謝子珍，李常紅，孟曉梅，于逢春

1 病例介紹

患者男性，37歲，因“頭暈伴左側(cè)偏身麻木11 h”于2014年9月28日入院。入院前11 h，患者安靜狀態(tài)下突然出現(xiàn)頭暈、左側(cè)偏身麻木，無眩暈、惡心、嘔吐，無偏側(cè)肢體無力。發(fā)病30 min就診于北京市海淀醫(yī)院急診神經(jīng)內(nèi)科，行頭顱計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查示未見明顯異常，拒絕溶栓治療，予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療、改善循環(huán)后，以“缺血性卒中”收入院。

既往史：“睡眠呼吸暫停綜合征”10年，夜間未佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中病史。辦公室久坐習(xí)慣，吸煙史15年，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)家族遺傳病史。

入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分，身高：172 cm，體重：91.0 kg，體質(zhì)指數(shù)：30.8，右上肢血壓125/68 mmHg，左上肢血壓130/70 mmHg。心肺腹部查體未見明顯異常，雙下肢未見明顯曲張靜脈。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏。雙側(cè)額紋對稱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，左側(cè)偏身刺覺減退，病理征未引出，共濟(jì)運動未見明顯異常，余神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。

輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，心肌損傷標(biāo)志物，凝血功能，紅細(xì)胞沉降率，病毒篩查，甲狀腺功能，腫瘤標(biāo)志物，糖化血紅蛋白，血脂，C反應(yīng)蛋白，同型半胱氨酸未見明顯異常。

急診頭顱CT（2014-09-28）：未見明顯異常改變（圖1）。

急診頭顱磁共振成像（m a g n e t i c resonance imaging，MRI）（2014-09-28）：雙側(cè)小腦半球及右側(cè)丘腦新發(fā)腦梗死（圖2）。

頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈未見明顯病變。

頭頸部C T血管成像（c o m p u t e d tomography angiography，CTA）（2014-09-30）：頭頸部動脈血管輕度動脈粥樣硬化性變，未見明顯狹窄，主肺動脈內(nèi)徑2.0 cm（圖3）。

圖1 急診頭顱CT

圖2 頭顱MRI結(jié)果

圖3 頭頸部血管CTA

經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）（2014-10-20，北京阜外醫(yī)院）：房間隔卵圓孔回聲分離小于1 mm，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、啟閉運動未見異常。左房及左心耳內(nèi)未探及明顯異常團(tuán)塊回聲。房水平微少量分離。超聲印象：卵圓孔未閉（圖4）。

圖4 經(jīng)食管超聲心動圖

經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）（2014-09-30）：主肺動脈內(nèi)徑2.0 cm，心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）（2014-10-10）發(fā)泡試驗：肘靜脈留置通路注入人造氣體栓5 s內(nèi)，監(jiān)測的大腦中動脈出現(xiàn)栓子集合形態(tài)，提示心臟存在右向左分流。顱內(nèi)血管血流指數(shù)大致正常，頻譜形態(tài)及血流聲頻無異常，雙側(cè)鎖骨下動脈血流速度、方向、頻譜形態(tài)無異常（圖5）。

24 h動態(tài)心電圖：竇性心律。心電圖：竇性心律，正常心電圖。長程心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，未見心房顫動改變。

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：非杓型血壓，白天平均135/87 mmHg，夜間平均125/79 mmHg，24 h平均133/85mmHg，總壓力差47.8 mmHg。

雙下肢靜脈超聲：雙下肢深靜脈未見明顯血栓征象。

圖5 經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗

睡眠監(jiān)測報告：符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnoea Hypopnoea Index，AHI）61.9次/小時，夜間最低血氧飽和度69.0%。

入院診斷：

缺血性卒中

椎基底動脈系統(tǒng)

心源性腦栓塞

睡眠呼吸暫停綜合征

診療過程：患者入院后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板、強(qiáng)化他汀類藥物、持續(xù)正壓通氣治療后，患者頭暈完全緩解，遺留左側(cè)偏身麻木后遺癥，程度較發(fā)病時減輕，無其他不適。出院醫(yī)囑：發(fā)病3個月內(nèi)阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，3個月后氯吡格雷單藥抗血小板聚集，同時堅持他汀類藥物、持續(xù)正壓通氣治療。1年隨訪：恢復(fù)良好，無明顯后遺癥，未再出現(xiàn)新發(fā)缺血性卒中。2年隨訪：未再出現(xiàn)新發(fā)缺血性卒中。

