兩種深靜脈置管術(shù)在ICU臨床應(yīng)用觀察

郝 建1，郝 華2，何先弟3

目的 觀察鎖骨下和股靜脈較兩種深靜脈置管術(shù)的難易程度及其主要的并發(fā)癥。方法 選擇ICU內(nèi)需做深靜脈置管的患者300例，隨機分為鎖骨下靜脈(A組)150例，股靜脈(B組)150例，通過比較2組的穿刺的成功率及其主要并發(fā)癥等指標，從而明確兩個部位穿刺的優(yōu)缺點。結(jié)果 股靜脈穿刺組成功率高，與鎖骨下靜脈組比較差異有顯著性(P＜0．05)。鎖骨下置管并發(fā)導(dǎo)管移位、氣胸最高(P＜0．05)，而股靜脈置管并發(fā)誤入動脈，感染，及堵管較高(P＜0．05)。導(dǎo)管脫出并發(fā)癥兩者無顯著性差異(P＞0．05)。結(jié)論 2種置管方法各有其優(yōu)缺點，操作者可以根據(jù)置管的目的，患者情況以及個人對兩種置管術(shù)操作的熟練程度，合理選擇置管方法，減少置管出現(xiàn)的并發(fā)癥的可能。

導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈;鎖骨下靜脈置管;股靜脈置管; ICU

中心靜脈置管術(shù)目前早已成為ICU搶救危重患者時液體復(fù)蘇、監(jiān)測血流動力學指標，靜脈營養(yǎng)等治療時積極有效的方法。然而中心靜脈置管術(shù)這種常見的臨床操作技能，對于操作者的要求較高，操作不當可能會出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥。本文對臨床上鎖骨下靜脈和股靜脈兩種常用的深靜脈置管術(shù)難易程度和主要并發(fā)癥發(fā)生率進行了觀察，旨在為以后的臨床醫(yī)生的工作學習提供參考。

1 資料與方法

1．1資料 選取2006年11月－2011年8月我科行深靜脈置管患者300例，男女不限，年齡20～96歲，平均年齡58．4歲。其中各種休克患者100例，各種中毒患者42例，心功能衰竭患者38例，呼吸衰竭患者62例，腎功能衰竭患者58例，將其隨機分為鎖骨下靜脈置管(A組)150例和股靜脈置管(B 組)150例。

1．2方法 所有患者均使用德國貝朗雙腔中心靜脈導(dǎo)管V720。置管前向患者家屬講明病情，及置管目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，征得患者家屬同意并簽署知情同意書。(1)鎖骨下靜脈置管術(shù):患者取仰臥位，去枕，或頭低15度，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，如選右側(cè)鎖骨下靜脈置管穿刺點，以鎖骨與第一肋骨相交處，即在鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處，鎖骨下緣1～2 cm處。常規(guī)消毒鋪巾，用利多卡因局麻，右手持針，保持穿刺針與額面平行，左手中指放在胸骨上，穿刺針指向內(nèi)側(cè)略上方，緊貼鎖骨后，對準胸骨上凹進針，進針深度為3～5 cm，抽到靜脈回血后，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向骶尾，經(jīng)注射器針尾插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，擴皮器擴皮后，沿導(dǎo)引鋼絲置入靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管深度為15 cm左右，確認導(dǎo)管回血通暢，連接測壓系統(tǒng)，用無菌紗布或透明貼膜覆蓋局部，術(shù)后常規(guī)胸部X線檢查，以確認導(dǎo)管是否在位，及是否存在氣液胸情況。(2)股靜脈置管術(shù):選擇右側(cè)股靜脈，常規(guī)備皮，利多卡因局麻，選擇右側(cè)腹股溝中點下方約1～2 cm股動脈搏動最明顯處內(nèi)側(cè)約0．5～1 cm為穿刺進針點，穿刺針方向?qū)誓?，穿刺過程中始終保持負壓，見回抽到暗紅色血性液體后，經(jīng)注射器針尾插入置入導(dǎo)絲，約10～15 cm，擴皮器擴皮后，沿導(dǎo)引鋼絲插入靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管深度為10 ～15 cm，確認導(dǎo)管回血通暢后，接輸液器。術(shù)后注意觀察穿刺部位出血情況。

