王淑然，瞿遠(yuǎn)珍，楊柳

眼動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，是眼部供血的主要來(lái)源。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可引起眼部血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致多種眼缺血性病變，包括一過(guò)性黑蒙、缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈淤滯、眼缺血綜合征、虹膜紅變等[1-4]。這些癥狀或體征的發(fā)現(xiàn)往往早于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的其他病變，包括腦血管病。眼部病變具有可視性，因此對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有重要警示作用，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早治療，保護(hù)視功能的同時(shí)還能預(yù)防腦血管意外。Stevens等人曾報(bào)道慢性頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，進(jìn)而視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失、視神經(jīng)退行性變[5]。這些漸進(jìn)性損害多發(fā)生于常規(guī)臨床檢查可見的眼缺血表現(xiàn)之前，因此我們使用光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL）和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（ganglion cell complex，GCC）進(jìn)行分析，以期對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的視網(wǎng)膜視神經(jīng)慢性缺血提供新的客觀、敏感評(píng)估指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 患者收集 回顧性連續(xù)收集2015年7月-2016年7月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院行主動(dòng)脈弓+全腦數(shù)字減影血管造影檢查（digital subtraction angiography，DSA）的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②經(jīng)DSA證實(shí)單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（≥70%）或閉塞，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄或狹窄程度＜50%；③入院后進(jìn)行OCT檢查并有pRNFL、GCC、RNFL的檢查數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、視網(wǎng)膜病變、球鏡屈光度＞±3.0DS、嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁、OCT信號(hào)指數(shù)＜45、糖尿病。同期選取經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查明確頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，同時(shí)不伴有視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變的年齡、性別匹配的健康志愿者作為對(duì)照組。

依據(jù)DSA結(jié)果判斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率，計(jì)算公式：狹窄度=（1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度／頸內(nèi)動(dòng)脈膨大處模擬內(nèi)徑）×100%[6]。

1.2 方法 收集入組者的年齡、性別等一般資料及高血壓病史。根據(jù)病例資料收集頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的pRNFL厚度、GCC厚度、RNFL缺損、GCC丟失比例等數(shù)據(jù)。對(duì)照組右眼行OCT檢查獲取相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.2.1 OCT檢查 應(yīng)用美國(guó)Optovue公司RTVue-100 OCT的GCC和視乳頭（optic nerve head，ONH）程序測(cè)量。GCC是以黃斑為中心，掃描區(qū)域7 mm×7 mm；ONH是以視乳頭為中心，掃描直徑為3.45 mm，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析測(cè)量黃斑區(qū)GCC厚度和pRNFL厚度，掃描時(shí)同時(shí)獲取GCC體積百分比。主要分析指標(biāo)為GCC平均厚度、pRNFL平均厚度、出現(xiàn)RNFL缺損、GCC丟失的百分比。

GCC厚度是從內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層外界之間的黃斑各層的總平均厚度[7]。RNFL缺損、GCC丟失分別定義為ONH程序和GCC程序測(cè)量生成的彩色厚度圖中RNFL厚度、GCC厚度部分為紅色顯示。彩色厚度顯示圖即將掃描的每個(gè)部位數(shù)值與同年齡組正常人相比，將差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并以色彩表示，綠色為數(shù)值位于正常人區(qū)間，黃色為處于臨界狀態(tài)，紅色為超出正常人范圍。

1.2.2 頸動(dòng)脈系統(tǒng)檢查 病例組所有患者均由神經(jīng)介入科行DSA檢查；對(duì)照組均行多普勒超聲檢查排除頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示。組間計(jì)數(shù)資料的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集56例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者（112眼）的資料，男43例86眼，女13例26眼，男女比例為3.3∶1，年齡43～82歲，平均（64.39±8.69）歲，有高血壓病史者35例。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞者25例（44.6%），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞者31例（55.4%）。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率70%～89%者18例；90%～99%者25例；閉塞者13例。正常對(duì)照組56例，男41例，女15例，年齡41～79歲，平均（64.36±8.78）歲，有高血壓病史者33例。病例組和對(duì)照組在年齡、性別、高血壓患病率方面無(wú)顯著差異（表1）。

