鄢春玲,鄭丹莉

Influence of subcutaneous injection of Zoladex in different parts

on local hemorrhage and pain

Yan Chunling,Zheng Danli(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

不同部位皮下注射諾雷得對局部出血及疼痛的影響

鄢春玲,鄭丹莉

Influence of subcutaneous injection of Zoladex in different parts

on local hemorrhage and pain

Yan Chunling,Zheng Danli(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討不同部位皮下注射諾雷得對病人局部皮下出血情況及疼痛程度的影響。[方法]將在門診注射諾雷得的病人按注射日期的單雙號隨機(jī)分為觀察組和對照組各70例，觀察組采取仰臥屈膝位，在臍與腹壁外緣連線的外1/3處上下5 cm范圍進(jìn)行注射；對照組取仰臥屈膝位，在臍周10 cm范圍內(nèi)注射。[結(jié)果]兩組皮下出血發(fā)生情況及疼痛程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]臍與腹壁外緣連線外1/3處上下5 cm范圍注射諾雷得，可減輕疼痛、預(yù)防皮下出血的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：諾雷得；皮下注射；注射部位；疼痛；皮下出血

醋酸戈舍瑞林(諾雷得)是一種在體內(nèi)逐漸進(jìn)行生物降解的多聚緩釋植入劑,主要治療前列腺癌、乳腺癌及子宮內(nèi)膜異位癥。自上市以來，我院一直采用廠家培訓(xùn)的注射方法，即采用仰臥屈膝位在臍周進(jìn)行皮下注射。筆者發(fā)現(xiàn)不同的注射部位，其皮下出血、疼痛發(fā)生率不同，為探討合適的注射部位，使病人能安全、有效地進(jìn)行注射，筆者進(jìn)行了有關(guān)研究。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年9月—2013年9月在我院接受皮下注射諾雷得治療的病人140例，其中男42例，女98例；年齡21歲～90歲(70.58歲±11.54歲)；前列腺癌42例，子宮肌瘤41例，乳腺癌25例，子宮內(nèi)膜異位癥22例，卵巢囊腫切除術(shù)后病人10例。單劑量給藥，28 d注射1次，共注射140例次。

1.2方法

1.2.1注射方法將病人按注射日期的單、雙號進(jìn)行分組，單號70例為對照組，采用傳統(tǒng)注射方法，取仰臥屈膝位,上身略微抬起，在臍周10 cm的范圍內(nèi)注射，共注射70例次；雙號70例為觀察組，采用仰臥屈膝位，注射部位為臍與腹壁外緣連線的外1/3處上下5 cm范圍進(jìn)行注射。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。注射時，常規(guī)消毒皮膚，按箭頭指示打開包裝取出注射針，將注射器斜對著光線略成角度觀察，應(yīng)能看見至少一部分諾雷得植入劑，小心沿箭頭向外拉出紅色夾卡(注意避免壓出藥物)，操作者左手食指、拇指捏起腹部皮膚形成皺褶，右手在防護(hù)套管處握緊注射器，以小角度(30°～45°)皮下注射方法進(jìn)針，將活塞完全推入，以便注入植入劑并啟動防護(hù)套管，當(dāng)聽到“咔塔聲”并感到防護(hù)管套自動滑出以覆蓋針頭時，握緊注射器抽出注射針，使防護(hù)套管滑下覆蓋整個針頭，用兩根干棉簽按壓2 min無滲血后，貼無菌敷貼，囑病人當(dāng)天不沐浴。

1.2.2評價標(biāo)準(zhǔn)疼痛反應(yīng)：根據(jù)McGill疼痛問答法，將疼痛分為5級。0級:無痛；1級:有疼痛感，但不嚴(yán)重；2級:輕微疼痛，病人不舒適；3級:疼痛，病人痛苦；4級:疼痛較劇烈，有恐懼感；5級:劇痛[1]。每次注射過程中，根據(jù)病人反應(yīng)，評價疼痛程度。皮下出血：每次注射完畢后觀察皮下出血情況，5 d內(nèi)電話隨訪，詢問病人注射處皮下出血情況并記錄。輕度：淤血面積≤4 cm2；重度：淤血面積>4 cm2。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

(見表1、表2)