出院診斷：

缺血性卒中

椎基底動脈系統(tǒng)

心源性腦栓塞

卵圓孔未閉

4.寫作時，62%的同學(xué)喜歡寫個人志趣，40%的同學(xué)寫同學(xué)之間的事，社會上的事，34%的同學(xué)寫家庭中的事。11%的同學(xué)所寫都是真心話，41%的大多是真心話，近一半的同學(xué)基本不是。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

2 討論

中青年缺血性卒中合并卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）發(fā)生率較高[1-2]。此例青年缺血性卒中患者，表現(xiàn)為頭暈伴左側(cè)偏身麻木，查體左側(cè)偏身刺覺減退，頭顱MRI提示雙側(cè)小腦半球及右側(cè)丘腦新發(fā)腦梗死，定位在椎基底動脈系統(tǒng)。病因分析：根據(jù)頭顱MRI提示雙側(cè)小腦半球及右側(cè)丘腦新發(fā)腦梗死，既往無動脈粥樣硬化危險因素，無感染性、免疫性及非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病及吸毒等可疑病史，考慮為心源性缺血性卒中可能性大。常見的心源性卒中的病因包括心房顫動、卵圓孔未閉、主動脈弓動脈病變及心臟瓣膜病變贅生物形成等[3]，該患者既往無心房顫動病史，入院后24 h動態(tài)心電圖及床旁長程心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心房顫動，病因暫不考慮心房顫動；頭頸部血管CTA未見主動脈、主動脈弓病變，暫不考慮主動脈及主動脈弓病變；TTE超聲及TEE均未見心臟瓣膜病變，除外瓣膜病變贅生物形成。TCD發(fā)泡試驗陽性，同時TEE提示PFO，故該患者考慮為PFO引起的心源性卒中。

圖6 卵圓孔未閉患者發(fā)生卒中的可能機(jī)制

心臟PFO導(dǎo)致缺血性卒中的機(jī)制可有多種，除了右向左分流引起的反常栓塞外，年齡、多次缺血性卒中病史及房間隔動脈瘤均與缺血性卒中相關(guān)[4]。因此，對于卵圓孔未閉的患者除了反常栓塞外，還應(yīng)考慮其他原因（圖6）：①偏頭痛在PFO患者中較常見，并且偏頭痛患者可能存在動脈夾層，也可能為缺血性卒中的發(fā)病原因[5]。②隱匿性心房顫動可能發(fā)生于不明原因心源性卒中及PFO患者中[6]。③PFO的患者左心房功能較正常人群差[7]。④PFO人群中，房間傳導(dǎo)阻滯增加，房性心律失?？赡苁菍?dǎo)致血栓形成的主要原因[8]。此患者既往無偏頭痛病史，動態(tài)心電圖及長程心電監(jiān)護(hù)未捕捉到心房顫動，TEE及TTE均未發(fā)現(xiàn)左心房功能降低，未見心臟附壁血栓，故除外上述發(fā)病機(jī)制。發(fā)泡試驗提示栓子信號，考慮該患者發(fā)病機(jī)制傾向于反常栓塞。

PFO人群與主動脈弓病變及心房顫動患者相比，更易發(fā)生后循環(huán)栓塞[9-10]。研究顯示：在行Valsalva動作時，后循環(huán)的血流速度高于前循環(huán)，這可能是反常栓塞病灶主要分布在后循環(huán)的原因[11]。本患者病變部位分布在后循環(huán)，可能與后循環(huán)的血流速度升高有關(guān)。

當(dāng)慢性右心房壓力升高時，會出現(xiàn)右向左分流。但此患者主肺動脈內(nèi)徑2.0 cm，無肺動脈高壓。研究發(fā)現(xiàn)，肺動脈壓力正常時仍可出現(xiàn)右向左分流[12-13]。肺動脈壓力增高，可加重右向左分流，但不是右向左分流的獨立指標(biāo)[13]。在發(fā)泡試驗中，Valsalva動作發(fā)泡試驗的陽性率最高[13]。睡眠呼吸暫停綜合征與Valsalva動作類似，明顯增加右心系統(tǒng)的壓力，導(dǎo)致右心房血液流向左心房[14]。此患者無肺循環(huán)高壓征象，仍出現(xiàn)反常栓塞，可能與睡眠呼吸暫停間斷增加右心系統(tǒng)壓力相關(guān)。

