孫欲敏，王麗麗，張　蘭

麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

孫欲敏，王麗麗，張?zhí)m

摘要:[目的] 應(yīng)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論構(gòu)建麻醉恢復(fù)室(PACU)護(hù)理安全質(zhì)量評價指標(biāo)。[方法]首先查閱麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量評價的有關(guān)文獻(xiàn),在“結(jié)構(gòu)質(zhì)量—過程質(zhì)量—結(jié)果質(zhì)量”的理論基礎(chǔ)上,結(jié)合相關(guān)診療規(guī)范制訂出麻醉復(fù)蘇室護(hù)理質(zhì)量評價初選指標(biāo)。應(yīng)用Delphi專家問卷法對初選的指標(biāo)進(jìn)行兩輪函詢,篩選出最終的質(zhì)量評價指標(biāo),同時計算出每個指標(biāo)的權(quán)重。 [結(jié)果]本研究共納入31名專家進(jìn)行函詢，調(diào)查問卷回收率第1次為93.3%,第2次為96．4%，兩輪調(diào)查問卷的有效率均為100.0%,權(quán)威系數(shù)分別為0.867,0.870；經(jīng)研究小組集體評議最終確立麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)條目；評價指標(biāo)包括要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量3個一級指標(biāo)、22個二級指標(biāo)和46個三級指標(biāo)。[結(jié)論]上述指標(biāo)的確定遵循了權(quán)威專家的意見和相關(guān)的醫(yī)療文件,符合目前麻醉恢復(fù)室護(hù)理的實際需要,有助于提高麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:麻醉恢復(fù)室;安全管理;質(zhì)量評價

AbstractObjective:To build the PACU nursing safety quality evaluation index system by using D quality structure theory.Methods:First the related literatures on PACU nursing quality evaluation were consulted，then combine related diagnosis and treatment norms based on the theory of “construction quality- process quality-outcome quality” for making PACU nursing quality evaluation primary indexes.Two rounds of letter consults were carried out for the primary indexes by using Delphi expert questionnaire，then to screen the final quality evaluation indexes，and at the same time calculating the weight of each index.Results:This study included total 31 experts to carry out the examination by letter.The first recovery rate of questionnaire was 93.3%，the second recovery rate was 96.4%.The effective rates of both rounds questionnaire were 100%，and the authority coefficients were respectively 0.867 and 0.870.The PACU nursing quality evaluation index items were finally established by the research group.The evaluation indexes included 3 first-level indicators with elements of quality，link quality and terminal quality，22 secondary indicators and 46 tertiary indicators.Conclusion:The determination of the above indicators has followed the opinion of authoritative experts and related medical files，it meets the present PACU nursing practical need，and helps to raise the PACU nursing safety quality.

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.014

文章編號：號：1009-6493(2015)10A-3504-04

基金項目新疆維吾爾自治區(qū)重點學(xué)科資助項目,編號：新教研20103。

作者簡介孫欲敏,護(hù)師,專科,單位：830011,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(麻醉科);王麗麗、張?zhí)m(

通訊作者)單位：830011,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

收稿日期:(2015-01-07;修回日期:2015-09-22)

Construction of PACU nursing safety quality evaluation index system

Sun Yumin,Wang Lili,Zhang Lan(The Affiliated First Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang 830011 China)

