安立澌，邢英琦，陳培民

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）是一種無創(chuàng)性超聲檢查技術，廣泛應用于動脈疾病的血流動力學評估。由于顱內(nèi)靜脈解剖的特殊性及靜脈血流的低流速，TCD對于顱內(nèi)靜脈疾病的診斷難度較大。文獻報道當TCD檢測到雙側(cè)大腦中深靜脈、基底靜脈及直竇血流速度均增快時，可診斷為上矢狀竇血栓。但是，在其他部位靜脈竇血栓時，關于TCD的血流動力學特征尚無報道。

1 病例介紹

患者，男，55歲，因持續(xù)性頭痛數(shù)月、陣發(fā)加重30 d，于2015年2月11日來院。既往史：“腦梗死”病史6個月，表現(xiàn)為右手麻，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害征象。否認高血壓、糖尿病及其他疾病病史。吸煙史20年，20～30支/天，否認飲酒史。查體：左上肢血壓120/80 mmHg，右上肢血壓130/85 mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分，眶下、頸部、枕后血管聽診區(qū)未及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語笨拙，語速緩慢，記憶力減退，腦神經(jīng)正常，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。心肺腹查體未見異常。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)正常，凝血常規(guī)正常，肝功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12正常。心電圖未見異常；胸片未見異常。影像學檢查：頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（1.5T）（2014年6月25日）：左側(cè)尾狀核及左側(cè)后分水嶺急性梗死灶（圖1A、B）。頭部磁共振動脈成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2014年9月13日）：僅表現(xiàn)右側(cè)椎動脈先天發(fā)育纖細（圖1C、D）。頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）（2014年9月13日）：未見異常（圖1E、F）。頸部血管超聲檢查結(jié)果（2015年2月11日）：應用彩色超聲診斷儀（PHLIPS IU22），雙側(cè)頸部動脈未見異常。

TCD（2015年2月11日）:應用TCD（TC8080），2 MHz脈沖探頭，全面檢查顱內(nèi)動、靜脈，首先排除顱內(nèi)動脈病變。檢測顱內(nèi)靜脈中發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)大腦中深靜脈（deep middle cerebral vein，DMCV）血流速度不對稱，右側(cè)明顯增快（圖2A、B）；雙側(cè)基底靜脈（basal vein，BVR）血流速度不對稱，右側(cè)相對增快（圖2C、D）；直竇水平未探及明確血流信號。TCD診斷:右側(cè)大腦中深靜脈及基底靜脈血流速度明顯增快，直竇水平探查不清，考慮腦靜脈竇血栓形成，建議進一步行頭MRV。頭部MRV檢查結(jié)果（2015年2月11日）：直竇近竇匯處顯影淺淡，雙側(cè)橫竇不對稱，左側(cè)橫竇纖細（圖2E、F）。

臨床診斷為直竇血栓，給予華法林抗凝治療，依據(jù)凝血四項，將國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0之間。門診隨訪：患者頭痛癥狀逐漸減輕，治療1個月后，頭痛完全消失。TCD復查結(jié)果（2015年3月16日）：RDMCV血流速度恢復正常水平，雙側(cè)DMCV流速基本對稱（圖3A、B）；雙側(cè)BVR血流速度基本對稱（圖3C、D）；直竇水平可探及血流信號（圖3E、F），考慮直竇血栓好轉(zhuǎn)。頭部MRV復查結(jié)果（2015年3月17日）：直竇近竇匯處顯影略淡（較2015年2月11日復查充盈程度明顯好轉(zhuǎn)），雙側(cè)橫竇管徑對稱（圖3G、H）。

圖1 頭疼發(fā)作6個月前，頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、頭部磁共振動脈成像（magnetic resonance angiography，MRA）及頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）圖像

圖2 頭疼發(fā)作時，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）圖像及頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）圖像