表1　兩組病人注射后出血情況比較　 例

表2　兩組病人注射后疼痛程度比較　 例

3討論

3.1改進(jìn)方法可減少注射后皮下出血，減輕疼痛程度諾雷得皮下注射針頭長度約30 mm，注射后較一般藥物皮下注射疼痛、皮下出血情況更多,因此采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)方法是很有必要的。腹部皮下注射主要注射于淺筋膜，腹壁淺動脈、旋髂淺動脈主干分布于側(cè)腹壁，腹壁淺動脈主干主要分布于臍周10 cm范圍內(nèi)，腹壁淺靜脈較為豐富，彼此吻合成網(wǎng)，尤其在臍周更為發(fā)達(dá)，稱臍周靜脈網(wǎng)[2]，從理論上證明了臍周皮下注射雖有利于藥物吸收，但因臍周血管豐富，更易引起皮下出血，而臍與腹壁外緣連線的外1/3處主支血管相對稀少。表1顯示，對照組有7例重度出血發(fā)生，證明了此觀點(diǎn)。雖然臨床腹部皮下注射多采用臍周上下5 cm、左右10 cm的范圍注射，認(rèn)為此處注射易捏起皮膚形成皺褶，使毛細(xì)血管松弛彎曲，不易受到破壞[3]，有利于藥物的滲透和吸收[4]。但朱敏等[5]認(rèn)為，臍與腹壁外緣連線的外1/3處皮下組織松弛，皮下組織間隙更大，更利于藥物的滲透和吸收；且疏松的組織易捏起形成皺褶，毛細(xì)血管松弛彎曲，不易受到破壞，該處皮下注射后出血的發(fā)生率低于臍周注射。表1顯示，兩組病人注射后出血情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。表2顯示，觀察組疼痛程度明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與臍與腹壁外緣連線的外1/3處腹壁淺神經(jīng)分布有關(guān)。腹壁神經(jīng)、7～11肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)前端出肋間隙后斜向前下，走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，在腹直肌外緣處進(jìn)入腹直肌鞘，其末支及外側(cè)皮支分布于腹前壁淺層結(jié)構(gòu)內(nèi)(臍周)[2]。

3.2熟練掌握操作技術(shù)，提高病人的用藥依從性醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為病人提供一個優(yōu)美、舒適、安全的治療環(huán)境，尊重病人的知情權(quán)。每次給藥前，操作者檢查后，讓病人及家屬觀察一下諾雷得植入劑，允許病人家屬觀看整個操作過程。把治療過程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)告訴病人，讓病人心中有數(shù)，以取得病人的信任和配合。重視病人的心理需求，正確對待病人及其家屬提出的各種問題；在做治療時面帶笑容，靈活運(yùn)用溝通技巧，與病人進(jìn)行真誠的目光接觸及語言或非語言交流，及時疏導(dǎo)病人的負(fù)性心理反應(yīng)，滿足病人被尊重的需求。對文化程度高、性格開朗、對自己病情有所了解的病人，提供有關(guān)治療、康復(fù)信息以及促黃體生長激素-促性腺激素釋放激素(LH-RH)擬似類藥物的藥理作用，使病人對治療充滿信心；若病人對自己病情不了解，要嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，在治療前解釋要慎重。注射前使病人精神放松，臥位舒適，腹部肌肉放松；轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力，如讓病人心里數(shù)數(shù)，默誦口訣，回憶一次有趣活動，聽音樂等。要向病人說明注射后可能會引起皮下淤血，以免引起不必要的恐慌[6]；進(jìn)針時避開腹部皮膚表面血管；注射時當(dāng)藥栓注入皮下安全套下彈后，立即用干棉簽按壓2 min，局部無滲血后貼無菌敷貼，再讓病人或家屬以食指指腹按壓，以進(jìn)針點(diǎn)為著力點(diǎn)，順著進(jìn)針方向按壓力度逐漸減少。根據(jù)病人的具體情況予以指導(dǎo)，對病人進(jìn)行有針對性的健康教育。用藥后要囑咐病人多食用豆制品及含鈣豐富的食物，可根據(jù)病人情況補(bǔ)充鈣劑，多進(jìn)行戶外活動，增加陽光照射，提高對鈣的利用。加強(qiáng)對病人家屬和朋友的指導(dǎo)，使病人得到家屬和社會的關(guān)心、理解、尊重、幫助和經(jīng)濟(jì)支持。

由于條件有限，本研究重點(diǎn)觀察皮下出血和疼痛改善情況，療效女病人以停經(jīng)和腫塊不增大為有效，男病人以腫塊不增大為有效，兩組病人注射后有效率達(dá)100%。對于不同部位注射后藥物吸收、峰值、藥代動力學(xué)方面有無改變尚需進(jìn)一步的研究。諾雷得對大多數(shù)醫(yī)院來說尚屬新型藥品，價格昂貴，適應(yīng)證局限，臨床使用較少，無相關(guān)使用經(jīng)驗(yàn)以供借鑒,特別是其進(jìn)針后不能抽回血，違反了注射的基本原則，藥品是否會進(jìn)入血管，進(jìn)入血管是否會引起不良反應(yīng)和嚴(yán)重后果，引起不良反應(yīng)該如何處理有待于進(jìn)一步研究和探討。

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉方.人體解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：375-376.

[3]陳瓏，陳風(fēng)平.低分子肝素鈉皮下注射方法的應(yīng)用及效果評價[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(2)：312-313.

[4] 張素巧，劉素平，趙麗霞.低分子肝素鈉皮下注射局部壓迫與否對出血的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004,19(17)：8-10.

[5]朱敏，史作霞，張文彥，等.三聯(lián)抗凝治療患者低分子肝素臍周皮下注射部位的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011,26(23)：39-40.

[6]亢惠蘭,鄭躍星,楊曉芳.皮下注射低分子肝素按壓時間與形成淤斑的關(guān)系研究[J].護(hù)理研究,2012,26(8C):2256-2257.

(本文編輯張建華)

收稿日期：(2014-07-04；修回日期：2015-03-11)

作者簡介：鄢春玲，主管護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；鄭丹莉(

通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.11.042

文章編號：1009-6493(2015)04B-1387-02