Key words anesthesia recovery room；safety management；quality evaluation

麻醉恢復(fù)室(PACU)是全身麻醉后病人實施蘇醒的醫(yī)療單元。由于病人剛剛受到手術(shù)操作、麻醉及自身疾病的多重影響,在此期間常常會發(fā)生缺氧、躁動、嘔吐、出血等不良事件。麻醉恢復(fù)室護(hù)士需要密切監(jiān)護(hù)病人的情況,并在醫(yī)師的指導(dǎo)下實施氣管導(dǎo)管拔除術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及輸注藥物等操作。此外,麻醉恢復(fù)室與其他臨床科室相比病人的轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出速度快,護(hù)理工作非常繁重。同時,麻醉恢復(fù)室中護(hù)理質(zhì)量與安全決定了圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。但遺憾的是,目前國內(nèi)麻醉復(fù)蘇室缺乏一套完整的護(hù)理安全質(zhì)量的評價體系[1]。1969年美國學(xué)者Donabedian提出“結(jié)構(gòu)質(zhì)量—過程質(zhì)量—結(jié)果質(zhì)量”的三維質(zhì)量評價理論,該理論在護(hù)理質(zhì)量評價中已經(jīng)得到大量的應(yīng)用[2]。此理論是從護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量、護(hù)理過程質(zhì)量和護(hù)理結(jié)果質(zhì)量幾個方面進(jìn)行評估[3-5]。本研究試圖應(yīng)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論,通過查閱相關(guān)質(zhì)量管理文獻(xiàn)、收集專家意見等方法,初步制訂麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)評價條目,為保證麻醉恢復(fù)室病人安全提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1函詢專家一般情況本研究共納入31名專家進(jìn)行函詢。①專業(yè)分布情況：麻醉護(hù)理專業(yè)14名(45.2%),麻醉醫(yī)師8名(25.8%),護(hù)理行政管理人員9名(29.0%)。②專家的學(xué)歷構(gòu)成及工作時間情況：本科10人(32.3%),碩士18人(58.1%),博士3人(9.7%)；工作30年以上18人(58.1%),20年～30年6人(19.4%)，10年～20年7人(22.6%)。③專家的職稱構(gòu)成情況：高級職稱24人(77.4%),中級職稱7人(22.6%)。

1.2質(zhì)量評價指標(biāo)的擬定本研究首先查閱麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量評價的相關(guān)文獻(xiàn),在Donabedian提出“結(jié)構(gòu)質(zhì)量—過程質(zhì)量—結(jié)果質(zhì)量”的理論基礎(chǔ)上,結(jié)合《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第5版》《三級甲等醫(yī)院評審細(xì)則》等文件,參考《臨床麻醉學(xué)》《基本護(hù)理學(xué)》等教科書來設(shè)定初選指標(biāo)條目。

1.3質(zhì)量評價指標(biāo)的進(jìn)一步篩選本研究采用Delphi調(diào)查問卷法,對上述初選的指標(biāo)條目是否能準(zhǔn)確地反映麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量的內(nèi)容和本質(zhì),以及所指定項目語言是否準(zhǔn)確、表述是否清楚、內(nèi)容是否能夠體現(xiàn)護(hù)理工作的重要性等方面征集專家意見，篩選出結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度構(gòu)建麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量評價指標(biāo)的最終條目。

1.4Delphi法中對專家的納入標(biāo)準(zhǔn)Delphi專家調(diào)查問卷法的關(guān)鍵在于如何選擇恰當(dāng)?shù)恼{(diào)查專家。本研究所納入的專家均來自麻醉復(fù)蘇室護(hù)理管理人員和高年資的麻醉醫(yī)師。其具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：①具有本科學(xué)歷以上,中級職稱;②在臨床麻醉工作10年以上;③對本研究所設(shè)計的內(nèi)容能夠配合,保證完成本研究的兩次調(diào)查問卷。

1.5問卷函詢本研究所設(shè)計的調(diào)查問卷內(nèi)容由3部分組成：①調(diào)查目的和意義；②麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量評價指標(biāo)條目意見表；③專家一般情況的調(diào)查表。第1輪調(diào)查問卷初步設(shè)立了52個關(guān)于麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量安全的評價條目。根據(jù)專家意見可以對其中的某些評價指標(biāo)進(jìn)行修改。調(diào)查問卷收回后,作者對專家反饋的意見進(jìn)行整理和分析,對調(diào)查問卷進(jìn)行修改。第2輪專家函詢是在第1輪調(diào)查結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行,主要請專家判斷各級質(zhì)量指標(biāo)相對重要程度。

