論著

右美托咪定和咪達(dá)唑侖對(duì)患兒氣管插管應(yīng)激反應(yīng)抑制效應(yīng)的比較

王俊霞石磊趙海濤史靜郭根蕊高義包文娟陳文靜劉揚(yáng)齊林

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20130394)

作者單位： 050031石家莊市，河北省兒童醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的比較右美托咪定和咪達(dá)唑侖抑制患兒氣管插管反應(yīng)的效果。方法擬行斜視矯正術(shù)的患兒60例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡4～8歲，隨機(jī)分為2組：右美托咪定組(D組)和咪達(dá)唑侖組(M組)，麻醉誘導(dǎo)：2組患兒給予丙泊酚，入睡后D組依次靜脈泵注右美托咪定0.5 g/kg，芬太尼2 g/kg、羅庫溴銨1 mg/kg；M組以相同方法給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg,肌松起效后行氣管插管。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的心率(HR)、血壓(MAP)和腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)的濃度。結(jié)果T1～ T4時(shí)M組MAP、HR顯著高于T0時(shí)和D組(P<0.05)；T3～ T4時(shí)M組E 和NE的濃度顯著高于T0時(shí)和D組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定抑制小兒氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；小兒；氣管插管

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.012

【中圖分類號(hào)】R 614

收稿日期：(2015-03-20)

氣管插管是患兒全麻誘導(dǎo)時(shí)心血管反應(yīng)的一種主要傷害性刺激，該反應(yīng)可通過神經(jīng)反射引起交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，引起血壓升高，心率增快。研究表明，右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛、中樞性抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)的作用，近年來在小兒圍術(shù)期的應(yīng)用已逐漸得到重視[1]。而咪達(dá)唑侖是臨床上經(jīng)典的鎮(zhèn)靜用藥。本研究擬比較右美托咪定和咪達(dá)唑侖抑制患兒氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的效果，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書，在我院擇期接受斜視矯正術(shù)的患兒60例，性別不限，年齡4～8歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，無營養(yǎng)不良和肥胖癥，預(yù)計(jì)無困難氣道，無胃食管反流和哮喘病史，術(shù)前1周無呼吸道感染史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒分為2組(n=30):右美托咪定組(D組)和咪達(dá)唑侖組(M組)。2組患兒一般情況比較2組患兒性別比、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患兒一般情況比較　n=30

1.2麻醉方法所有患兒術(shù)前30 min病房?jī)?nèi)開放靜脈，以8～10 ml·kg-1·h-1滴注復(fù)方乳酸林格液。 入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸純氧2 min后開始麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，丙泊酚3 mg/kg(每1毫克丙泊酚中加入2%利多卡因0.05 mg預(yù)防靜脈注射痛)，患兒入睡后D組依次靜脈泵注右美托咪定(批號(hào)：13011434，江蘇新晨醫(yī)藥有限公司)0.5 μg/kg(稀釋為1 μg/ml，注藥時(shí)間經(jīng)5 min)，芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg；M組以相同方法給予咪達(dá)唑侖(批號(hào)：20130217，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.1 mg/kg(稀釋為1 mg/ml，注藥時(shí)間經(jīng)5 min),肌松完全后行氣管內(nèi)插管。連接Ohmeda麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率20～25次/min，吸入50%氧氣，氧流量2 L/min，吸呼比1∶1.5，術(shù)中吸入2～3%七氟烷，靜脈輸注瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1麻醉維持。

1.3觀察指標(biāo)記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的心率(HR)、血壓(MAP)，并采集2 ml肘靜脈血，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，-80℃冰箱貯藏待測(cè)。由我院檢驗(yàn)科專業(yè)高年資醫(yī)師采用高效液相色譜分析法測(cè)定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)的濃度。

2結(jié)果

2.12組患作T0～ T4 MAP和HR變化比較T1～ T4時(shí)M組MAP、HR顯著高于T0時(shí)和D組(P<0.05)；而D組血流動(dòng)力學(xué)比較平穩(wěn)。見表2，圖1～2。

表22組患兒不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4MAPM組70±880±13*#81±10*#79±12*#78±14*#(mmHg)Dxeg69±1170±1071±1269±1166±12HPMxeg110±10130±11*#128±13*#127±8*#125±10*#(次/min)D組109±12110±12107±13105±11106±7

注：與T0比較，*P<0.05;與D組比較，#P<0.05

圖1　2組患兒不同時(shí)點(diǎn)MAP變化趨勢(shì)

圖2　2組患兒不同時(shí)點(diǎn)HR變化趨勢(shì)

2.22組患兒T0～ T4血清E和NE濃度變化比較T3～ T4時(shí)M組血清E和NE的濃度顯著高于T0時(shí)和D組(P<0.05)；而D組則無顯著變化。見表3。