2.2 OCT檢查結(jié)果

2.2.1 pRNFL和黃斑區(qū)GCC平均厚度分析 病例組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄同側(cè)眼較對(duì)側(cè)眼的pRNFL平均厚度、黃斑區(qū)GCC平均厚度均較薄，差異有顯著性（P=0.008，P=0.047）。病例組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄同側(cè)眼較正常對(duì)照組右眼的pRNFL平均厚度、黃斑區(qū)GCC平均厚度均較薄，差異有顯著性（P=0.001，P=0.013）（表2）。

2.2.2 病例組RNFL缺損、黃斑區(qū)GCC丟失情況 病例組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄同側(cè)眼較對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)RNFL缺損、GCC丟失的比例均較高，差異有顯著性（P=0.007，P=0.004）（表3）。病例組中共17例患者狹窄同側(cè)眼未出現(xiàn)RNFL缺損和黃斑區(qū)GCC丟失。

表1 病例組和正常對(duì)照組一般資料比較

表2 病例組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄同側(cè)眼和對(duì)側(cè)眼及正常對(duì)照組右眼pRNFL、黃斑區(qū)GCC平均厚度比較（μm）

表3 病例組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄同側(cè)眼和對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)RNFL缺損和GCC丟失比例的比較[眼/（%）]

3 討論

眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支，眼部組織血液供應(yīng)的主要來(lái)源，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可引起多種缺血性眼病[2，4，7]。研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療后可顯著改善眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流速度，反向證實(shí)了頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)眼部血供的影響[8]。由于眼部病變的可視性，眼缺血癥狀和體征的發(fā)現(xiàn)多早于缺血性腦血管病變，因此對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及其引起的腦供血不足等病變具有重要預(yù)警作用。研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)相關(guān)眼部表征的患者，70%已發(fā)生了50%以上的頸動(dòng)脈狹窄[2]。Stevens等人報(bào)道頸動(dòng)脈閉塞引起慢性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失、視神經(jīng)退行性變[5]，近期研究表明卒中患者RNFL缺損發(fā)生率較高[9]。這些提示我們?cè)诳梢姷难廴毖憩F(xiàn)之前，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可能已導(dǎo)致RNFL和GCC厚度的改變。目前較公認(rèn)的能引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率在70%[10-11]，因此在本研究中對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)70%以上，即重度狹窄患者的RNFL和GCC厚度進(jìn)行了定量分析。

黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞高度密集，是探測(cè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞早期損害的理想部位。RNFL是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突，匯聚于視盤，盤周RNFL厚度可對(duì)整個(gè)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行評(píng)估[12-13]。本研究中，病例組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄同側(cè)眼的pRNFL和GCC厚度與對(duì)側(cè)眼及正常對(duì)照組右眼比較，差異均有顯著性，提示狹窄同側(cè)眼的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維受損。

RNFL和GCC厚度可隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)生理性變薄，多種病理因素也可導(dǎo)致其厚度降低，包括青光眼、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變等眼部病變，糖尿病、高血壓等全身血管性病變[9]。持續(xù)存在頸動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞及收縮，出現(xiàn)視網(wǎng)膜慢性缺血缺氧[7]，研究認(rèn)為這種慢性缺血缺氧通過(guò)氧化應(yīng)激、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逆向軸漿流運(yùn)輸受損機(jī)制引起視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層及節(jié)細(xì)胞損害[14]。Yamamoto曾建立慢性頸動(dòng)脈閉塞大鼠模型，發(fā)現(xiàn)第一個(gè)24 h內(nèi)視網(wǎng)膜小膠質(zhì)細(xì)胞激活，亞鐵血紅素氧化酶-1上調(diào)，細(xì)胞凋亡蛋白酶-3活化，1周后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受到影響，2個(gè)月后內(nèi)核層的細(xì)胞受累，4個(gè)月后光感受器受累[15]。由于血流動(dòng)力學(xué)改變，供給視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的微小血管急性栓塞可致RNFL微梗死[9]。慢性或間歇性的視神經(jīng)供血不足也可直接導(dǎo)致RNFL變薄[6]。頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄可能通過(guò)以上途徑，導(dǎo)致狹窄同側(cè)眼的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維受損，表現(xiàn)為GCC和RNFL厚度的改變。但目前作用機(jī)制尚未完全清楚，有待進(jìn)一步研究。