1.6質(zhì)量評價指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)采用“臨界值法”對質(zhì)量評價的條目進(jìn)行篩選，即需要分別算出每項評價指標(biāo)重要性評分的均數(shù)(Mj)、滿分比(Kj)、變異系數(shù)(CV),其中Mj、Ki界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差(得分高于界值為優(yōu))，變異系數(shù)界值的計算公式為：均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差(得分低于界值為優(yōu))。若3個判斷尺度均不符合界值標(biāo)準(zhǔn)的條目將被刪除。

1.7質(zhì)量評價指標(biāo)權(quán)重的確定關(guān)于每一項條目的重要性,采用權(quán)重系數(shù)來量化,首先按照指標(biāo)重要性評分的均數(shù)差值確定Saaty層次分析標(biāo)度,建立判斷矩陣,對每位專家的調(diào)查意見進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重計算,并確定每項質(zhì)量評價指標(biāo)的權(quán)重。

2結(jié)果

2.1專家的積極性第1輪調(diào)查問卷回收率為93.3%，第2輪為96．4%。兩輪調(diào)查問卷的有效率均為100%。納入專家對本研究參與積極性好。

2.2專家意見集中程度意見的集中程度能夠反映條目的重要性。其結(jié)果可以用均數(shù)、滿分比、標(biāo)準(zhǔn)差來衡量。如果均分和滿分比越大,標(biāo)準(zhǔn)差在合理的范圍內(nèi),說明專家對此項指標(biāo)越關(guān)切。第1輪函詢結(jié)果顯示：均數(shù)在(3.1～5.0)分,第2輪函詢均數(shù)都大于4分;第1輪函詢滿分比為35.0%～100.0%、第2輪為31.6%～100.0%,兩次函詢的標(biāo)準(zhǔn)差為(0.000～1.152)分、(0.000～0.749)分。

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度本研究通過變異系數(shù)來反映專家對麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量安全指標(biāo)關(guān)切程度的差異情況。變異系數(shù)越小,表明專家對調(diào)查所提意見趨于一致。本研究以變異系數(shù)小于0.10較為恰當(dāng)。對第1輪函詢結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)變異系數(shù)大于0.1的指標(biāo)過多。說明各專家對指標(biāo)重要性存在一定的分歧,協(xié)調(diào)程度較低。經(jīng)過對調(diào)查表修改后進(jìn)行第2輪函詢,結(jié)果顯示大部分條目的變異系數(shù)小于0.1,表明專家對質(zhì)量評價條目的意見趨于一致。

2.4專家的權(quán)威程度在專家進(jìn)行函詢的過程中,由于納入的專家專業(yè)及工作年限等方面的差異,對所涉及問題的權(quán)威性存在差異,權(quán)威程度對咨詢結(jié)果的質(zhì)量有著直接的影響。權(quán)威程度由調(diào)查專家對某項條目做出判斷的依據(jù)判斷系數(shù)(Ca)和專家對條目的掌握情況熟悉系數(shù)(Cs)兩個因素來決定。權(quán)威程度系數(shù)(Cr)是由上面兩個指標(biāo)的算術(shù)平均值。經(jīng)計算本研究調(diào)查過程中專家的權(quán)威系數(shù)分別為0．867,0．870。見表1。

表1　專家權(quán)威系數(shù)

2.5指標(biāo)體系及其權(quán)重的確定本研究界定指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)>3.5分、滿分比>0.20、變異系數(shù)<0.25為評價指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn),同時結(jié)合專家意見,經(jīng)研究小組集體評議進(jìn)行指標(biāo)篩選,最終確立麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)條目。評價指標(biāo)包括3 個一級指標(biāo)、22個二級指標(biāo)、46個三級指標(biāo)。詳見表2。