血栓形成的條件包括深靜脈血栓形成、過長時間不動或術(shù)后及行Valsalva動作[10]。該患者四肢無腫脹，下肢靜脈超聲未見血栓，但有久坐習(xí)慣，考慮此次缺血性卒中栓子可能來源于盆腔靜脈叢。

本例患者出現(xiàn)缺血性卒中后積極治療，規(guī)律佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)，避免間斷增加右心系統(tǒng)壓力，恢復(fù)良好，隨訪2年內(nèi)并未出現(xiàn)缺血性卒中事件的復(fù)生。

通過本例介紹，提示臨床應(yīng)重視在青年卒中合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者中篩查PFO[15]，發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征合并PFO的患者，常規(guī)藥物治療的同時積極干預(yù)睡眠呼吸暫停綜合征。

1 蘭春偉，尉娜，殷闖，等. 中青年隱源性腦梗死合并卵圓孔未閉患者臨床及影像特點分析[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2016，33：342-345.

2 戴曉蓉，劉軍梅，張瑞. 伴有卵圓孔未閉的隱源性腦梗死的臨床特點[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，28：293-295.

3 田成林，郝詠剛. 主動脈弓粥樣硬化引起的缺血性卒中應(yīng)歸于心源性卒中[J]. 中國卒中雜志，2011，6：395-398.

4 Alushi B，Biasco L，Orzan F，et al. Patent foramen ovale treatment strategy：an Italian large prospective study[J]. J Cardiovasc Med (Hagerstown)，2014，15：761-768.

5 Rajan R，Khurana D，Lal V. Interictal cerebral and systemic endothelial dysfunction in patients with migraine：a case-control study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2015，86：1253-1257.

6 Leung DY，Boyd A，Ng AA，et al. Echocardiographic evaluation of left atrial size and function：current understanding，pathophysiologic correlates，and prognostic implications[J]. Am Heart J，2008，156：1056-1064.

7 Rigatelli G，Aggio S，Cardaioli P，et al. Left atrial dysfunction in patients with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm：an alternative concurrent mechanism for arterial embolism?[J]. JACC Cardiovasc Interv，2009，2：655-662.

8 Cotter PE，Martin PJ，Pugh PJ，et al. Increased incidence of interatrial block in younger adults with cryptogenic stroke and patent foramen ovale[J]. Cerebrovasc Dis Extra，2011，1：36-43.

9 Kim BJ，Sohn H，Sun BJ，et al. Imaging characteristics of ischemic strokes related to patent foramen ovale[J]. Stroke，2013，44：3350-3356.

10 Bang OY，Lee MJ，Ryoo S，et al. Patent foramen ovale and stroke-current status[J]. J Stroke，2015，17：229-237.

11 Hayashida K，F(xiàn)ukuchi K，Inubushi M，et al. Embolic distribution through patent foramen ovale demonstrated by (99m)Tc-MAA brain SPECT after Valsalva radionuclide venography[J]. J Nucl Med，2001，42：859-863.

12 王琳，趙紅玲，岳慶雄，等. 肺動脈壓力正常及輕度升高的成年房間隔缺損患者心房水平隱性右向左分流探查：第二十五屆長城國際心臟病學(xué)會議、亞太心臟大會2014暨國際心血管預(yù)防與康復(fù)會議[C]. 北京：2014.

13 黃敏. 肺動脈壓力正常的房間隔缺損心房水平右向左分流的超聲定量分析和臨床評價[D]. 大連醫(yī)科大學(xué)碩士畢業(yè)論文，2014.

14 Xie A，Skatrud JB，Dempsey JA. Effect of hypoxia on the hypopnoeic and apnoeic threshold for CO2in sleeping humans[J]. J Physiol，2001，535：269-278.

15 付聯(lián)群，王曉麗，閔連秋，等. 青年腦梗死患者病情嚴(yán)重程度與其危險因素及病因的關(guān)系[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2015，36：116-120.