本研究中狹窄同側(cè)眼出現(xiàn)RNFL缺損和GCC丟失的比例明顯高于對(duì)側(cè)眼。這些患者常規(guī)眼部檢查并未發(fā)現(xiàn)眼缺血表現(xiàn)，因此與常規(guī)眼部檢查相比，RNFL、GCC的損傷出現(xiàn)更早，RNFL缺損和GCC丟失也許可以作為評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致其供血器官（顱腦與眼）損害的一個(gè)指標(biāo)，提供更早期的診斷線索。

RNFL和GCC厚度的改變與全身其他病變關(guān)系的研究是近幾年的熱點(diǎn)之一，研究表明帕金森、阿爾茨海默等神經(jīng)變性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變、糖尿病等血管性病變[14，16-18]等可導(dǎo)致RNFL和GCC變薄，卒中、腦小血管病變患者RNFL缺損的發(fā)生率也明顯增加[9，19]。本研究與這些研究的結(jié)果是相符的。提示我們可將OCT檢查列入神經(jīng)系統(tǒng)或血管系統(tǒng)病變患者的檢查之中，為疾病篩查或診斷提供更多指導(dǎo)和線索。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度與眼部缺血臨床癥狀及RFNL、GCC厚度之間并非平行關(guān)系，可能與頭頸部血管有很強(qiáng)代償能力相關(guān)。代償啟動(dòng)后，側(cè)支循環(huán)開放，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者眼缺血表現(xiàn)可不明顯[4，20]。血管狹窄程度越重，代償能力越弱；代償不足時(shí)，眼部出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征[1]。Sayin對(duì)25例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的RNFL、GCC厚度進(jìn)行了分析[7]，發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組之間沒有顯著差異，與本研究結(jié)果不符，可能是由于Sayin的研究中病例組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度為50%～100%，而既往文獻(xiàn)報(bào)道70%以上的狹窄才對(duì)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)有影響[11]，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率＜60%時(shí)，患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流峰值較正常人沒有顯著差異[4，7]。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)臨床可見的眼部缺血表現(xiàn)之前，我們可以通過(guò)OCT對(duì)該類患者的pRNFL和GCC厚度進(jìn)行定量分析，更早發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)眼部血供的影響，并可在一定程度上對(duì)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)受累情況進(jìn)行評(píng)估。另外，OCT檢查所提供的pRNFL和GCC厚度可為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷提供線索，以便早期治療和干預(yù)。

本研究存在一些局限，包括樣本量相對(duì)較小和回顧性的研究方法。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行分層，深入研究不同程度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的pRNFL和GCC的改變。另外，可以將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的側(cè)支代償對(duì)pRNFL和GCC改變的影響進(jìn)行更詳細(xì)分析和探討。

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【點(diǎn)睛】本研究對(duì)單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者的眼底光學(xué)相干斷層掃描檢查的數(shù)據(jù)進(jìn)行了回歸性分析，并與無(wú)血管狹窄的患者檢查結(jié)果比較，結(jié)果提示頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞可導(dǎo)致視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度變薄，丟失率升高，可以作為腦動(dòng)脈狹窄的早期識(shí)別癥狀。