、60 min、90 min、120 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、回ICU后1 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。其中術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)判定采用定性評(píng)價(jià)方法，0分為沒(méi)有寒戰(zhàn),1分為輕度或間斷寒戰(zhàn),2分為中度寒戰(zhàn),3分為持續(xù)強(qiáng)烈寒戰(zhàn)。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般情況比較兩組病人術(shù)中均實(shí)施全身靜脈復(fù)合麻醉,使用誘導(dǎo)麻醉藥、去極化肌松藥等麻醉藥物,且術(shù)后均帶全身麻醉插管回ICU,行進(jìn)一步生命體征觀察及麻醉復(fù)蘇。兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般情況比較±s)

2.2兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫變化(見(jiàn)表2)

表2　兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫變化比較±s)　℃

2.3兩組病人術(shù)中低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況對(duì)照組術(shù)中發(fā)生低體溫34例(68%),觀察組術(shù)中發(fā)生低體溫14例(28%),兩組低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.376,P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)23例(46%),寒戰(zhàn)得分0分27例，1分14例，2分7例，3分2例；觀察組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)4例(8%),寒戰(zhàn)得分0分46例，1分4例；兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.143,P<0.05)。

3討論

3.1重型創(chuàng)傷病人圍術(shù)期發(fā)生低體溫的原因重型創(chuàng)傷病人圍術(shù)期發(fā)生低體溫的比例比一般手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生低體溫的概率更高[10]。Gentilello等[11]分析94例嚴(yán)重成年創(chuàng)傷病人,入院時(shí)低體溫占66%。對(duì)于創(chuàng)傷并發(fā)低體溫有兩種假說(shuō),一種為休克代償假說(shuō)，是指創(chuàng)傷以后由于低氧血癥、腦部缺血和低血壓等原因會(huì)影響下丘腦溫度調(diào)節(jié)中樞,使溫度調(diào)節(jié)點(diǎn)降低,以致抑制了寒戰(zhàn)等產(chǎn)熱耗氧活動(dòng),這種對(duì)低溫的生理性接受被看成是機(jī)體對(duì)休克的一種保護(hù)性機(jī)制；另一種假說(shuō)為代謝衰竭假說(shuō)，因?yàn)閯?chuàng)傷早期為抑制期,氧耗減少,溫度下降；隨之便是反應(yīng)期,高代謝和產(chǎn)熱增加、組織氧合充分。假如抑制期后溫度持續(xù)不升高或降低,便稱(chēng)之為創(chuàng)傷后單相反應(yīng),說(shuō)明非生理性的產(chǎn)熱減少,復(fù)蘇失敗。目前對(duì)于術(shù)中綜合性保溫措施的方式有很多,針對(duì)各病種的方式也屢見(jiàn)報(bào)道。但對(duì)于重型創(chuàng)傷病人的這種原因復(fù)雜、難以控制的圍術(shù)期低溫必須采取更多樣化、更行之有效的護(hù)理干預(yù)措施,才能達(dá)到滿意效果。

3.2三階段多方式保溫措施對(duì)重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組病人在入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)、回ICU后1 h的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)體溫變化明顯呈下降趨勢(shì)。采用常規(guī)保溫措施的護(hù)理方式不能滿足重型創(chuàng)傷病人對(duì)于維持核心體溫的要求。兩組病人術(shù)中、術(shù)后回ICU后1 h核心體溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組病人在入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)、回ICU后1 h的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)體溫變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組病人入手術(shù)室時(shí)的低體溫情況在采取了第1階段誘導(dǎo)前的體溫預(yù)處理后出現(xiàn)了下降的趨勢(shì),并在之后的第2階段術(shù)中體溫維護(hù)和第3階段術(shù)后繼續(xù)保溫后維持病人核心體溫恒定并略有上升，出現(xiàn)14例低體溫(28%),對(duì)照組術(shù)中出現(xiàn)低體溫34例(68%)，兩組低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.376,P<0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)4例(8%),對(duì)照組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)23例(46%)，兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.143,P<0.05)。因此,本研究中采用的三階段多方式的綜合保溫措施對(duì)重型創(chuàng)傷病人維持核心體溫的恒定有積極影響。當(dāng)病人處于層流凈化手術(shù)間內(nèi)時(shí),由于手術(shù)間內(nèi)空調(diào)系統(tǒng)的氣流干擾而至病人身體表面的空氣對(duì)流增加,從而加速了病人體熱向外散失而致體溫下降。在3個(gè)階段的保溫措施中一直貫穿使用的繭對(duì)流變暖系統(tǒng)中的充氣式加溫毯是以加熱對(duì)流空氣為基礎(chǔ)的持續(xù)主暖療系統(tǒng),通過(guò)屏蔽輻射和對(duì)流兩種機(jī)制加溫,能夠?yàn)榇竺娣e體表提供有效的熱傳遞。保溫毯形成一個(gè)溫暖氣囊,使溫暖氣流直接接觸病人體表,在病人肌膚間形成特有的暖流層,主動(dòng)維持和升高體溫。

3.3術(shù)中維持重型創(chuàng)傷病人的核心溫度對(duì)病人術(shù)后麻醉復(fù)蘇的影響重型創(chuàng)傷病人除了創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)中低溫外,由于全身麻醉藥物的應(yīng)用也會(huì)發(fā)生術(shù)中低溫。全身麻醉術(shù)后,隨著麻醉作用的消失和冷反射的恢復(fù),病人將出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng),而寒戰(zhàn)可引起組織的耗氧增加；同時(shí),低溫下血紅蛋白對(duì)氧的親和力是增加的,不利于氧的釋放,體溫每降低1 ℃,血紅蛋白對(duì)氧的親和力將增加5.7%[12]。而低體溫的發(fā)生會(huì)影響到重型病人的術(shù)后麻醉復(fù)蘇,影響重型創(chuàng)傷病人麻醉復(fù)蘇的術(shù)后恢復(fù),甚至?xí)黾有g(shù)后死亡率。

目前術(shù)中低溫的危害已經(jīng)得到普遍重視,圍術(shù)期低溫導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用增加。研究指出,用于圍術(shù)期預(yù)防低溫的費(fèi)用僅為圍術(shù)期治療低溫費(fèi)用的1%左右,預(yù)防是最好的治療[13]。重型創(chuàng)傷病人不同于擇期手術(shù)或其他創(chuàng)傷病人,由于失血性休克及創(chuàng)傷性刺激等因素,維持病人核心溫度的難度更大。三階段多方式的綜合保溫措施能有效地維持病人的核心體溫,降低術(shù)中低體溫發(fā)生率以及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率,從而促進(jìn)病人康復(fù),提高病人存活率。

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(本文編輯蘇琳)

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