表32組患兒不同時(shí)點(diǎn)血清E和NE的濃度比較

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4EM組70±569±475±695±7*#115±10*#D組68±868±671±474±9 80±7 NEM組269±42272±38304±51437±49*# 462±60*#D組275±50270±34282±40291±35 302±45

注：與T0時(shí)比較，*P<0.05; 與D組比較，#P<0.05

3討論

小兒麻醉是臨床麻醉中公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)麻醉之一,因此選擇合適的麻醉藥物和方法，使小兒在圍術(shù)期處于生理內(nèi)環(huán)境恒定的狀態(tài)，顯得非常重要。全麻時(shí)氣管插管可引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和皮質(zhì)醇的改變，可使體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平升高。多年來應(yīng)激反應(yīng)被認(rèn)為是一種保護(hù)性機(jī)制，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)，但過度應(yīng)激可產(chǎn)生一系列的負(fù)面效應(yīng)，發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征，處理不當(dāng)甚至可發(fā)展成為多器官功能衰竭，因此抑制麻醉手術(shù)過程中的過度應(yīng)激是非常必要的。研究表明，喉鏡置入30～45 s時(shí)心血管反應(yīng)最為劇烈，可持續(xù)3～5 min[2]，因此本研究選擇插管后5 min內(nèi)記錄血流動(dòng)力學(xué)MAP、HR和血漿兒茶酚胺類激素E和NE的變化情況。

已有研究報(bào)道，靜脈注射右美托咪定的初始反應(yīng)是血管收縮，血壓短暫升高，反射性引起心率減緩，劑量和濃度較大時(shí)更加明顯[3]。主要原因是直接激動(dòng)周圍血管平滑肌突觸后α2腎上腺受體引起，接著持續(xù)輸注引起的低血壓是因作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，降低交感神經(jīng)緊張度，增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)導(dǎo)致血管舒張[3]。臨床負(fù)荷劑量常為0.5～1 μg/kg，胡憲文等[4]報(bào)道麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg(濃度為4 μg/ml)，患者BP明顯升高，HR下降。因此本研究中將右美托咪定的劑量定為0.5 μg/kg，濃度較常規(guī)使用的濃度又降低4倍(稀釋為1 μg/ml)，避免了短時(shí)間內(nèi)劑量過大。本研究結(jié)果顯示，D組靜脈輸注右美托咪定后T1時(shí)MAP、HR與基礎(chǔ)值相比無明顯波動(dòng)，提示該誘導(dǎo)給藥過程平穩(wěn)順利，未出現(xiàn)一過性血壓升高、心率減慢現(xiàn)象。

右美托咪定主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核的α2腎上腺受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)活性。本研究結(jié)果顯示，D組在氣管插管后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR與基礎(chǔ)值相比未見明顯波動(dòng)；而M組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR與基礎(chǔ)值相比明顯升高，提示D組在氣管插管過程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。馬立靖等[5]麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg，與對(duì)照組比較，患者意識(shí)消失時(shí)間和BIS降至45的時(shí)間縮短，插管后MAP、HR降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高。結(jié)論預(yù)注右美托咪定0.6 μg/kg可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，有效抑制氣管插管所引起的心血管反應(yīng)。上述文獻(xiàn)報(bào)道與本研究結(jié)果相一致。

氣管插管操作可引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)興奮，數(shù)秒后體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高，腎上腺髓質(zhì)分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素是靜息狀態(tài)的100倍左右，還可導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇濃度升高[6]。本研究中D組在氣管插管期間各時(shí)點(diǎn)E和NE無顯著變化，而M組在氣管插管后3 min、5 min 時(shí)點(diǎn)E和NE顯著升高，說明麻醉插管可增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，而右美托咪定可有效抑制兒茶酚胺的分泌釋放，減輕過度應(yīng)激反應(yīng)，有利于循環(huán)的穩(wěn)定。El-Tahan等[7]報(bào)道術(shù)前輸注右美托咪定0.4～0.6 μg·kg-1·h-1可有效地減輕患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)。張珍妮等[8]報(bào)道誘導(dǎo)前給予單劑量輸注右美托咪定0.5 μg/kg，發(fā)現(xiàn)氣管插管時(shí)右美托咪定組E和NE顯著低于對(duì)照組，結(jié)果顯示右美托咪定可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。上述文獻(xiàn)報(bào)道均支持本研究結(jié)果。

本研究對(duì)象為學(xué)齡及學(xué)齡前患兒，結(jié)果是否適合嬰幼兒及年長(zhǎng)兒，有待進(jìn)一步研究；血漿皮質(zhì)醇濃度變化也可作為反映應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，本研究未監(jiān)測(cè)其濃度，尚存一定的局限性。

綜上所述，右美托咪定抑制小兒氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖。

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