孫麗凱，周雁瓊，陳俊春

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人常并存多種慢性疾病，病情復(fù)雜、自理能力缺失、認(rèn)知功能受損，因此老年病人的治療、護(hù)理更為復(fù)雜，各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)常常并存，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的高危人群。誤吸是老年病人面臨的眾多風(fēng)險(xiǎn)之一，輕者引發(fā)嗆咳，重者可導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至引起窒息，嚴(yán)重影響老年病人的生活質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）是一種簡(jiǎn)便的床邊吞咽功能檢查方法，我科自2013年使用SSA對(duì)病人進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，依據(jù)SSA評(píng)分對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，并實(shí)施個(gè)性化、針對(duì)性的飲食護(hù)理干預(yù)，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2014年3月在我科住院的老年病人262例作為研究對(duì)象，入選病人均符合以下條件：①年齡≥60歲；②意識(shí)清楚，能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單的指令；③能經(jīng)口進(jìn)食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；④病情穩(wěn)定，生命體征正常；⑤知情同意，愿意配合。其中男198例，女64例；年齡60歲～94歲（75.32歲±5.17歲）；生活自理能力（ADL）評(píng)分［1］為25分～100分（85.32±6.85分）；基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、老年癡呆、帕金森病、骨質(zhì)疏松、阻塞性肺氣腫、心功能不全等。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各131例，兩組病人年齡、性別、生活自理能力、疾病種類(lèi)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)誤吸護(hù)理，如向病人講解發(fā)生誤吸的原因、危害、臨床表現(xiàn)，預(yù)防誤吸發(fā)生的方法，誤吸發(fā)生后的急救等。干預(yù)組實(shí)施誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理，即首先使用SSA量表對(duì)病人行吞咽功能評(píng)定，依據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，再根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施相應(yīng)的飲食分級(jí)護(hù)理措施。

1.2.1.1 SSA評(píng)定方法 分3個(gè)步驟：①臨床檢查，對(duì)意識(shí)、直立坐位、呼吸困難、流涎、舌的活動(dòng)范圍、構(gòu)音障礙、咽反射、自主咳嗽能力進(jìn)行判斷，評(píng)分范圍8分～23分，如評(píng)分為8分，說(shuō)明上述指標(biāo)均無(wú)異常，可進(jìn)行5mL水吞咽試驗(yàn)。②要求病人直立坐位吞咽，觀(guān)察口角流水、吞咽動(dòng)作、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)氣促、咳嗽、吞咽后發(fā)音等，評(píng)分范圍5分～11分，重復(fù)3次，若每次評(píng)分均為5分，且完成2次以上者，可進(jìn)行60 mL水吞咽試驗(yàn)。③讓病人吞咽60mL水，觀(guān)察全部飲完、咳嗽、喘息及發(fā)音等異常，并初步判斷誤咽是否存在，評(píng)分范圍5分～12分。SSA量表最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明吞咽功能越差。上述評(píng)定過(guò)程中出現(xiàn)任意1項(xiàng)異常，即終止檢查，后續(xù)項(xiàng)目的評(píng)分均以最高分計(jì)算。要求在病人入院24h內(nèi)完成評(píng)定，由同一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士完成。

1.2.1.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法 根據(jù)SSA的評(píng)分結(jié)果，對(duì)病人進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分，具體如下：評(píng)分≤18分，說(shuō)明病人通過(guò)了SSA評(píng)定過(guò)程，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí)；評(píng)分19分～25分，說(shuō)明病人未通過(guò)60mL水吞咽試驗(yàn)，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)；評(píng)分26分～31分，說(shuō)明病人未通過(guò)5mL水吞咽試驗(yàn)，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)；評(píng)分32分～46分，說(shuō)明病人的初步臨床檢查存在異常，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級(jí)，分值越高，誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，說(shuō)明發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性更大。

1.2.1.3 飲食分級(jí)護(hù)理方法 干預(yù)組根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的飲食監(jiān)督方式，依據(jù)病人的吞咽能力和病情，執(zhí)行相應(yīng)的飲食分級(jí)護(hù)理措施，具體見(jiàn)表1。

表1 不同誤吸風(fēng)險(xiǎn)病人的飲食分級(jí)護(hù)理措施

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀(guān)察住院期間誤吸的發(fā)生情況，以吸入性肺炎的發(fā)生、自主進(jìn)食期間發(fā)生嗆咳、噎食、窒息為診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化［2］，吸入性肺炎的診斷參考衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人誤吸發(fā)生情況