2 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是好發(fā)于年輕人的一種特殊類型的卒中，其年發(fā)病率約為5/100萬，占卒中的0.5%～1.0%[1-2]，是靜脈源性卒中的重要因素。CVST臨床表現(xiàn)復雜且不典型，臨床上主要有抗凝、抗血小板聚集、溶栓、機械碎栓及血管成形術等方法進行治療[3-4]。及時準確的診斷對于治療方法的選擇具有重要的指導意義。TCD腦靜脈血流動力學研究提供了新的無創(chuàng)手段。近幾年來，在一個對腦自動調(diào)節(jié)功能的研究中報道了直竇的正常血流速度[5]，1994年Wardlaw等[6]報道了顯示靜脈竇血栓形成的患者腦靜脈TCD檢測情況，1999年Stolz等[7]報道了腦靜脈血流速度增加是靜脈和靜脈竇血栓形成的間接標準。國內(nèi)也有了腦靜脈血流動力學檢測方法的報道[8]。目前，認為雙側(cè)大腦中深靜脈、基底靜脈及直竇血流速度均代償增快時，是上矢狀靜脈竇血栓的特征性表現(xiàn)，但TCD診斷其他部位的靜脈竇血栓尚無報道。

圖3 治療后，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）及頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）圖像

本例TCD在一側(cè)大腦半球探及連續(xù)的高流速、低搏動異常血流信號，在診斷CVST之前，首先與腦血管畸形（包括頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、腦動靜脈畸形和硬腦膜動靜脈瘺）、腦靜脈受壓相鑒別。該病例無患側(cè)搏動性突眼、球結(jié)膜充血，視力減退、搏動性耳鳴等現(xiàn)象；也無外傷史及海綿竇感染病史；頭MRI可見左側(cè)尾狀核及后分水嶺為陳舊性腦梗死灶，腦溝、腦回正常，也未見條狀血管流空信號；頭MRA、MRV也未見異常血管團；TCD表現(xiàn)：異常的高流速、低搏動血流信號進行壓頸試驗后，血流速度下降并不明顯（圖4A）；經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color code sonography，TCCS）（圖4B、C）可觀察到高流速、低搏動異常血流信號為大腦中深靜脈。

圖4 右側(cè)大腦中深靜脈的經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）及經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color code sonography，TCCS）圖像

綜上，排除腦血管畸形和腦靜脈受壓的可能，診斷為直竇不完全血栓形成。本例患者TCD血流動力學的特殊性改變源于同時存在顱內(nèi)深靜脈的先天走行變異。正常情況下，顱內(nèi)深靜脈的解剖走行是上矢狀竇、直竇及雙側(cè)橫竇4根顱內(nèi)靜脈在竇匯處匯合一點（圖5A）。結(jié)合MRV結(jié)果，本研究可以觀察到本例患者的4根顱內(nèi)靜脈并未匯合一點（圖5B、C）。針對超聲及MRV檢查結(jié)果，臨床采用抗凝治療，約1個月后復查直竇血栓明顯好轉(zhuǎn)，患者一般臨床癥狀明顯改善。

圖5 顱內(nèi)靜脈的正常解剖圖與顱內(nèi)靜脈走行變異的頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）的對比

因此，當TCD檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)DMCV、BVR血流速度明顯增高時，也應考慮存在腦靜脈竇血栓的可能。目前，對于顱內(nèi)靜脈血栓的影像學診斷方法包括超聲、DSA和MRV。TCD安全、無創(chuàng)、可重復性強，可作為靜脈竇血栓診斷一種新的手段，同時，也可以彌補DSA、MRV不能實時提供腦血流動力學狀態(tài)的不足，對評價腦靜脈和腦靜脈竇血栓形成的治療方法和預后有重要的臨床意義。

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3 馬士程，孟然，李思頡，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診斷和治療的進展[J].中國腦血管病雜志，2012，9：656-660.

4 吉訓明.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診治需要明確的問題[J].中國腦血管病雜志，2012，9：617-619.

5 Aaslid R，Newell DW，Stooss R，et al.Assessment of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial Doppler recording in humans[J].Stroke，1991，22：1148-1154.

6 Wardlaw JM，Vaughan GT，Steers AJ，et al.Transcranial Doppler ultrasound findings in venous sinus thrombosis.Case report[J].J Neurosurg，1994，80：332-335.

7 Stolz E，Kaps M，Dorndorf W.Assessment of intracranial venous hemodynamics in normal individuals and patients with cerebral venous thrombosis[J].Stroke，1999，30：70-75.

8 馬欣，華揚，凌晨，等.腦靜脈血流動力學檢測[J].中華超聲影像學雜志，1998，7：169-171.