新疆583例胃癌術(shù)后患者預(yù)后因素分析

屈園1， 許春蕾2， 唐勇2

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院， 烏魯木齊830002;2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院， 烏魯木齊830011)

摘要：目的探討胃癌患者根治術(shù)后預(yù)后的相關(guān)影響因素，評價胃癌根治術(shù)后輔助化療的臨床療效及價值。方法選擇2003-2008年首次入新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受根治性手術(shù)的胃癌患者583例，對其臨床資料進行回顧性分析并進行隨訪，應(yīng)用KaPlan-Meier法進行生存分析，Log-rank法進行生存比較，檢驗進行組間對比，COX比例風(fēng)險模型進行多因素分析。 結(jié)果單因素分析示：術(shù)前CEA、腫瘤大小、大體分型、組織學(xué)分級、浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、術(shù)后輔助化療、病理分期9個因素是胃癌患者3年生存率的影響因素(P<0.05)；而性別、年齡、腫瘤部位則對3年生存率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前CEA、腫瘤大小、大體分型、組織學(xué)分級、浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、病理分期是影響生存的獨立預(yù)后因素(P<0.05)。結(jié)論胃癌預(yù)后與多種因素密切相關(guān)?？筛鶕?jù)術(shù)前CEA、腫瘤大小、大體分型、組織學(xué)分級、浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、病理分期判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療。

關(guān)鍵詞：胃癌； 化療； 預(yù)后； 生存分析

中圖分類號：R735.2文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.01.022

[收稿日期：2014-04-20]

Retrospective study on prognosis of 583 gastric cancer patients after surgery in Xinjiang

QU Yuan1， XU Chunlei2， TANG Yong2

(1People′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumqi830002,China;

2AffiliatedTumorHospital，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the related factors for prognosis of gastric cancer patients after surgery and effect of postoperative adjuvant chemotherapy. Methods583 gastric cancer patients from The Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University after surgery between 2003 and 2008 were enrolled in this study. The survival rate was estimated by Kaplan-Meier method and compared with Log-rank method. Differences between different groups were compared by Chi-Square method. COX proportional hazards model was used for multivariate analysis. ResultsSingle factor analysis shows that: the influencing factors in the 3-year survival rate of gastric cancer patients include preoperative CEA, tumor size, gross type, histological type, violation of depth, vascular invasion, lymph node dissection, TNM stage, combined chemotherapy or not, and time between operation (P<0.05). Further multivariate analysis shows that: the influencing factors in the 3-year survival independent prognosis include preoperative CEA, tumor size, gross type, histological type, violation of depth, vascular invasion, lymph node dissection, TNM stage (P<0.05). ConclusionIn all the related factors affecting prognosis of gastric cancer, preoperative CEA, tumor size, gross type, histological type, violation of depth, vascular invasion, lymph node dissection, TNM stage are independent prognostic factors. Postoperative adjuvant chemotherapy would improve the prognosis of gastric cancer and be suggested after operation.

Key words： gastric cancer; postoperative adjuvant chemotherapy; prognosis; survival analysis

胃癌(gastric cancer)為全球最常見的惡性腫瘤之一,每年新發(fā)病例876 000例，發(fā)病率居第4位[1]，每年死亡647 000例，死亡率高居第2位。我國是胃癌高發(fā)區(qū)。在我國，胃癌年發(fā)病率約為60/10萬,病死率約為30/10萬,高居所有惡性腫瘤榜首[2]。影響胃癌預(yù)后的因素有性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期、組織學(xué)分型、手術(shù)方式等，術(shù)后化療也被認(rèn)為是影響因素之一，但對胃癌術(shù)后化療究竟是否能夠降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、延長生存期、改善預(yù)后依然存在較大的爭議。

本研究收集2003-2008年首次入新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受根治性手術(shù)的胃癌患者583例，評價胃癌根治術(shù)后預(yù)后相關(guān)影響因素，并評估胃癌輔助化療的必要性，以是否行術(shù)后輔助化療分組，通過對比來明確術(shù)后輔助化療對于患者的獲益情況，為進一步指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2003-2008年收治的接受胃癌根治性手術(shù)(R0手術(shù))的583例胃癌患者的臨床資料。中位年齡59歲(24～86歲)，男性461例，女性122例。術(shù)后接受輔助化療者287例(化療組)，未接受輔助化療者296例(未化療組)。所有患者術(shù)后接受輔助化療患者均行以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案，聯(lián)合使用奧沙利鉑和/或羥基喜樹堿。

1.2方法單因素分析性別、年齡、術(shù)前CEA、腫瘤部位、腫瘤大小、大體分型、組織學(xué)分級、浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、脈管浸潤、輔助化療、病理分期12個變量對胃癌預(yù)后的影響。采用COX比例風(fēng)險模型進行胃癌預(yù)后影響的多因素分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，采用KaPlan-Meier法進行生存期分析，Log-rank法進行生存比較，組間對比采用χ2檢驗。COX比例風(fēng)險模型進行多因素分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1生存隨訪情況本研究隨訪時間以確診胃癌日為開始日期，隨訪截止日期為2011年12月31日。全組無進展人數(shù)236例(40.5%),復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移人數(shù)347例(59.5%),死亡人數(shù)181例。

2.2生存率分析全組患者1、2、3 年生存率分別為85.8%、76.3%和68.9%。累積生存率曲線見圖1。

2.3影響患者總生存率的預(yù)后因素

2.3.1單因素分析結(jié)果術(shù)前CEA、腫瘤大小、大體分型、組織學(xué)分級、浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、脈管浸潤、輔助化療、病理分期9個因素是胃癌預(yù)后的影響因素(P<0.05)；而性別、年齡、腫瘤部位對預(yù)后的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　胃癌患者的預(yù)后影響率因素分析