1．3觀察項目 (1)穿刺成功率:指穿刺某一部位成功的概率。(2)導(dǎo)管易位:導(dǎo)管不在上腔靜脈內(nèi)距右心房約3～4 cm 范圍內(nèi)，如鎖骨下靜脈置管進入頸內(nèi)靜脈內(nèi)，術(shù)后常規(guī)床邊胸片檢查可以明確。(3)誤入動脈:是指穿刺針進入動脈或?qū)?dǎo)管置入動脈內(nèi)。(4)導(dǎo)管脫出:是指置管成功后各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管不在血管內(nèi)的情況。(5)感染:是指出現(xiàn)穿刺部位局部感染，或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，局部感染是指穿刺部位出現(xiàn)紅腫，疼痛，膿性分泌物，或通過外周血培養(yǎng)及中心靜脈血培養(yǎng)比較，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，明確感染為靜脈導(dǎo)管所致。(6)導(dǎo)管堵塞:是指置管成功后出現(xiàn)的導(dǎo)管堵塞不通暢的情況。(7)氣胸或血胸:是指在常規(guī)穿刺后做床邊胸片檢查發(fā)現(xiàn)存在氣胸或血胸的情況。

1．4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計學處理分析，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

穿刺成功率以股靜脈置管高，鎖骨下靜脈置管偏低，兩者比較差異有顯著性(P＜0．05)。鎖骨下置管并發(fā)導(dǎo)管移位，氣胸最高(P＜0．05)。股靜脈置管并發(fā)誤入動脈，感染，及堵管較高(P＜0．05)，而導(dǎo)管脫出并發(fā)癥兩者無顯著性差異(P ＞0. 05)。2種置管具體情況比較，見表1。

表1 2種深靜脈置管術(shù)比較(n，%)

3 討論

中心靜脈置管術(shù)現(xiàn)如今已經(jīng)成為一項較為成熟的臨床操作技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床各個科室，該技術(shù)對于搶救危重病人爭取寶貴的搶救時間，迅速建立有效液體通路，心導(dǎo)管檢查以及進行各種血流動力學監(jiān)測等方面意義重大。然而對于大多數(shù)ICU醫(yī)務(wù)工作者來說，此技術(shù)操作仍然有一定難度和風險，有臨床報道資料顯示其臨床并發(fā)癥在15%以上，有的高達25%[1-4]，甚至報道有極少數(shù)患者出現(xiàn)致死情況。中心靜脈置管是一把雙刃劍，使用或操作不當可能會導(dǎo)致患者死亡，故安全科學的掌握深靜脈置管術(shù)，以及采取有效的預(yù)防措施，防止其各種相應(yīng)的嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)這也是當前我們需面對和解決的問題。

鎖骨下靜脈和股靜脈兩個部位穿刺部位置管，均可作為深靜脈置管建立快速補液通路的選擇，但如果是需監(jiān)測中心靜脈壓等血流動力學方面的檢查時就不宜選擇股靜脈置管，而宜選擇鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管。我們的研究顯示穿刺成功率股靜脈最高為100%，而鎖骨下靜脈成功率低為94%，深靜脈置管主要并發(fā)癥為: (1)機械性損傷:如血氣胸，誤入動脈，穿刺部位血腫，損傷神經(jīng)淋巴管，氣栓，心包填塞，心臟穿孔等。(2)血栓形成和栓塞:多見于置管長和靜脈營養(yǎng)患者，血栓形成率高達30%～80%。應(yīng)注意液體持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗管路。(3)感染:包括局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性感染。據(jù)文獻報道在操作深靜脈置管過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥大部分是由于術(shù)者對穿刺部位解剖不了解所致。初學者高于有經(jīng)驗者，多出現(xiàn)血腫，誤穿入動脈，氣胸等并發(fā)癥。主要與操作者對于操作規(guī)程及局部解剖不熟悉，在同一部位多次穿刺有關(guān)，據(jù)文獻報道同一部位穿刺頻率越高，發(fā)生機械性損傷的概率也越高[5]。從我們臨床統(tǒng)計的深靜脈置管術(shù)并發(fā)癥有誤入動脈，導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管易位，導(dǎo)管堵塞，氣胸，感染等，通過比較發(fā)現(xiàn)兩種置管方法出現(xiàn)并發(fā)癥的情況各其特點，我們發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈置管易位率較高，高達8%，而股靜脈不會發(fā)生氣胸，而發(fā)生誤穿入動脈，局部及全身感染，堵塞管路的概率較高，這些結(jié)果與文獻報道的也是相符合的[6]。