表2　麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量評價指標(biāo)及權(quán)重

3討論

近年來,隨著我國醫(yī)療水平的提高,各大醫(yī)院的外科手術(shù)量急劇增多,麻醉科設(shè)置麻醉恢復(fù)室可以縮短接臺時間,提高手術(shù)室周轉(zhuǎn)效率,使得病人得到充足時間進(jìn)行蘇醒、避免了因為接臺而提前拔除氣管導(dǎo)管造成病人出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險,提高病人實施全身麻醉的安全系數(shù)。麻醉恢復(fù)室是進(jìn)行病人蘇醒,生命體征監(jiān)護(hù)以及術(shù)后治療的綜合性的場所,其護(hù)理安全質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的確立是麻醉恢復(fù)室安全有效運行的必需制度[6]。本研究應(yīng)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論,構(gòu)建了麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)體系,為保證麻醉復(fù)蘇安全提供理論參考。

3.1函詢結(jié)果的可靠性關(guān)于調(diào)查專家數(shù)量選擇的多少目前沒有明確的定論,本研究依據(jù)內(nèi)容綜合考慮最終由31名專家接受了本項目的調(diào)查。從專家的專業(yè)分布來看,均是從事麻醉復(fù)蘇室護(hù)師、麻醉醫(yī)師、醫(yī)院管理等領(lǐng)域?qū)＜?與本研究所制訂的安全質(zhì)量體系有著很好的相關(guān)性。從職稱和工作年限的構(gòu)成來看,專家均具有中級職稱以上。從專家的年齡分布可以看出,本研究專家由老、中、輕3個層次構(gòu)成,將青年專家的思維活躍與中老年專家臨床經(jīng)驗豐富的各自優(yōu)點相結(jié)合,得出的結(jié)果可靠性較高。權(quán)威程度系數(shù)是用來說明專家代表性和權(quán)威性的量化標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為專家權(quán)威程度系數(shù)大于0.7較為理想[7],本研究兩次調(diào)查結(jié)果均在0.8以上,說明納入專家權(quán)威性較高,保證了結(jié)果的可靠性。

本研究還對專家意見的集中程度進(jìn)行量化比較,結(jié)果顯示兩輪函詢集中度均數(shù)在(3.1～5.0)分,第2輪函詢均數(shù)都大于4分。本研究還通過變異系數(shù)來反映專家對條目重要性評分的差異情況。對第1次函詢結(jié)果發(fā)現(xiàn)變異系數(shù)大于0.1的指標(biāo)過多,表明專家對各指標(biāo)所提意見差異很大,因此,對其中的條目進(jìn)行了修改。經(jīng)過第2次函詢,大部分條目的變異系數(shù)小于0.1,表明專家質(zhì)量評價指標(biāo)的意見分歧較小,意見較為統(tǒng)一,從另一個方面說明本研究函詢結(jié)果可靠。

3.2質(zhì)量評價條目權(quán)重確定的科學(xué)性本研究采用Delphi法和層次分析法來確定評價條目的相對權(quán)重。這兩種方法是目前進(jìn)行質(zhì)量評價體系建立中最常用的方法,均是基于納入專家的知識、臨床經(jīng)驗等對指標(biāo)的相對重要性進(jìn)行評估[8]。本研究首先采用Delphi法由專家根據(jù)指標(biāo)的重要程度進(jìn)行賦值,然后應(yīng)用層次分析法所使用的yaahp0.6.0軟件算出個條目的權(quán)重系數(shù)，從而保證了所得權(quán)重結(jié)果的科學(xué)性和客觀性。

3.3指標(biāo)體系的內(nèi)容及權(quán)重分析本研究確定的指標(biāo)體系是依據(jù)美國學(xué)者Donabedian提出的三維質(zhì)量評價理論,涵蓋了要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量3個層次,這與目前其他學(xué)者質(zhì)量評價體系建立的方法一致[9]。本研究一級指標(biāo)中環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的權(quán)重最高,表明在麻醉恢復(fù)室中護(hù)理過程的質(zhì)量監(jiān)控尤為重要。最近一些學(xué)者研究也同樣表明環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量是提高護(hù)理質(zhì)量的核心[10]。因此,本研究的專家對此環(huán)節(jié)也更為重視。而要素質(zhì)量指標(biāo)和終末質(zhì)量指標(biāo)的權(quán)重分別為0.232，0.192,說明這兩個環(huán)節(jié)對麻醉復(fù)蘇室的護(hù)理安全質(zhì)量也有一定的影響。