圖1　全組累積生存率

2.3.2多因素分析結(jié)果術(shù)前CEA、腫瘤大小、大體分型、組織學(xué)分級、浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、脈管浸潤、病理分期是影響生存的獨立預(yù)后因素(P<0.05)，見表2。

3討論

盡管胃癌治療理念在變革，手術(shù)技術(shù)的不斷提升，治療方案和手段在拓寬，化療藥物和方案在推陳出新，但胃癌的預(yù)后始終未能有突破性的進展。影響胃癌患者預(yù)后的因素眾多，因此需要對各影響因素有深度地把握和應(yīng)用，從而制定個性化的治療方案,并能把握標(biāo)準(zhǔn)化與個體化治療的尺度,以期優(yōu)預(yù)后、長生存。

表2　胃癌患者預(yù)后影響的多因素分析

目前關(guān)于性別、年齡對胃癌預(yù)后是否有影響這一問題尚存爭議。部分學(xué)者認(rèn)為女性預(yù)后優(yōu)于男性，但絕大多數(shù)認(rèn)為胃癌與性別無關(guān)[3]。Llanos等[4]的研究顯示年齡是胃癌預(yù)后影響因素，年齡>45歲的患者預(yù)后不良，但指出年齡不是預(yù)后的獨立影響因素，胃癌術(shù)后長期生存與否依然主要取決于病理分期。

腫瘤部位對于胃癌患者預(yù)后的影響由大到小依次為胃體癌、遠(yuǎn)端胃、近端胃及廣泛癌[5]。Nakamura等[6]提出的觀點與之不同。歐陽洋等[7]按胃竇、胃體、胃底賁門不同部位分析預(yù)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年生存率確有不同,分別為50.84%、37.70%、38.11% (P<0.05),表明腫瘤部位是胃癌預(yù)后的影響因素，但將其納入COX多因素分析模型后發(fā)現(xiàn)并非影響預(yù)后的獨立因素。本研究顯示胃體癌較遠(yuǎn)端胃、近端胃的生存率略高，但非獨立因素，與文獻[7]報道一致?？紤]原發(fā)腫塊部位在一定程度上能夠影響胃癌的預(yù)后，但決定胃癌預(yù)后的仍然是腫瘤自身的生物學(xué)行為及手術(shù)方式等。胃癌原發(fā)灶大小亦能影響胃癌預(yù)后[8]。Saito等[9]回顧性分析了1 743例胃癌術(shù)后患者，多因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是一獨立影響因素，腫塊直徑≥8 cm和<8 cm患者5年生存率分別為54%和89.7%，腫塊真徑≥8 cm組腹膜轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高于直徑<8 cm組。

術(shù)后PTNM分期包括有原發(fā)腫塊浸潤深度(T)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)。PTNM分期是公認(rèn)的胃癌預(yù)后獨立影響因素[10-11]。本研究顯示分期越靠后，預(yù)后越差，ⅠB期、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期患者3年生存率分別為90.0%、81.1%、65.6%、33.4%、34.2%(P<0.05)。國內(nèi)外眾多臨床研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度是影響早期胃癌預(yù)后最重要的因素之一，早期胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，5年生存率顯著降低[12-13]。血管、淋巴管浸潤即通常所說脈管浸潤常被當(dāng)作預(yù)后不良的潛在影響因素。本組583例研究對象中，有脈管浸潤者83例，3年生存率為43.4%，顯著低于無脈管浸潤組患者(73.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

所謂異型性是指由于分化的程度不同，腫瘤的細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)與相應(yīng)的正常組織之間的差異性。差異越大，分化程度越低，惡性程度越高；差異越小，分化程度越高，惡性程度越低。胃癌患者術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與組織分化程度低、惡性程度高相關(guān)，說明腫瘤自身的生物學(xué)特性影響生存預(yù)后。可以看出分化程度越高者,復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的概率相對越低,預(yù)后越好。

近年來，ACTS-GC試驗及CLASSIC兩項大型隨機Ⅲ期臨床試驗均從不同角度證實了術(shù)后輔助化療對患者的獲益情況。

本研究結(jié)果顯示：輔助化療組3年生存率(78.4%)顯著高于未化療組(59.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。但將術(shù)后輔助化療納入COX比例風(fēng)險模型后顯示其并非胃癌預(yù)后的獨立影響因素，考慮目前大型Ⅲ期臨床試驗僅證實S-1及XELOX方案對于胃癌的預(yù)后意義深遠(yuǎn)，但本研究中方案較多，絕大多數(shù)是以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案，聯(lián)合使用奧沙利鉑和/或羥基喜樹堿及絲裂霉素，顯示出化療與未化療的差別趨勢。

綜上所述，胃癌預(yù)后與多種因素相關(guān)，盡管診療手段已經(jīng)有了大幅度的提高，但大部分患者的生存預(yù)后仍不容樂觀。本研究顯示，術(shù)前CEA、腫瘤大小、大體分型、分化程度、浸潤深度T、淋巴結(jié)N、脈管浸潤、術(shù)后分期是影響生存的獨立預(yù)后因素。更加凸顯出腫瘤治療的原則，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一經(jīng)確診，可手術(shù)患者應(yīng)加強術(shù)后輔助化療觀念，嚴(yán)格術(shù)后規(guī)范治療，同時也應(yīng)兼顧治療的個體性。

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(本文編輯王艷)