建議對于初學者最好先從股靜脈置管入手學習操作，其原因為股靜脈穿刺置管術(shù)有股動脈作為標志物，而且股靜脈比較粗大，易于穿刺，而且如誤穿動脈，出現(xiàn)血腫時易于局部壓迫止血處理。但股靜脈置管無法監(jiān)測中心靜脈壓，且發(fā)生機械性損傷和術(shù)后感染的概率也較高，臨床上主要是用來做床邊血液凈化，快速液體復(fù)蘇和靜脈營養(yǎng)。而鎖骨下靜脈穿刺可導(dǎo)致氣胸，誤入動脈，心律失常等嚴重后果，有誤穿動脈及出現(xiàn)血腫時后無法壓迫止血，建議可以通過實時超聲引導(dǎo)下穿刺可避免或減少機械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生，該方法早在七十年代時已有文獻報道[7]。對于鎖骨下深靜脈穿刺，應(yīng)避免反復(fù)穿刺，一般同一部位穿刺到動脈后不宜再行穿刺。在我們研究的統(tǒng)計分析中有6例患者鎖骨下穿刺最終失敗，究其原因，其中1例為肩背合并胸廓畸形，患者無法平臥，采取理想體位，有1例患者為高凝狀態(tài)，穿刺時成功置管時導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)凝血多次，有2例穿刺誤入鎖骨下動脈后，停止繼續(xù)操作。另有2例失敗后經(jīng)彩超證實為肺癌轉(zhuǎn)移至胸膜及淋巴節(jié)腫大壓迫鎖骨下靜脈，導(dǎo)致血流不暢，無法穿刺成功。

兩種深靜脈置管術(shù)均有其優(yōu)缺點，股靜脈置管成功率高，但易被患者會陰部的大小便污染，不利于導(dǎo)管的護理。而且如果有腹部閉合性損傷，骨盆骨折，下腔靜脈損傷等情況時不宜行股靜脈穿刺術(shù)。一般來講有凝血功能障礙的患者均不選擇這兩種置管方式，在穿刺前做凝血功能檢測，否則穿刺失敗時有可能造成大出血。應(yīng)注意的是如果穿刺部位存在感染也是各種深靜脈置管術(shù)的禁忌證。另外有文獻報道置管時間越長，并發(fā)導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能性越大，所以盡可能在短時間內(nèi)穩(wěn)定患者生命體征，及時早期拔出深靜脈導(dǎo)管，減少置管術(shù)后感染的可能[8]。鎖骨下靜脈置管置管后病人舒適，易于固定及護理，但操作過程中易出現(xiàn)血氣胸，心律失常，誤入動脈后不易止血等并發(fā)癥，相比之下股靜脈置管時更安全，成功率高，初學者可選用該方法。

總之，只要對置管穿刺部位解剖結(jié)構(gòu)熟悉，多在實踐中總結(jié)體會，兩種置管方法都是可行的。兩種置管方法各有優(yōu)缺點，操作者可以根據(jù)置管的目的，患者的實際情況以及個人對兩種置管術(shù)操作的熟練程度，合理選擇置管方法，減少置管術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥的可能。

[1]Merrer J，De Jonghe B，Golliot F，et al．Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial[J]．Jama，2001，286(6):700-707．

[2]Veenstra DL，Saint S，Saha S，et al．Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis[J]．Jama，1999，281 (3): 261-267．

[3]Raad I，Darouiche R，Dupuis J，et al．Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections: a randomized，double-blind )

Clinical observation of two deep vein catheterizations in ICU

Objective To observe the difficulties and main complications in clinical application of subclavian venous catheterization and femoral venous catheterization．Methods 300 ICU patients who needed to be treated with domestic deep venous catheter，were randomly divided into a subclavian vein group (group A，150 cases)，and a femoral vein group(group B，150 cases)，and the success rate，major complications and other indicators were compared so as to evaluate the advantages and disadvantages of the two punctures．Results The success rate of femoral vein puncture was higher．The difference was significant(P＜0．05)．Subclavian catheterization was highly complicated by catheter displacement and pneumothorax(P＜0．05)，while the incidence of the femoral vein catheter concurrent strayed artery，infection，and pipe blocking was higher(P＜0. 05)．Prolapsed catheter complications had no significant differences between the two groups(P＞0. 05)．Conclusion Both methods have their advantages and disadvantages．The operator can choose the better method according to the purpose of the tube，the patient＇s condition and personal proficiency to reduce possible catheter complications．It is necessary to be familiar with the anatomy of the catheter tube and summarize accumulated lessons to ensure the success of catheterization．

Catheterization，central venous; Subclavian venous catheterization; Femoral venous catheterization; Intensive Care Unit

R540. 46

A

1008-7044(2015)04-0338-03

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．012

1．安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院ICU，233000; 2．南昌大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院病理科，江西南昌330006; 3．蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽蚌埠233004

郝 建(1976－)，男，湖北麻城市人，醫(yī)師，研究生。

HAO Jian，HAO Hua，HE Xian-di．(Bengbu Third People＇s

Hospital，Anhui 233000，China)