要素質(zhì)量指標(biāo)是指構(gòu)成護(hù)理工作的基本要素和條件,包括對人員組織安排和人員醫(yī)療護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)、規(guī)章制度、硬件設(shè)備。本研究最終確定的要素質(zhì)量指標(biāo)包括6個二級指標(biāo),其中權(quán)重最高的是人員配備,說明麻醉恢復(fù)室中護(hù)理人員是進(jìn)行醫(yī)療操作的主體力量,人員充足是決定護(hù)理質(zhì)量的最重要的因素。權(quán)重占第二位的是規(guī)章制度,麻醉恢復(fù)室中這種診療規(guī)范和規(guī)章制度的制訂的完備程度也是保證病人安全的重要方面。

本研究環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)中,確定二級指標(biāo)11項,其中正確地識別病人身份和嚴(yán)格執(zhí)行病人全身麻醉蘇醒氣管拔管與插管的標(biāo)準(zhǔn)在各個指標(biāo)中最為重要,說明專家對病人身份和氣管拔管指證的遵守是麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量中最為關(guān)心的問題。準(zhǔn)確的識別病人身份,是給予藥物和醫(yī)療操作正確與否的先決條件,在最新版的《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》 中準(zhǔn)確的識別病人身份是保證病人十大安全目標(biāo)之一。另外,全身麻醉蘇醒氣管拔管與插管的標(biāo)準(zhǔn)也同等重要,麻醉復(fù)蘇過程中,呼吸管理是保證病人安全的重要環(huán)節(jié),如果氣管插管拔除時機不恰當(dāng),將導(dǎo)致病人缺氧、窒息,直接威脅麻醉恢復(fù)室中病人的生命安全。其次嚴(yán)格執(zhí)行病人進(jìn)入與轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)在各項指標(biāo)權(quán)重中占第2位。麻醉恢復(fù)室的監(jiān)護(hù)和治療水平與重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)相比還存在很大差距。因此,那些病人進(jìn)入麻醉恢復(fù)室有著嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件,如果不嚴(yán)格執(zhí)行,將術(shù)后的危重病人轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室將會給病人安全帶來很大的隱患。此外,確保藥物使用安全,嚴(yán)密監(jiān)測病人復(fù)蘇過程的各項生命指標(biāo),確保轉(zhuǎn)運與交接病人過程中安全,正確及時處置各種麻醉恢復(fù)室中的緊急事件等這些條目在環(huán)節(jié)質(zhì)量中也占有相當(dāng)大的比重,上述指標(biāo)也確實在麻醉恢復(fù)室實際運行中對病人的質(zhì)量安全扮演重要的角色。

本研究確定的終末護(hù)理質(zhì)量二級指標(biāo)共計5項,其中全身麻醉蘇醒延遲的發(fā)生率、麻醉恢復(fù)室納入病人占全身麻醉手術(shù)總量的比例、麻醉恢復(fù)室期間發(fā)生不良事件的比例占到權(quán)重的前3位,這3個指標(biāo)是麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量評價的核心指標(biāo),能夠綜合反映出麻醉恢復(fù)室整體的運行效率和質(zhì)量。

本研究應(yīng)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論,構(gòu)建了麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量評價指標(biāo),包括3個一級指標(biāo)、22個二級指標(biāo)、46個三級指標(biāo)。上述指標(biāo)的確定遵循了權(quán)威專家的意見和相關(guān)的醫(yī)療文件,符合目前麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作的實際情況,有助于提高麻醉恢復(fù)室護(hù)理安全質(zhì)量。

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(本文編輯孫玉梅)