3 討論

3.1 高齡病人進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的意義 誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，有數(shù)量不等的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入聲門(mén)以下的氣道，而不是像通常那樣全部隨著吞咽動(dòng)作順利地進(jìn)入食管［4］，老年人由于受到器官功能退化、心理、疾病、藥物等多種因素的影響，易產(chǎn)生吞咽障礙，引起誤吸，進(jìn)而感染形成吸入性肺炎，肺炎是誤吸最嚴(yán)重的危害，也是高齡病人死亡的主要原因之一。2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）發(fā)布的腦卒中指南建議，腦卒中病人在入院24h內(nèi)應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽評(píng)估，評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此制定飲食方案，防治吸入性肺炎發(fā)生。而老年人同樣是誤吸的高危人群，卻沒(méi)有得到同樣的重視，因此對(duì)老年病人進(jìn)行壓瘡、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定，針對(duì)病人的個(gè)體情況，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。

3.2 SSA可有效指導(dǎo)老年病人的誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 誤吸風(fēng)險(xiǎn)的判斷是誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的組成部分，風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，只有正確地識(shí)別與評(píng)估才能有效地進(jìn)行分類(lèi)管理［5］。目前，臨床上對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別多依靠經(jīng)驗(yàn)分析，主要根據(jù)病人有無(wú)嗆咳、吞咽障礙病史和易致誤吸的基礎(chǔ)疾病來(lái)診斷，這種經(jīng)驗(yàn)評(píng)估法的結(jié)果差異性大、準(zhǔn)確度低，缺乏客觀(guān)性。吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸發(fā)生的主要因素，因此對(duì)病人進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估可間接反映誤吸風(fēng)險(xiǎn)，誤吸根據(jù)是否有咳嗽、嗆咳等癥狀，可分為顯性誤吸和隱性誤吸［6］。臨床上隱性誤吸發(fā)生率高于顯性誤吸，發(fā)生率為40%～70% ，病死率高達(dá)35%［7］，隱性誤吸較顯性誤吸更具危險(xiǎn)性，因?yàn)殡[性誤吸病人多存在咳嗽反射減弱，在吞咽過(guò)程中雖然有異物進(jìn)入氣道內(nèi)，但缺乏明顯的咳嗽、嗆咳癥狀，不易被察覺(jué)，容易延誤病情［8］。使用常規(guī)的吞咽水試驗(yàn)很難發(fā)現(xiàn)隱性誤吸病人，常被漏診，而SSA是在吞咽水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查其他可以預(yù)測(cè)誤吸的臨床指標(biāo)，如意識(shí)狀態(tài)、吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能、體位控制、自主咳嗽能力等，評(píng)估項(xiàng)目全面，操作簡(jiǎn)便，可使誤吸風(fēng)險(xiǎn)得到準(zhǔn)確快速識(shí)別，使用SSA量表對(duì)病人進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，可幫助護(hù)理人員了解病人的進(jìn)食能力和吞咽障礙的原因，從而指導(dǎo)護(hù)理人員制定具體的飲食方案和康復(fù)對(duì)策，對(duì)其實(shí)施個(gè)性化、針對(duì)性的飲食護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格按照飲食分級(jí)進(jìn)行食物的選擇，因此SSA可作為有效指導(dǎo)誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)估方法。

3.3 依據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行飲食分級(jí)護(hù)理，提高飲食安全 本研究顯示干預(yù)組病人的誤吸發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)椋孩俑深A(yù)組病人在入院時(shí)接受了吞咽能力的評(píng)估，評(píng)估過(guò)程本身可引起病人及家屬對(duì)吞咽障礙的重視［9］，從而關(guān)注誤吸問(wèn)題，提高對(duì)攝食、吞咽的注意力，在進(jìn)食時(shí)會(huì)變得小心，提高了病人的誤吸安全意識(shí)和重視程度；②護(hù)士親自參與吞咽障礙的評(píng)定及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，提高了護(hù)士對(duì)誤吸的關(guān)注程度，完善了護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)，降低了誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③制定的分級(jí)護(hù)理措施不但重視與進(jìn)食有關(guān)的細(xì)節(jié)［10］，幫助其建立可行的飲食方法，而且可有效改善病人的吞咽功能［11］，最大限度地提高進(jìn)食安全，實(shí)施措施均有據(jù)可依，避免隨意性和盲目性。

4 小結(jié)

將SSA評(píng)定量表用于老年病人的吞咽障礙評(píng)估，對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，并據(jù)此制定分級(jí)飲食護(hù)理措施表，護(hù)士依據(jù)表格內(nèi)容實(shí)施程序化誤吸護(hù)理，規(guī)范了護(hù)理人員的行為，提升了護(hù)士的執(zhí)行能力，避免了隨意性的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理［12］，保證了老年病人的飲食安全。在此過(guò)程中，要加強(qiáng)對(duì)家屬和病人誤吸的宣教，使其認(rèn)識(shí)到誤吸的危險(xiǎn)性，尤其要防范和觀(guān)察無(wú)癥狀誤吸的發(fā)生，掌握避免誤吸發(fā)生的方法和技巧，最大限度地減少院外誤吸發(fā)生。

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